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摘要

比较最大阴道分娩的出生体重(BW)与肩难产的指数妊娠(SD)。从三个中心，确定了患有SD的新生儿，并将其与足月前分娩的最大出生体重进行了比较。304例患者中，SD患者在指数妊娠和最大阴道分娩时的平均体重差为394±510g (p< 0.0001)。难产后臂丛神经损伤(BPI;(614±569g)与无BPI组(384.1±508.3g)也有显著差异(p=0.016)。当前出生体重和先前出生体重之间存在显著差异，可作为伴有/不伴有BPI的肩难产的预测因素。不幸的是，由于估计出生体重的不准确性，这些发现不能用于临床。

介绍

肩难产(SD)被定义为分娩困难，表现为肩-头间隔>1分钟或需要辅助动作来解放肩部，发生在阴道分娩的0.2% - 3%[1]。由于它可能与臂神经丛(BPI)的暂时性或永久性损伤有关，以及医疗责任与误诊的指控，因此可以理解为什么需要区分哪种妊娠有影响肩部的风险[2-4]。过去，人们错误地认为，肩部难产和随后的BPI的原因仅发生在助产士对婴儿头部进行过度的外侧牵引之后[4]。然而，现在公认的是，不论有无肩部难产，BPI都与子宫内的原因有关，例如，随着时间的推移，前/后肩部受到过度的压力和/或胎儿在沉淀分娩过程中通过骨盆时过度扭曲[5]。其他更罕见的宫内原因包括;先天性畸形、胎儿药物暴露、病毒感染和子宫畸形[6]。

回顾性研究已经确定了肩难产的危险因素，但这些危险因素的阳性预测值很低(<18%)，因此在临床上对指数妊娠没有用处^．[7]。由于巨大儿更常与肩难产相关，因此了解以前分娩的新生儿出生体重可能预测复发。当然，作为一个负面预测因素，出生体重被证明是有帮助的，比如当骨盆被证明是特定体重时，通常会注意到下一次怀孕的出生体重相似或更低是没有问题的[4]。同样地，如果一个病人顺利分娩了一个宏观新生儿，通常会发现随后的相似体重的胎儿也会顺利分娩。然而，以前没有关于分娩患者的报道，当后者并发肩难产时，以前的新生儿和现在的新生儿之间的出生体重差异。

这项回顾性、多中心研究的目的是描述一组有肩难产的产妇，这是指妊娠与之前出生体重最重的无难产或BPI的新生儿，并比较当前妊娠中有肩难产的产妇分娩的胎儿≥4,000 g与没有分娩的产妇。

材料与方法

在三个三级中心，ICD-9代码用于记录所有伴有或不伴有BPI的肩关节难产的产妇。此外，我们还查阅了分娩和手术室的时间表，以确保没有患者被遗漏。最后，对同一时期的新生儿记录进行扫描，以确保诊断的准确性，以检测肩难产后的BPI。从每个中心的记录中，我们调查了出生体重和先前阴道分娩的产科史，以及合并肩难产的指数新生儿体重。此外，我们还获得了指数妊娠的产前和产时特征，用于解决肩难产的手法以及指数新生儿是否有任何损伤。

本研究使用我们的数据库纳入标准为足月阴道分娩的女性，既往兄弟姐妹的出生体重已知，当前妊娠伴有肩难产。双胎妊娠和剖宫产没有至少一个阴道足月分娩被排除，异常胎儿被排除。这项研究得到了两个中心的机构审查委员会的批准，另一个中心的豁免。

与比值比(OR)和95%置信区间(CI)一起，在适当的地方使用了Mann-Whitney或unpaired t检验。P<0.05, CI不超过整数1，认为差异有统计学意义。

结果

在5年的时间里，数据库中有624个SD，其中304个(49%)符合纳入标准，是研究的重点。只有3%(10/304)的队列患者既往有SD，且没有新生儿发生臂丛神经损伤(BPI)。SD前最大体重与当前体重的平均差为394±510 g。在指数妊娠中，10%采用器械辅助阴道分娩，7% (20/304)BPI, 3%(10/304)锁骨或肱骨骨折(表1)。

表1。肩难产的产妇

	组我 最大重量 指数怀孕 (N = 241)	第二组 之前交货 最大排水量 (N = 63)	P / 优势比 (95%置信区间)
年龄	27.3±5.3	29.5±1.2	0.011 ^
胎龄(周)	39.4±1.1	39.1±1.2	0.166 ^
先验最大(BW克●)	3428±448	3945±381	< 0.0001 *
既往肩难产	2% (4)	10% (6)	0.16 (0.04, 0.59)
妊娠期或妊娠期糖尿病	7% (17)	8% (5)	0.88 (0.31, 2.49)
诱导或增强	68% (163)	93% (42)	1.04 (0.58, 188)
硬膜外	62% (149)	63% (40)	0.93 (0.36, 2.32)
自然阴道分娩	90% (216)	90% (57)	< 0.0001 *
出生体重(g)	4013±428	3635±395	< 0.0001 ^
史上最大BW - 当前体重(g)	333±617	-273±310	< 0.0001 ^
演习 mc - rorberts 耻骨弓上的 森林 臂的提取	1.7±0.8 88% (213) 61% (148) 16% (38) 5% (13)	1.5±0.7 94% (59) 52% (33) 8% (5) 3% (2)	0.215 0.51 (0.17, 1.53) 1.44 (0.82, 2.53) 2.17 (0.82, 5.77) 1.74 (0.38, 7.92)
三次以上机动	13% (32)	8% (5)	1.78 (0.66, 4.76)
骨折-锁骨或肱骨	4% (9)	2% (1)	2.40 (0.29, 19.36)
臂丛损伤	7% (18)	3% (2)	2.46 (0.56, 19.91)

数据以平均值±标准差或% (n)表示

^采用Mann-Whitney检验(未通过正态性检验)*Unpaired t检验

如表1所示，79%(241/304)的队列中，SD妊娠指数是新生儿中最重的(I组)，21%(63/304)的队列中，阴道分娩的新生儿比当前分娩的新生儿重(II组)。这两组在糖尿病、硬膜外麻醉的使用、是否诱导/增强以及自然分娩率与真空/产钳分娩率方面相似(表1)。I组复发性肩难产率明显低于II组(2% vs 10%;或0.16,95% ci 0.04, 0.59)。两组在平均动作次数、是否≥3次用于缓解SD、BPI发生率或锁骨/肱骨骨折方面无显著差异。

在此之前，17%(54/301)的队列患者顺产过大胎儿，而30%(16/54)的胎儿在指标病例中体重<4,000 g时出现SD(表2)。先前有过大婴儿的产妇年龄较大，她们有较高的肩难产率(7比3,OR 12.58, CI 3.14, 50.45)。两组之间的糖尿病、诱导/增强妊娠、硬膜外麻醉、辅助分娩、手术次数和是否存在BPI的发生率没有差异。正如人们所预料的那样，之前最大出生体重的比较以及两者之间的差异具有统计学意义(表2)。

表2。肩难产的产妇和先前阴道分娩的巨大胎儿

	体重≥4000g (n = 53)	初始体重≤3999克 (n = 251)	P / OR (95% CI)x
年龄	30.1±6.2	27.2±5.3	0.002 ^
胎龄(周)	39.4±1.1	39.3±1.1	0.880 ^
先验最大(BW克●)	4222±206	3390±388	< 0.0001 ^
既往肩难产	13% (7)	1% (3)	12.58 (3.14, 50.45)
妊娠期或妊娠期糖尿病	6% (3)	8% (19)	0.88 (0.31, 2.49)
诱导或增强	66% (35)	68% (170)	0.93 (0.49, 1.73)
硬膜外	68% (36)	61% (153)	1.36 (0.72, 2.54)
自然阴道分娩	94% (50)	89% (223)	2.09 (0.61, 7.15)
出生体重(g) ≥4000g	4179±511 70% (37)	3883±417 38% (95)	< 0.0001 * 3.73 (2.00, 7.19)
史上最大BW - 当前体重(g)	-66±493	264±627	< 0.004 *
%的差异	-2.4±12.6%	12.0±11.7%	< 0.0001 *
演习	1.7±0.9	1.6±0.8	0.824 *
三次以上机动	17% (9)	11% (28)	1.63 (0.72, 3.69)
骨折-锁骨或肱骨	6% (3)	3% (7)	2.09 (0.52, 8.37)
臂丛损伤	6% (3)	7% (17)	0.82 (0.23, 2.93)

数据为平均值±标准差或% (n)●体重=出生体重或=优势比;置信区间

^采用Mann-Whitney检验(未通过正态性检验)*Unpaired t检验

表3。肩难产合并臂丛损伤(BPI)的产妇

	肩难产 & BPI (n = 20)	肩难产 没有BPI (n = 284)	P / OR (95% CI)x
年龄	28.0±4.7	27.7±5.6	0.685 ^
胎龄(周)	39.1±1.2	39.6±1.1	0.460 ^
先验最大(BW克●)	3496±486	3538±483	0.704 *
既往肩难产	0	4% (10)	0.64 (0.03, 11.28)
妊娠期或妊娠期糖尿病	25% (5)	6% (17)	5.23 (1.70, 16.12)
诱导或增强	85% (17)	66% (188)	2.89 (0.82, 10.12)
硬膜外	85% (17)	61% (172)	3.69 (1.06, 12.89)
自然阴道分娩	70% (14)	91% (259)	0.22 (0.08, 0.64)
出生体重(g) ≥4000g	4110±514 60% (12)	3922±441 42% (120)	0.113 ^ 2.05 (0.81, 5.17)
当前BW 先前最大体重(g) ≥400g	614.5±569.7 80% (16)	384.1±508.3 49% (139)	0.016 ^ 4.17 (1.36, 12.79)
%的差异 ≥10%	14.1±14.9% 75% (15)	9.2±12.9% 52% (146)	0.024 ^ 2.84 (1.00, 8.01)
演习 mc - rorberts 耻骨弓上的 伍兹螺丝 臂的提取	2.5±0.9 100% (20) 90% (18) 30% (6) 25% (5)	1.6±0.8 89% (252) 57% (163) 13% (37) 4% (10)	0.004 ^ 5.28 (0.31, 89.41) 6.68 (1.52, 29.35) 2.86 (1.03, 7.91) 9.13 (2.77, 30.11)
三次以上机动	40% (8)	10% (29)	5.86 (2.21, 15.52)
骨折-锁骨或肱骨	35% (7)	1% (3)	50.44 (11.68, 217.76)

数据为平均值±标准差或% (n)●体重=出生体重或=优势比;置信区间

^采用Mann-Whitney检验(未通过正态性检验)*Unpaired t检验

后向逐步logistic回归分析发现，新生儿BPI的5个显著危险因素为:1)非裔美国人(与高加索人相比)(OR 4.69;95% ci 1.25 - 17.56);2)硬膜外麻醉(OR 6.95;95% ci 1.66 - 29.07);3)使用耻骨上压，(OR 6.42;95% ci 1.33 - 31.0);4)后臂拔除术(OR 9.30;(95% CI 2.07 - 41.82)和(5)先前最大新生儿与指数妊娠725 g或以上的出生体重差异(or 4.10, 95% CI 1.41 - 11-91)。

讨论

我们的研究有三个主要发现。首先，304名产妇中只有3%(10名)在分娩后并发肩难产。先前有肩关节难产的婴儿均未发生臂丛神经损伤，而7%(20/304)发生BPI, 3%(10/304)发生锁骨或肱骨骨折。令人惊讶的是，肩关节难产加BPI患者的最大出生体重没有差异(3496±483,p=.704)。同样，与无BPI的肩难产患者相比，有BPI组的出生体重>4000 gm也没有显著差异(p=.113)。在两组之间，当最重的婴儿是前一次分娩时，出生体重差异>10%的百分比更高(p=。024, Table 1). Accordingly, having had a prior shoulder dystocia and/or maccrosomia does not predict a recurrence of SD the occurrence of BPI.

其次，当比较指数妊娠合并肩难产最重的新生儿(组I)和既往最重的新生儿(组II)时，复发肩难产的比率在组I和组II中明显更高(2% vs 10%， of 0.16, 95 CI 0.04, 0.59)。这两项研究结果综合起来表明，无论是否存在肩难产，以前的出生体重都不能成功地用于预测当前或第一次妊娠的肩难产和/或BPI损伤。这并不奇怪，因为即使大多数巨大儿婴儿也不会出现肩难产或BPI[8]。因此，在发生肩难产和/或BPI时，宫内因素，如胎儿在骨盆中的姿势以及分娩方式可能比实际出生体重更重要[2,5,9,10]。此外，文献中大量数据表明产前超声预测出生体重与实际出生体重缺乏相关性[11-13]。因此，肩难产和BPI的出生体重(614 g)与肩难产且无损伤的出生体重(384 g)之间的显著差异，虽然在统计学上有显著差异(p= 0.016)，但在临床上对检测230gm的差异没有帮助，因为使用现有的超声技术无法进行这种区分，并且可能会增加不必要的剖宫产对婴儿有害[14]。

最后，采用逐步逻辑回归分析，发现5个因素对产妇的BPI有显著影响。首先，肩难产而非BPI在非裔美国患者中更为常见[15]。程et al。[15]也发现枕后位(OP)与OA位相比，对肩部难产有保护作用。然而，如果分娩发生在OP位，无论是否存在肩部难产，都更有可能与BPI相关。无论如何，这些因素的阳性预测值都很低，因此不能在临床上用于指数妊娠[7]。同样，在其他研究中，硬膜外麻醉的使用也被认为是肩部难产的一个危险因素[10]，我们添加了这些发现的验证性数据。令人惊讶的是，在分娩患者中使用耻骨上压是BPI的一个危险因素，因为每一篇关于该主题的论文、书籍章节和文章都建议在诊断为SD时使用这种手法。这是否仅仅是一种统计关联，还是与我国人群中BPI病例数量少有关，目前尚不清楚。因此，我们认为目前的研究没有提供足够的证据来从我们的词典中删除耻骨上压力，因为它是治疗女性肩难产的一种有价值的技术。

在肩部难产期间取出后臂是BPI的已知危险因素[16]。尚未证实的是后臂分娩后是否会发生前肩的BPI(这是不太可能的)，或者BPI是否会发生在后臂，因为取出的风险。这似乎不太可能，因为MFM网络的一项大型研究表明，在一系列动作的早期(为了遵循McRoberts/耻骨上压力)，更多的是后臂交付，而不是采用其他动作[17]。在任何情况下，这都是一种可接受的手法，应该继续使用，就像我们认为耻骨上压在治疗肩关节难产的方法中一样。

同样，先前最大新生儿与指数妊娠之间的出生体重差也不能用于预测BPI或肩难产。显然，指数妊娠的出生体重直到分娩后才知道，因此不能作为可靠的危险因素，因为前一次妊娠没有肩难产。可能在那些先前存在肩难产的女性中，并且在糖尿病妊娠的妊娠指数大于4500克(正常妊娠的妊娠指数大于5000克)的妊娠中，该因素可能在临床上有应用的余地[4]。然而，如前所述[11-13]，产前对胎儿体重的预测存在较大误差，无法准确预测临床上是否会出现伴或不伴巨大儿的肩难产。

总之，有肩难产的产妇以前的出生体重与未来妊娠发生SD的几个危险因素有关。然而，我们还不能证明这些因素中的任何一个在未来怀孕的前瞻性基础上是临床有用的。

参考文献

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