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摘要

胃癌是全球第五大常见癌症，也是癌症导致死亡的第三大原因，占病例总数的7%，死亡人数的9%。本研究旨在提供胃癌发病率的图像，其所有流行病学和病理特征，包括其在沙特阿拉伯西部地区三级护理医院在过去十年的趋势。在获得机构审查委员会的批准后，在沙特阿拉伯西部的三级保健机构费萨尔国王专科医院进行这项回顾性研究;提取2002年1月至2013年连续76例诊断为胃癌的患者的图表。47名患者参与了这项研究。我们回顾了这些图表的人口统计学数据、临床数据、诊断工具、肿瘤的内镜位置、肿瘤的大小、所进行的成像、病理特征、所给予的治疗和最终结果。本研究共纳入47例患者，其中男性33例(70%)，平均年龄为57.55±19.24岁。其中肠型43例(91.5%)，低分化癌32例(68.1%)。47名患者中有14人接受了姑息性化疗，47名患者中有22人接受了治疗目的的手术。22例手术患者中有2例接受了新辅助化疗，只有7例接受了辅助化疗。 Fifteen out of the 22 who underwent surgery died, seven out of the 22 had a recurrence. Median overall survival for the 47 patients was 7 months, and the overall survival for the 22 patients who underwent surgery was 24 months. The median overall survival for the 25 patients, who did not undergo surgery was 2 months (Log rank, p-value=0.0005). Gastric cancer is among the deadliest forms of cancer in Saudi Arabia, with gradual increase in the incidence over the last decade, but its incidence still considered low in comparison to other countries worldwide. The outcome of our patients was poor, and we believe this is due to late presentation in the majority of our patients. Surgery is the mainstay of treatment for resectable gastric cancer, while perioperative and adjuvant chemotherapy, as well as chemoradiation, can improve outcome of resectable gastric cancer with extended lymph node dissection. Further research is required to study the epidemiology and the pathological features and the mode of presentation of gastric cancer in the Kingdom of Saudi Arabia.

关键字

胃癌，发病率手术，新辅助，辅助治疗

简介

在全球范围内，胃癌是第五大常见癌症，也是癌症死亡的第三大原因，占病例总数的7%，占死亡人数的9%。近几十年来，全球胃癌发病率迅速下降[2-6]，尽管有所下降，但每年新发病例的绝对数量仍在增加，这主要是由于世界人口的老龄化[7]。根据世界卫生组织(世卫组织)的数据，2012年全球男女胃癌发病率为95.2万例(男性63.1万例，女性32万例)。自1975年首次估计以来，这是一个实质性的变化，当时胃癌是最常见的肿瘤。70%以上的病例(67.7万例)发生在发展中国家，世界总病例的一半发生在东亚(主要在中国)[8]。

由于胃癌是全球第三大死亡原因，估计死亡率最高的是东亚(男性每10万人中有24人，女性每10万人中有9.8人)，最低的是北美(分别为2.8人和1.5人)。虽然远端胃癌的发病率有所下降，但近端胃癌贲门与胃食管交界处(GEJ)的发病率仍在增加[9]。由于发病较晚，超过三分之二的胃癌患者无法切除[10]。尽管在过去的二十年中，由于手术技术的进步和多模式治疗的改善，手术切除仍然是可切除胃癌[11]的主要治疗方法。

高死亡率反映了晚期疾病的流行和相对侵袭性的生物学。根据美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果(SEER)计划的数据，胃癌患者的五年生存率在过去50年里仅略有改善，从1950年至1954年的12%提高到1996年至2003年的22%。根据世界卫生组织的数据，2012年沙特阿拉伯男女胃癌发病率为3.14(男性为3.84，女性为2.41)，而男女死亡率为2.68(男性为3.29，女性为2.05)。根据沙特癌症登记处的数据，2010年沙特阿拉伯王国共诊断出291例胃癌，这反映了过去十年男性和女性的发病率逐渐增加。胃癌在男性和女性中都排在第11位。它占所有诊断癌症的2.9%，年龄特异性比率(ASR)最高的是Najran地区，为5.2/10万，其次是AlJouf地区，为4.7/10万，利雅得地区为4.2/10万，东部和卡西姆地区为3.2/10万。

材料与方法

病人

在获得机构审查委员会的批准后，在沙特阿拉伯西部的三级保健机构费萨尔国王专科医院进行这项回顾性研究;提取2002年1月至2013年连续76例诊断为胃癌的患者的图表。我们回顾了这些图表的人口统计学数据、临床数据、诊断工具、肿瘤的内镜位置和大小、进行的成像、病理特征、给予的治疗和结果。

根据AJCC第7版标准对患者进行分期。将收集到的数据输入病例复核表(CRF)进行分析。所有患者都被转介到多学科小组(MDT)会议讨论和决策的最佳治疗策略。MDT由医学和放射肿瘤学、放射学、病理学、上消化道外科医生和其他普通外科医生组成。在术前评估后，患者被分为两组:有可能切除的局部区域疾病(I - III期)和有局部或远处受累的全身性疾病(IV期)。晚期IV期疾病患者通常根据MDT所讨论的症状和表现状态进行姑息治疗。

统计分析

采用SPSS 20统计软件进行统计学分析。数值数据以均值+/-标准差(SD)表示(对于正态分布数据);中值和范围(对于非正态分布的数据)。名义数据以百分比表示。用Kaplan-Meier曲线描述生存率，用log-rank检验评估中位数估计值之间的比较。p值<0.05认为有统计学意义。

结果

在76例患者中，有29例被排除在外，因为患者来我院只是为了寻求第二意见，并且由于病情发展到晚期没有给予治疗。被诊断为胃癌并纳入研究的患者总数为47例。历年最高病例数为2012年8例(17%)，2003年1例(2%)，2005年1例(2%)，2006年1例(2%)，见表1。33例(70%)为男性患者。男女比例为1:3 .3，平均年龄为57.55±19.24岁。男性患者平均年龄为57.87±3.50岁，女性患者平均年龄为57.25±4.42岁(t=0.10, df=45，p值= 0.91)。大多数病例肿瘤在体内25例(53%)(表1)。肠型43例(91.5%)，弥漫性4例(8.5%)。低分化32例(68.1%)，中分化15例(31.9%)。26例(55.3%)有纹环特征。7例患者诊断时癌胚抗原(CEA)水平中位数为4.9 ug/L。而人表皮生长因子受体-2 (HER2)表达检测仅在9例患者中进行，均为阴性。47例患者中有14例进行了姑息性化疗，47例患者中有22例进行了手术治疗(图1)。

表格1．病人的特点

特征	N (%)
性别 男性 女性	33 (70) 14 (30)
历年病例发生率 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013	6 (13) 1 (2) 3 (6) 1 (2) 1 (2) 4 (9) 3 (6) 2 (4) 7 (15) 6 (13) 8 (17) 5 (11)
肿瘤部位(所有病例47) 身体 胃窦和幽门区 眼底和贲门 AJCC分期(适用于所有情况#47) 四期 第三阶段 第二阶段 阶段我 肿瘤部位(用于22号手术组) 腔 身体 眼底	25 (53) 18 (38) 4 (9) 28 (60) 10 (21) 7 (15) 2 (4) 10 (46) 8 (36) 4 (18)
AJCC分期(用于22号手术组) 四期 第三阶段 第二阶段 阶段我	3 (14) 10 (46) 7 (32) 2 (9)
TNM分期(用于22号手术组) T4 T3 T2 T1 N3 N2 N1 N0 M1 M0	11 (50) 4 (18) 6 (27) 1 (5) 7 (32) 4 (18) 6 (27) 5 (23) 3 (14) 19 (86)

数字1．研究流程图

患者接受手术治疗

22例患者中有2例接受新辅助化疗。只有7人接受了辅助化疗。22例患者中有10例肿瘤位于胃窦(表1)。远端胃切除术为8例，近端胃切除术为8例，全胃切除术为6例。13例D1淋巴结切除术，9例D2淋巴结切除术。月平均随访20.75±15.24。肠型20例，弥漫性2例。12例低分化，10例中分化。22个中有9个出现了图章环特征。淋巴血管侵犯(LVI)阳性11例，在T4患者中表现较高(n=7)，(63.6%)。阳性LN平均为6.45±6.74，总LN平均为13.72±7.87。 The mean of tumor size was 6.23 ± 4.6. Twenty one had negative surgical margins.

11例(50%)患者为T4型，7例(31.8%)患者为N3型，3例(13.6%)患者为M1型，均为术中诊断，其中2例在肝脏，1例在卵巢(表1)。窦部肿瘤患者N3数量最多(n=4, 18.2%)。另一方面，肿瘤大小为6及以上的患者N3 (n=5, 22.7%)高于肿瘤大小为6及以下的患者。有纹环特征的人N3水平较高(n=4, 18.2%)，没有纹环特征的人N1水平较高(n=4, 18.2%)。低分化肿瘤患者T4水平较高(n=8, 36.4%)。另一方面，低分化肿瘤患者N1较高(n=5, 22.7%)，中分化肿瘤患者N3较高(n=5, 22.7%)。

总生存率和无复发生存率

整体年代记录所有患者(47例)的生存期(OS)。40例患者死亡，中位估计为7个月(95%CI 3.67-10.32)(图2)。无病生存期定义为手术当日至复发登记日的时间。记录了22例接受手术的患者的无病生存(DFS)(图3)。22例接受手术的患者中有15例死亡。中位估计为24个月(95%CI 9.15-38.84)。22例中有7例复发。无病生存期未达到中位数(图3)。在接受手术的患者中，未接受辅助治疗的患者的OS较低，接受手术的患者(事件N =3)和未接受治疗的患者(事件N =12)的月中位数估计值为29vs．21 (95%ci 0-63.35vs。2.02 -39.98)(日志秩，p-value=0.88)。而辅助治疗组(事件N =1)的DFS中位数估计未达到中位数，未辅助治疗组(事件N =6)的中位数估计为24个月(95CI% 6.05-41.94) (Log rank, p-value=0.55)。

图2。Kaplan-Meier曲线为胃癌患者的OS

图3。Kaplan-Meier曲线显示可切除胃癌的DFS

阳性淋巴血管侵犯(LVI)患者(事件数=9)的OS低于阴性患者(事件数=6)。阳性和阴性患者的月总生存率为15vs。24 (95%ci 0-34.66vs。(Log rank, p-value=0.1)。LVI为正(事件N =3)和负(事件N = 4)的DFS估计值未达到中位数。(日志秩，p值=0.7)。

低分化腺癌(事件N =6)患者的月OS估计为29例，而中分化腺癌(事件N =9)患者的月OS估计为15例(95%CI 18.64-39.35)vs。(Log rank, p-value=0.1)。两组的DFS估计值均未达到中位数(中度的事件N =3，较差的事件N =4) (Log rank, p-value=0.3)。

具有印环特征(事件N =7)者的OS低于不具有印环特征(事件N =8)者的OS。在几个月内，存在和不存在图章环特征的中位数估计为15vs．29 (95%ci 0-31.43vs。0 ~ 65.96) (Log rank, p-value=0.12)。而存在印戒特征的月DFS(事件N =3)的中位数估计为24 (95%CI 0-49.87)，而不存在该特征的DFS未达到中位数。(Log rank, p-value=0.64)。

讨论

沙特阿拉伯国家癌症登记处[13]透露，根据沙特癌症登记处的数据，2010年沙特阿拉伯王国共诊断出291例胃癌。这反映了在过去十年中，男性和女性患者的发病率逐渐增加。胃癌是男性和女性人群中第11位最常见的癌症。男性发病率为3.9%。男性165例(56.7%)，女性126例(43.3%)，男女比例为131:100。
男性诊断时的中位年龄为65岁(范围4-94岁)，女性为60岁(范围23-100岁)。它占沙特阿拉伯所有确诊癌症的2.9%。整体ASR为2.7/10万。男性ASR为3.1/10万，女性为2.3/10万。ASR最高的五个地区是纳季兰地区(5.2/10万)、阿尔茹夫地区(4.7/10万)、利雅得地区(4.2/10万)、东部和卡西姆地区(3.2/10万)。

与选定国家的ASR沙特人胃癌的ASR相比，它是最低的之一。女性是2.3岁，男性是3.1岁，而在韩国，女性是26.7岁，男性是64.2岁，英国女性是5.1岁，男性是12.5岁，美国女性是4.6岁，男性是9.2岁。29.9%的患者出现远处转移，仅有16.5%的患者出现局部转移，30.6%的患者出现局部转移。自1994年以来，沙特阿拉伯每年确诊的新病例数量稳步增加。1994年为男性130例，女性67例，2010年已增加到男性165例，女性126例。

2015年，美国估计胃癌新发病例和死亡人数分别为24,590例和10,720例。2005-2011年的5年生存率仅为29.3%。而世界范围内的比例从10%到55%不等。26.0%诊断为局部阶段。局限性胃癌的5年生存率为65.4%，(35%)被诊断为远处转移[12]。

虽然胃癌不是沙特阿拉伯最常见的癌症之一，但作为三级护理医院，我们比沙特阿拉伯西部地区的其他医院有更多的胃癌病例转诊。如表1所示，近年来新病例总数逐渐增加。

我们认为，我们中心的死亡率相对较高，除了疾病的高致死率外，还可以归因于患者的发病较晚。这些因素的结果必然导致我们所有患者的总中位生存期(OS)为7个月(47例)。47例患者中有40例死亡，这种高死亡率也是由于出现较晚，因为60%(47)例患者为4期，而只有4%为1期。

我们患者的胃癌特征与世界各地报道的高危地区的患者相当。虽然我们机构所有患者的平均年龄为57.55±19.24岁，但男性(70%)比女性更常见。肠型腺癌(91.5%)比弥漫性腺癌(68.1%)多见，其中弥漫性腺癌低分化。对于低分化腺癌患者，月生存率估计为29，而中分化腺癌患者为15。在美国，诊断的中位年龄为69岁，男性比女性更常见。

Lauren[15]将胃癌分为肠型和弥漫性两种类型，这是两种不同的生物学类型，具有不同的流行病学、病因学、发病机理和行为。在过去的几十年里，肠型胃癌的发病率在全球范围内有所下降，而弥漫性胃癌的发病率下降则更为缓慢，在一些报道的系列[16]中，弥漫性胃癌约占胃癌的30%。

安达充的一项研究et al。[17]被认为是胃癌组织学类型(高分化和低分化)的独立预后因素之一，高分化胃癌患者的5年总生存率高于低分化胃癌患者(76%)vs。67%;P = 0.058)。在2010年世界卫生组织的分类中，胃癌有四种主要的组织学类型:管状、乳头状、粘液性和低粘连性(包括印戒细胞癌)，以及不常见的组织学变异[18]。印戒细胞癌和其他粘连性差的癌如果发生在幽门前区并伴有浆膜累及[19]，则易发生淋巴血管侵犯和淋巴结转移。

在我们的研究中，具有印戒特征的患者N3发病率较高(n=4, 18.2%)，而N1发病率不高的患者N3发病率较高(n=4, 18.2%)。印戒细胞腺癌的预后仍有争议，在我们的研究中，有印戒特征的患者的月生存率(15)低于没有印戒特征的患者(29)。在一些文献报道中，印戒组织学曾被认为是预后较差的独立预测因子[20,21]。但也有研究表明，印戒组织学特征与本病发病时的晚期有关，但在调整分期后，并不预示预后较差[22-24]。手术仍然是胃癌的主要治疗方法，淋巴结状态是最重要的预后因素。围手术期和辅助化疗以及放化疗可以改善可切除胃癌扩大淋巴结清扫的结局，而胃癌新辅助化疗的目的是降低疾病分期，增加切除治愈的机会。目前，大多数指南建议单独化疗而不放疗(无论是作为辅助治疗，还是像多国MAGIC试验[26]那样术前和术后联合给药)。在比较化疗或化疗放疗与单纯手术相比，单独辅助放疗无法获得生存益处[27-30]。

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目前，美国的中心已经采用了切除术后的化疗放疗，因为在美国大型组间试验(INT0116)中显示了生存益处。尽管人们担心手术分期(特别是淋巴结切除术的范围)可能导致对获益[31]的高估。

根据美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)关于IB - IIIC期胃癌[32]可切除肿瘤的治疗指南，术前化疗或放化疗后手术是合适的，而行D2淋巴结切除术的患者术后接受放化疗或化疗，不能切除肿瘤的患者可接受以氟嘧啶或紫杉烷为基础的放化疗或化疗。

另一方面，欧洲内科肿瘤学会/欧洲外科肿瘤学会/欧洲放射治疗和肿瘤学会(ESMO-ESSO-ESTRO)对胃癌[33]的治疗建议:一般来说，对于T1N0期以上的可手术胃癌，首选的治疗方法是手术加术前和术后化疗，对于IB期或以上未接受术前化疗的患者，NCCN指南类似。对于身体健康的患者，治疗方案包括放化疗或辅助化疗，D2淋巴结清扫应是标准方法。而对于不能手术或转移的胃癌，治疗是姑息性化疗，或最好的支持护理，如果病人不适合治疗。

HER2基因及单克隆抗体在胃癌治疗中的作用仍是一个有待进一步研究和评估的领域。在日本的一篇报道中，HER2在胃癌中的过表达为12%[34]，而在近期的其他研究中为22.1%[35-37]。人上皮生长因子受体2 (HER2)，是人表皮生长因子受体(EGFR)家族免疫组化染色的一员。一项名为ToGA的III期国际临床试验显示，联合化疗(卡培他滨或5-氟尿嘧啶和顺铂)与人源化抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗(赫赛汀)可有效延长总生存期和无进展生存期，在HER2阳性晚期胃癌[36]和欧洲内科肿瘤学会/欧洲外科肿瘤学会/欧洲放射治疗和肿瘤学会(ESMO-ESSO-ESTRO)[33]中也推荐了该治疗方案用于HER2阳性患者。

我们的结果显示，22例接受手术的患者中有15例死亡。生存中位估计为24个月(95%CI 9.15-38.84)。22例患者中有7例复发。接受手术的患者的OS，在没有接受辅助治疗的患者中较低接受治疗的患者和没有接受辅助治疗的患者的生存中位数估计为29vs。21.与西方国家相比，超过一半的根治性胃癌患者复发，或局部或远处转移[38]。

在胃癌的治疗中，淋巴结切除术的程度仍存在广泛争议，但普遍认为至少要进行D1淋巴结切除术(即淋巴结站从1到7按日本胃癌协会(JGCA)分类应执行[39]。而在20世纪90年代进行的两项欧洲随机试验结果显示，D2与D1淋巴结切除术相比没有生存优势[40,41]，最近的一项荟萃分析再次证实了这一点，该分析显示D1与D2之间的总生存无显著差异，除了在D2淋巴结切除术合并脾切除术和/或胰腺切除术的患者组中，总生存时间更长，无病生存率明显更好[42]。其他东部中心推荐D2淋巴结切除术作为治疗性手术的一部分，因为它可以显著提高长期疗效和总生存率[43]。在我们的研究中，13例患者行D1淋巴结切除术，9例患者行D2淋巴结切除术。阳性LN平均为6.45±6.74，总LN平均为13.72±7.87,N3分期占31.8%。

结论

胃癌是沙特阿拉伯最致命的癌症之一，手术是可切除胃癌的主要治疗方法。沙特阿拉伯胃癌的流行病学和病理学还需要更多的研究。尽管取得了所有的进展，但这种疾病的预后仍然很差，即使在那些出于治疗目的而进行了切除术的患者中，这可能是由于复发率高，淋巴结受累和全身受累。这些共同揭示了更好和更有效的辅助或新辅助治疗的必要性。因此，鉴于这些事实，新的围手术期、新辅助、辅助和姑息性化疗策略将是治疗这些患者的首要策略。我们的研究描述了沙特阿拉伯西部地区一家三级护理医院胃癌的一般模式，其中一些特征与世界各地高风险人群中所见的特征相当。但考虑到沙特阿拉伯王国不同省份的不同地理和人口特征，仍有一些差异需要进一步研究。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

参考文献

1. “1.1”章。2014年世界癌症报告。世界卫生组织，2014。ISBN 9283204298。
2. Haenszel W(1958)胃癌发病率和死亡率的变化，特别是在美国。中华泌尿外科肿瘤研究所21日:213 - 262。［Crossref］
3. Muñoz N, Asvall, J.挪威肠型和弥漫性胃癌的时间趋势。国际癌症杂志1971;8:144。
4. Hirayama T(1975)胃癌的流行病学，特别提到最近在日本胃癌的减少。癌症Res35(11 Pt. [Crossref］
5. 五大洲的癌症发病率。Waterhouse J, Muir C, Correa P，等(编)，卷三，IARC科学出版物no. 3。15，国际癌症研究机构，里昂，1976年。
6. 朱艾尔，Sonnenberg A(2012)胃癌再次上升?J临床胃肠醇46: 804 - 806。［Crossref］
7. Correa P(2011)胃癌:两种流行?挖掘科学56: 1585 - 1586。［Crossref］
8. 全球癌症发病率、死亡率和患病率，国际癌症研究机构，里昂:国际癌症研究机构[互联网]。2012[2015年8月22日访问]。
9. 国家癌症研究所(2015)胃癌治疗-卫生专业人员(PDQ®)。
10. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA(2000)癌症统计，2000。CA癌症J临床50: 7-33。［Crossref］
11. 田村，武野一，三木等(2011)晚期胃癌根治性切除术的淋巴结清扫。外科手术2011: 748745。［Crossref］
12. 监测、流行病学和最终结果计划。SEER统计事实报告:胃癌。国家癌症研究所。
13. 沙特癌症登记处(2014)2010年沙特阿拉伯癌症发病率报告。利雅得:沙特癌症登记处。
14. 孙晓明，陈晓明，陈晓明，等。(2010)全球癌症负担的预测:全球癌症研究，2008。肿瘤127: 2893 - 2917。［Crossref］
15. 两种组织学上主要的胃癌类型:弥漫性和所谓的肠型胃癌。组织学-临床分类的尝试。病原微生物学报64:31-49。［Crossref］
16. Ikeda Y, Mori M, Kamakura T, Haraguchi Y, Saku M，等(1995)晚期胃癌诊断的改进改变了组织学类型的发生率。Br J癌72: 424 - 426。［Crossref］
17. 田田平，田田平，田田平，白石等(2000)胃癌病理与预后的比较。癌症89: 1418 - 1424。［Crossref］
18. 刘志刚，张志刚(2010)胃癌。见:鲍曼FT，卡内罗F，赫鲁班RH，编辑。消化系统肿瘤的分类。里昂:研究。
19. 胡兵，Nassim El Hajj, Scott Sittler等(2012)胃癌的分类、组织学及分子病理学应用。胃肠科3: 251 - 261。［Crossref］
20. Piessen G, Messager M, Leteurtre E, Jean-Pierre T, Mariette C(2009)印戒细胞组织学是胃癌不良预后的独立预测因子，与肿瘤临床表现无关。安杂志250: 878 - 887。［Crossref］
21. Ribeiro MM, Sarmento JA, Sobrinho Simões MA, Bastos J(1981)胃癌Lauren和Ming分型及其他病理参数的预后意义。癌症47: 780。［Crossref］
22. 金东元，朴玉凯，朱金克，柳世永，金玉杰等(2004)胃印戒细胞癌的临床病理特征。ANZ J外科74: 1060 - 1064。［Crossref］
23. 李志强，李志强，李志强(2012)印戒型胃癌的临床意义。J clinin Oncol30: 3493 - 3498。［Crossref］
24. Bamboat ZM, Tang LH, Vinuela E, Kuk D, Gonen M，等。(2014)胃腺癌根治性切除术患者印戒细胞组织学分期预后分析。安外科医生21日:1678 - 1685。［Crossref］
25. Edge SB, Compton CC(2010)美国癌症联合委员会:AJCC癌症分期手册的第7版和TNM的未来。安外科医生17: 1471 - 1474。［Crossref］
26. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ，等(2006)可切除胃食管癌的围手术期化疗与单纯手术。N英语J地中海355: 11日至20日。［Crossref］
27. 高建军，沈建辉，刘慧敏，欧思，全敏等。(2012)胃癌非治愈性切除术后化疗的临床价值。世界外科杂志36: 1800 - 1805。［Crossref］
28. Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH(1994)英国胃癌组对可切除胃癌的辅助放疗或化疗的第二次试验:5年随访。《柳叶刀》343: 1309 - 1312。［Crossref］
29. [没有作者列出](1982)局部进展期胃癌联合化疗和联合治疗的比较。胃肠道肿瘤研究小组。癌症49: 1771 - 1777。［Crossref］
30. Schwarz RE, zagara - nevarez K(2002)胃癌根治术后复发模式:预后因素和术后辅助治疗的意义。安外科医生9: 394 - 400。［Crossref］
31. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J，等(2001)胃或胃食管交界处腺癌术后放化疗与单纯手术的比较。N英语J医学345:725。［Crossref］
32. 国家综合癌症网络。胃癌:2015年3版。会发现。
33. Waddell T, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A，等(2013)胃癌:ESMO-ESSO-ESTRO临床实践指南的诊断、治疗和随访。安杂志24补充6:vi57-63。［Crossref］
34. Yonemura Y, Ninomiya I, Yamaguchi A, Fushida S, Kimura H，等(1991)erbB-2蛋白作为胃癌近期预后不良标志物的免疫反应性评价。癌症Res51: 1034 - 1038。［Crossref］
35. 杨丽娟，杨志强，杨志强，等。c-erbB-2基因在人腺癌组织中的表达。《柳叶刀》1: 765 - 767。［Crossref］
36. Van Cutsem E, Kang Y, Chung H (2009) ToGA试验的疗效结果:在一线人表皮生长因子受体2 (HER2)阳性晚期胃癌(GC)中，曲妥珠单抗加入标准化疗(CT)的III期研究。J clinin Oncol27: lba 4509。
37. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L等。(2010)曲妥珠单抗联合化疗与单独化疗治疗her2阳性晚期胃或胃食管癌(ToGA):一项3期开放标签随机对照试验。《柳叶刀》376: 687 - 697。［Crossref］
38. Orditura M, Galizia G, Sforza V, Gambardella V, Fabozzi A，等(2014)胃癌的治疗。世界肠胃醇20: 1635 - 1649。［Crossref］
39. 日本胃癌协会(2011)日本胃癌分类:英文第3版。胃癌14: 101 - 112。［Crossref］
40. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, Sasako M, Welvaart K，等(1995)荷兰996例胃癌D1和D2清扫术后发病率的随机比较。《柳叶刀》345: 745 - 748。［Crossref］
41. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, Craven J, Bancewicz J, Joypaul V, Cook P(1996)胃癌D1和D2切除术术后发病率和死亡率:MRC随机对照手术试验的初步结果。外科合作小组。《柳叶刀》347: 995 - 999。［Crossref］
42. 蒋玲，杨克辉，管清良，赵萍，陈勇，等。(2013)可切除胃癌不同淋巴结切除术的生存和无复发收益:一项meta分析。外科医生107: 807 - 814。［Crossref］
43. 蒋玲，杨克辉，管清良，赵萍，陈勇，等。(2013)可切除胃癌不同淋巴结切除术的生存和无复发收益:一项meta分析。外科医生107: 807 - 814。［Crossref］
44. 日本胃癌协会(2011年)日本胃癌治疗指南2010年(第2期)。3)。胃癌14: 113 - 123。［Crossref］