加拿大伦敦Schulich医学院牙周病科
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加拿大伦敦Schulich医学院牙周病科
DOI: 10.15761 / IMM.1000212。
糖尿病在北美已达到流行病的水平，而且发病率继续上升，给社会造成了重大的财政负担。2型糖尿病和牙周炎之间的密切联系为牙科专业人员筛选和帮助管理糖尿病患者提供了良好的基础。来自医学和牙科期刊的文献被纳入，以提供糖尿病和牙周炎之间双向关系的全面检查。这篇综述强调了对患有这两种疾病的患者进行多学科管理的必要性，以及其中一种疾病的治疗如何对另一种疾病产生积极影响的好处。对于高血糖对牙周病的严重程度和进展的精确影响，还需要进行进一步的分析，以进一步了解两种疾病之间的关系。口腔卫生保健提供者有责任成为管理牙周炎和2型糖尿病患者的合作伙伴。
糖尿病，血糖控制，中性粒细胞，牙周炎，病人管理
AGE:高级糖基化终产物;防喷器:探孔出血;疾控中心:疾病控制中心;DM:糖尿病;HbA1c:血红蛋白A1c;有限合伙人:脂多糖;MMP:基质金属蛋白酶;NET:中性粒细胞细胞外陷阱;PISA:牙周炎症表面积;PD:探测深度; PMN: polymorphonuclear lymphocyte; RAGE: receptor of advanced glycation end product; RANKL: receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand; ROS: reactive oxygen species; T2DM: type 2 diabetes mellitus; TNF-alpha: tumor necrosis factor-alpha
糖尿病是一种进行性慢性疾病，伴随多种病理生理异常，导致持续高血糖。它大大增加了微血管和大血管疾病的风险，如果不加以控制，它是死亡的主要原因[1]。据报道，加拿大和美国的糖尿病发病率分别为9.3%和8.9%，这还不包括大量未确诊的糖尿病前期患者[2,3]。一旦确定了II型糖尿病的明确诊断，医生就会根据一系列因素，包括影响心脏、肾脏、眼科和其他生理系统的共病，决定控制血糖水平[4]糖尿病和牙周炎之间的关系还不清楚。本文的前提是探讨糖尿病(DM)的全身控制与牙周病进展之间的关系，以及评估是否需要更严格的糖尿病控制指南以优化牙周健康。根据目前的文献，糖尿病和牙周炎是通过免疫系统联系在一起的[5,6]，更清楚地了解两者如何对另一方产生重大影响具有重要价值。
糖尿病分为胰岛素依赖型(1型)和非胰岛素依赖型(2型)。其特征是血糖水平升高[7]。长期高血糖引起的糖尿病对全身的影响包括血管损伤和免疫功能受损[6]。在诊断方面，世界卫生组织概述了糖尿病的以下标准:空腹血糖水平≥7.0 mmol/L;口服糖负荷75g后2小时血糖≥11.1 mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%[8]。牙周炎是由于过度的炎症反应导致受累牙齿附着装置的渐进性破坏[9,10]。这包括牙槽骨的丧失、交界上皮和袋上皮的根尖迁移以及牙周受损牙齿最终的病理性脱落[9,10]。这两种疾病发病机制中的共性可以作为了解它们如何相互影响的起点，以及为什么牙医与医生合作制定更严格的糖化血红蛋白目标以促进牙周健康很重要。
如上所述，糖尿病显著影响免疫系统的细胞。中性粒细胞是白细胞中数量最多的一种，在对入侵生物及其副产品的初始反应中起着不可或缺的作用[11,12]。长期的高血糖状态会对这些细胞的功能产生不利影响，因此会阻碍机体启动针对致病微生物的适当免疫反应的能力。中性粒细胞功能受损，表现为多种方式，是糖尿病患者感染易感性增加的来源。这些患者的中性粒细胞功能障碍包括杀菌活性降低、吞噬功能受损和溶菌酶释放减少[13,15]。
长期高血糖影响中性粒细胞功能的一个特殊生物学意义是晚期糖基化终产物(AGEs)的形成;AGEs是蛋白质和脂类与葡萄糖或其副产物相互作用的结果([13,14]。糖尿病患者中AGEs的增加是由于细胞无法调节葡萄糖摄取[13]而导致代谢产物的积累。AGEs的增加随后增强了中性粒细胞活性，是DM患者非典型炎症的关键因素[13,16]。中性粒细胞活性的增加是由于中性粒细胞质膜上存在AGEs受体(RAGE)[13,14]。单核细胞和巨噬细胞也被证实具有AGE受体[17]。通过AGE-RAGE复合物对中性粒细胞的钙依赖性激活导致异常的趋化性和不规则的中性粒细胞反应[14]。克里森et al。[14]揭示，尽管这些中性粒细胞反应非常灵敏，但由于活性氧(ROS)的抑制，这些细胞杀死摄入细菌的能力降低了。
持续的高血糖还会导致嗜中性粒细胞胞外陷阱(NETs)的增加，而NETs负责抑制和杀死病原体[15,16,18]。NETs由去密度染色质和细胞毒蛋白组成。NETs还能诱导组织损伤和延迟伤口愈合[15,16]。肿瘤坏死因子- α (tnf - α)释放增加、血糖升高和中性粒细胞基础钙水平升高都是DM的特征，并促进NETs[15]的产生和释放。脂多糖(LPS)也促进中性粒细胞释放NETs;这导致中性粒细胞弹性蛋白酶浓度增加，中性粒细胞弹性蛋白酶是NETs的一种成分，能够降解伤口支架并延迟愈合[16,18]。这在葡萄球菌感染的伤口中尤其重要，这在糖尿病患者中很常见，因为NETs无法有效杀死这些微生物[15]。因此，NETs无法抵御这些细菌和潜在的额外组织损伤进一步说明了DM如何影响牙周组织的局部损伤。
牙周炎被认为是一种多因素的传染性疾病。慢性牙周炎的特征是牙齿支持组织的炎症，导致进行性附着和骨丢失[19,20]。支持结构的破坏与龈上和龈下菌斑和生物膜[19]中发现的菌落积累的炎症免疫反应直接相关。细菌负荷的增加和进入这些支撑结构的微生物的入侵导致中性粒细胞向牙周组织募集[19,20]。当细菌定植连接上皮并侵入结缔组织时，宿主的免疫反应由细胞因子白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8、tnf - α和前列腺素E2 (PGE2)的释放启动，以吸引中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞[21]。当这些多形核白细胞(pmn)到达细菌聚集的地方时，健康的牙龈组织作为它们聚集的副产品被破坏;负责这一过程的主要介质是细胞因子、基质金属蛋白酶(MMPs)和前列腺素E2[21,22]。在健康的宿主体内，生理免疫反应将控制炎症过程，消灭入侵的微生物，允许组织愈合，防止疾病过程破坏牙齿支撑结构[19]。
然而，一旦细菌负荷超过宿主免疫系统，受影响的支持结构就会发生不可逆的破坏[19,23]。侵入牙龈组织的菌落增殖并改变组成，形成一种复杂的生物膜，对宿主防御机制[23]具有抗药性。引起牙周炎的主要致病细菌包括:牙龈螺旋体，密螺旋体而且Tannerella连翘．一种新的发病机制模型描述了一种更多样化的致病菌微生物组成，能够协同破坏与牙周稳态相关的保护生物膜[23]。然而，前面提到的微生物仍然是疾病发展的核心。作为对这些强毒细菌细菌负荷增加的自然反应，免疫系统继续释放MMP和PGE2，并吸收额外的pmn，传播对牙周附着器[19]的破坏。这会导致有利于胶原蛋白(如结缔组织、牙周韧带)破坏的转变，并刺激破骨细胞开始破坏牙槽骨[24,25]。如上所述，中性粒细胞功能障碍是糖尿病患者的特征，很可能影响牙周炎的严重程度。
牙周炎的严重程度受许多危险因素的影响。T2DM患者持续高血糖是牙周炎的重要危险因素。许多研究表明，牙周状况与HbA1c水平之间存在密切的双向关系。盛田昭夫et al。[26]的结论是，基线时HbA1c≥6.5%的患者，5年间隔重新评估时发生牙周袋的相对风险为1.17(经体重指数、吸烟发生率、性别和年龄调整后)。
斋藤et al。[27]进行了一项回顾性队列研究，确定糖耐量受损(T2DM的标志之一)患者牙周袋发展的可能性增加。囊袋形成的增加为细菌生物膜的增殖提供了更大的表面积，导致临床附着和骨质流失，从而延长了牙周炎的进展。它还会增加牙周炎症表面积(PISA)，进而为微生物及其产物提供全身途径[28]。
Ayilavarapuet al。[29]报道，年龄≥45岁且血糖水平控制不良(HbA1c >为9%)的患者与无T2DM的患者相比，严重慢性牙周炎的发生率更高。Limet al。[30]研究血糖控制不足对牙周病的影响，通过测量探诊出血(BOP)百分比的增加和探诊深度(PD)≥5mm部位的平均百分比，发现HbA1c≥8%与BOP和PD≥5mm升高呈正相关。本研究确定了血糖控制不良对牙周健康的重要性。在大多数研究中，与健康个体相比，患有糖尿病但得到充分控制的患者并没有表现出更大的牙周病发病率。
牙周炎的非手术治疗倾向于对细菌生态系统进行机械破坏，否则细菌生态系统会受到宿主免疫系统的良好保护。斯图尔特et al。[31]进行了一项回顾性对照试验，表明在2型糖尿病(T2DM)和慢性牙周炎患者中，与未接受治疗的对照组相比，机械清创可显著降低全身糖化血红蛋白水平。该病例的治疗组在10个月的随访中HbA1c水平下降了17.1%，而对照组[32]下降了6.7%。Teeuwet al。[33]进行的一项meta分析表明，T2DM患者的牙周治疗导致治疗后HBA1c水平下降0.4%。因此，定期机械清创对糖尿病患者来说更加重要，因为不仅要清除牙周健康的细菌来源，相关的HbA1c水平的降低也有利于全身健康。
如果患者对机械清创没有反应，可以使用抗生素治疗结合刮除和根刨。多西环素是一种常用的抗生素，用于针对有害微生物，并已被广泛研究与除垢和根刨[34]。奥康奈尔,et al。[35]比较了单纯机械清创组和联合强力霉素组HbA1c水平的降低。3个月重新评估时，机械清创组HbA1c降低0.9%，而清创加抗生素治疗组[35]降低1.5%。由于糖尿病患者对牙周炎的易感性增加，以及降低糖化血红蛋白水平和相关共病的额外激励，糖尿病患者应该遵循严格的、短间隔的恢复计划，以保持牙周健康和促进全身健康。
在过去，糖尿病主要是由患者和医生来处理的。随着我们开始了解糖尿病的口腔健康并发症，很明显，多学科的方法将是必要的，为受影响的患者提供最好的治疗。医生指导的血糖控制目标通常会减轻许多与高血糖相关的并发症，然而，牙周炎经常被忽视。因此，管理医疗保健提供者合作，根据影响共病的状况和严重程度，在患者之间制定个体化血糖指标是绝对关键的。根据美国糖尿病协会[36]，普通患者的糖化血红蛋白目标应该是7.0%。对于其他方面生理稳定的患者，可以采用更严格的接近6.5%的指标。然而，对于脆性患者，其糖尿病相关并发症的风险超过了更严格控制[36]的好处，采用了一个不那么严格的8.0%的目标。在现实中，只要HbA1c值低于8.0%，大量患者被认为血糖控制在可接受范围内[37,38]。然而，在这个水平上，免疫系统的破坏对口腔健康有重大影响。
与糖尿病患者一样，牙周炎发病率增加的另一个风险群体是糖尿病前期患者。据估计，每一名确诊的2型糖尿病患者，都有同等数量的未确诊的前驱糖尿病患者具有成为[39]型糖尿病的显著风险。约70%的北美人口每年至少看一次牙医[40,41]，这为更好地筛查和管理受影响的患者提供了极好的机会。尽管牙周炎和糖化血红蛋白水平升高之间有很强的联系，但很少有牙科诊所会评估患者的糖尿病风险或测量血糖水平。据估计，93.4%的牙科患者符合糖尿病筛查[42]的条件，美国国家糖尿病预防计划[43]和加拿大糖尿病协会[43]提供了简化的糖尿病筛查工具。加拿大和美国的药店也配备了糖尿病筛查仪器。尽管目前作出了预防努力，但糖尿病发病率和相关医疗保健费用估计在五年内将翻一番[44]。牙科专业人员义不容辞地参与到病人的整体福祉中来，现在是牙科专业人员加入到对抗这种阴险和使人衰弱的疾病的十字军的时候了。
糖尿病患者的牙齿管理是一个复杂的系统过程，需要考虑多种危险因素和生理反应。尽管DM对牙周炎的影响(反之亦然)提供了双向关系的大量证据，但为了充分了解高血糖对牙周炎严重程度和进展的确切影响，还需要进行更深入的研究，探讨糖化血红蛋白升高对牙周炎的影响。对于这两种疾病的患者来说，有效地调节他们的高血糖，减少不可逆牙周破坏的风险是绝对关键的。这一点，以及降低HbA1c水平的内在系统性好处，进一步为实施更严格的控制和更个性化的血糖指标提供了动力。总之，越来越明显的是，多学科治疗方法是成功管理全身和口腔健康的最佳途径。
作者声明他们没有竞争利益。
音)山口
埃默里大学医学院
研究文章
收稿日期:2016年3月15日
录用日期:2016年3月31日
出版日期:2016年4月05日
©2016 Sandhu HS。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Sandhu HS, Jaffer A(2016)糖尿病和牙周炎:多学科管理。整合分子医学3:DOI: 10.15761/ im .1000212。
没有数据。
