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摘要

铀症是与低认知型材有关的血浆尿素升高的状态。虽然已被证明肾移植在这些患者中提高了认知，但迄今为止血液透析在这种情况下的行为知之甚少。在这里，我们旨在开展试点研究，以便在认知中造福血液透析可能效益的存在和程度。我们的主要仪器是蒙特利尔认知评估（MOCA）测试，该工具旨在允许认知障碍的敏感分数。虽然初步，我们的数据很重要（p = 0.012），表明血液透析可能是对终期肾病患者的认知改善的重要工具，而不是充分认知恢复。

关键字

血液透析、认知功能、终末期肾病、尿毒症、MoCA试验

介绍

尿毒症或尿毒症综合征是由血浆尿素升高引起的一种状态，通常伴有其他氮化合物升高，这些分子通常通过肾脏排出。比氮质血症更有限的任期,因为尿毒症一般指高血浆的尿素造成一定程度的症状是由于肾脏功能障碍,而氮质血症是实验室的血浆尿素升高的迹象,也意味着预处理和post-renal缺陷,如肾血流量减少,尿流梗阻,[1]。虽然我们打算使用狭义的定义，但对于我们的目的来说，这两个术语都表明了相同的有机偶然性，其中，由于氮化合物的神经毒性，认知能力可能受到损害。

据估计，30 - 70%的慢性肾脏疾病患者有一定程度的认知问题[2];然而，尿毒症和认知障碍之间的确切关系尚不清楚。不对称二甲基精氨酸和胍相关化合物被认为是肾衰竭和尿毒症脑病导致认知功能恶化的神经毒素。继发性甲状旁腺功能亢进也可能在肾功能衰竭时损害中枢神经系统，影响突触小体内的胞质钙水平、脑内GABA含量以及去甲肾上腺素和乙酰胆碱代谢[3,4]。尿毒症和认知能力下降之间的关系因已描述的肾移植后透析患者认知能力的改善而加强[5,6]。比较透析患者的认知和中枢神经系统参数与健康基线参数[3]的研究文献得到了很好的服务。尽管如此，据我们所知，还没有研究评估同一组患者在血液透析开始前后的认知表现。

蒙特利尔认知评估(MoCA)测试是我们分析认知表现的工具。它由30个问题组成，必须使用绘图，仔细倾听，智力和简单的数学技能来解决;每道题占1分，因此最高为30分。MoCA是一种较新的认知障碍评估方法，因其高灵敏度、重测信度[7]和与标准神经心理测试[8]的一致性，被越来越多地用于认知障碍评估。

有15个问题的老年抑郁症量表(GDS-15)是一种是非问卷，在筛查抑郁症时，它提供了一种快速的替代精神病学访谈的方法，特别是在老年人中。一项研究将GDS-15与贝克抑郁量表(BDI)(一种已经被验证的抑郁症评估工具)进行了比较，在血液透析患者的背景下显示，GDS-15与BDI甚至是精神病学访谈([9]是黄金标准)相比具有很高的预测准确性。本研究中诊断准确率最高的临界值为5分，与本研究中使用的值相同(见方法)。

方法

病人

患者被随机选择从ClínicasdeCortoAlegre（HCPA）终级乌拉梅尼亚门诊的门诊名单中，并解释了该研究的目的。包括标准是1）具有末期慢性肾病（即，具有等于或低于15ml / min / 1.73m的肾小球过滤比（GFR）），2）计划在一年内开始透析。唯一的排除标准具有抑郁症以外的任何神经学或任何精神疾病。据赫尔辛基和河科伦理委员会宣言，所有患者在彻底解释后，所有患者都明确达成了参与研究。共有17名患者注册。

在实验的控制方面，我们将研究设计为患者是他们自己的控制，因为单独一组不可避免地会有偏见:年龄和学龄匹配的健康参与者往往得分更高，而没有透析计划的慢性肾脏疾病参与者在第二次测试中得分更低，同时由于疾病的进展，从而导致结果的偏差。此外，将患者与自己进行比较，可以更好地了解治疗的纯粹效果，而不是将患者的不同社会文化背景混合在一起进行分析。

认知测试

对于认知测试，我们使用了2007年由Bertolucci、Sarmento和Wajman[10]制作的巴西版蒙特利尔认知评估测试（MoCA测试），2013年由Memória及其同事验证[11]。MoCA BR对轻度认知损害的敏感性为81%，特异性为77%，因此比最常用的简易精神状态检查（MMSE）更适合作为筛查测试，MMSE具有相同的敏感性，但特异性要低得多（分别为81%和65%）为具有与我们相似特征的人群确定[12]。所有测试均由作者应用，所有测试均接受了神经老年病学家（最后一位作者）的相同培训。我们使用MoCA测试结果作为非参数变量，因为除一名患者外，所有患者在第一次评估时的得分均低于常用的截止值23分。

抑郁症状症状

为了控制可能的混杂因素，我们使用由15个问题组成的老年抑郁症量表(GDS-15)对抑郁症进行了快速筛查，该量表适用于巴西葡萄牙语[13]。我们选择使用GDS-15进行抑郁筛查，是因为该量表的敏感性和敏感性高(分别高达87%和82%)[10]，且应用时间短(不到5分钟)。得分在5分以上的患者为抑郁症高危患者，得分在5分以下的患者为低风险患者。

统计数据

所有患者的数据保存在Microsoft Excel数据库(Microsoft Inc, v15.0)中。使用SPSS (IBM, v18.0)进行统计分析，并由HCPA的统计人员协助。对配对非参数样本(MoCA和GDS-15评分在血液透析前和期间)进行比较，采用Wilcoxon签名秩和检验。对独立非参数样本进行比较，采用Mann-Whitney U检验。

结果

总共，17名患者中只有10人在1.5年内开始血液透析，进一步减少了样本量;在7名未接受治疗的患者中，2名在透析开始前接受了移植，另外5名决定在仍可进行临床治疗的情况下推迟移植。首次血液透析患者的中位年龄为60.5岁，年龄范围为33 - 66岁(SD=13.3)。血液透析患者的中位学龄为7.5年，范围从1年到12年(SD=4.12);所有患者在MoCA测试的最终分数中获得额外的一分，作为对低研究年限的适应，如分数所述。由于患者是与自己进行比较的，因此没有必要对年龄进行调整。

项目测试

在治疗开始和治疗期间，进入透析的10名患者的MOCA测试结果为17.5±4.2和19.5±3.5（中位±3.5（中位数±SD）（P = 0.081，WILCOXON测试）。考虑到2.0点的稳定差异，该关联的计算能力为25％，这使我们能够计算80％功率的样品大小为24名患者（48次测量）。由于大约40％的最初测试的患者在学习时间内没有进入血液透析性，我们可以得出结论，这项研究的合理初始样本量应至少为34个科目（40％超过24％）;在将从该飞行员中获得的信息进行的研究中，将考虑该计算。未进入血液透析的患者的MOCA得分导致中位数为18.0±4.3，与稍后进入透析的患者有显着不同（P = 0.601，Mann-Whitney U测试）;这种缺乏差异有助于确保未发生选择偏差。

我们还进行了一项分析，排除了唯一通过GDS进行永久性(透析前和透析后)筛查的重度抑郁症患者。该患者与其他患者的不同之处在于，他在透析期间的测试与透析前的测试之间的差异为-5，而其他患者的中位数为3.5,SD为3.3。治疗前和治疗中新中位数分别为17.0±4.1和20.0±3.5,Wilcoxon检验得出显著p值为0.012。

GDS-15结果

GDS-15值在血液透析前和期间无显著变化(p>0.05, Wilcoxon检验)，分别为4±2.7和3±2.7。3例患者透析前评分高于5分，3例透析中评分高于5分。进入血液透析的患者与未进入血液透析的患者GDS-15评分也无差异(p>0.05, Mann-Whitney test)。

由于样本量小，无法计算GDS-15值是否与MoCA检测结果有任何关联;然而，在一个散射图(数据没有显示)，一个简单的视觉分析似乎没有显示相关性。这个问题将在研究中得到更好的解决，这将从这次试点中获得的学习结果。

讨论

2021年版权燕麦。所有权利reserv

尽管这是一项初步研究，但我们的数据表明，血液透析可能是改善终末期肾病患者认知能力的重要工具。虽然这可能看起来很直观的声明中,当前数据在文献中不支持它,主要是因为可用研究配对数据模式和健康不衡量认知参数在透析开始治疗后将此信息与认知评价透析[3]。然而，他们将透析与认知联系在一起的阴性结果，如果与我们的发现结合起来，可能会有意义。如果两个数据都是正确的，我们可以得出结论，血液透析对晚期肾病患者的认知进展是一个有利的资源，但不足以完全恢复认知，因为仍然存在可测量的损害。

关于我们方法中可能存在的局限性，我们想提出四个合理的限制。首先，由于技术原因，在每次评估时，我们没有对每个患者的尿毒症状态进行精确的评估。我们的参数是他们作为透析前患者的分类，由专家在门诊门诊根据实验室和临床判断进行。其次，由于中小范围旅行的逻辑限制，我们无法在患者开始透析治疗后立即对他们进行评估，也就是说，我们没有从透析开始和第二次认知评估的固定时间跨度。然而，所有的随访都是在治疗开始后的1到6个月之间进行的，这似乎并没有影响我们的结果。第三,样本是非常小的,这限制了我们的研究结果的意义和力量:基于这些结果,我们计算的样本34个人作为一个最小值点,相信能够达到这个值在可预见的未来仍然为了呈现一个更强的结果。最后，我们没有对照组，这将给我们一个更准确的指示，我们的结果不是来自任何干扰或部分来自疾病的自然史;因为慢性肾病的主要病因，即糖尿病和高血压，都可以引起本身一些认知能力下降。我们可以推测，血液透析对认知的影响可能更大。

As for the study’s strengths, we would like to highlight the use of a sensitive clinical scale for cognitive outcomes, which possibly mimics reliably the patient’s and the patient’s family and friends experience with the cognitive decline – even though there are more sensitive methods to measure cognitive outcomes, their specificity to clinically significant findings tends to be lower, thus serving more as academic than practical means. We would observe as well the broad inclusion criteria, which suit a pilot study’s objective of determining the general profile of a condition to better investigate it later.

结论

尽管参与人数较少，但本研究初步表明，血液透析对慢性肾病尿毒症综合征引起的认知能力下降是一种有效的治疗方法，至少对非抑郁症患者是如此。目前，我们正在进行一项规模更大、更可控的研究，以测试我们的研究结果的有效性，并希望很快就能在这一课题上有更清晰的认识。

参考

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