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与细胞毒性化疗相比，使用酪氨酸激酶抑制剂治疗含有表皮生长因子受体(EGFR)激活突变的晚期非小细胞肺癌肿瘤可以提高应答率和无进展生存率。然而，大多数患者会在8到12个月内出现癌症进展。酪氨酸激酶抑制剂治疗后，不能手术的疾病分期降低，可以尝试切除原发肿瘤。然而，即使辅助使用酪氨酸激酶治疗，大多数患者的病情在手术后仍会进展。我们报告了一例cT1N3M0非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体激活突变。吉非替尼的放射学降分期为N0疾病，允许TKI治疗4年后手术切除原发性肺肿瘤。患者术后接受吉非替尼辅助治疗8个月，但随后停药。手术22个月和停用吉非替尼11个月后，没有癌症复发的证据。肺癌患者在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的同时，转移性疾病的长期根除可能受益于原发肿瘤的手术切除。

NSCLC:非小细胞肺癌;表皮生长因子受体;TKI:酪氨酸激酶抑制剂;SABR:立体定向消融放疗;CT:计算机断层扫描;FDG-PET:氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描;DFS:无病生存

肺癌仍然是癌症相关死亡的主要原因。不幸的是，大多数患者将表现为晚期疾病[1]。在非小细胞肺癌(NSCLC)的病例中，有证据支持在IIIA期[2]疾病中使用新辅助放疗和化疗联合方式。虽然对选定的cT4N2期IIIB疾病患者进行手术后的新辅助治疗可能有好处，但cTxN3患者被排除在该方法之外，并与IV期疾病患者一样进行姑息性化疗和[2]放疗。

与细胞毒性化疗相比，使用表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗EGFR激活突变阳性的晚期NSCLC具有更高的应答率和无进展生存率，但大多数患者将在一年内取得治疗进展[3,4].在继续使用酪氨酸激酶抑制剂的同时，采用局部疗法（如立体定向消融放射治疗（SABR））积极治疗进展缓慢的患者，可延长生存期，但很少有患者能治愈其疾病[5]在此，我们报告一例经活检证实cT1N3M0 EGFR突变阳性的NSCLC患者，经EGFR抑制剂治疗后，其影像学分期降低。原发肿瘤进展缓慢，通过手术切除治疗，随后停止使用EGFR抑制剂，术后两年无复发迹象。

一位78岁白人女性，从不吸烟，无癌症病史，2009年出现无生产性咳嗽。患者有高血压和室上性心律失常病史，均接受过药物治疗。计算机断层扫描(CT)显示在右肺下叶后内侧段有一个1.5厘米的针状结节。经支气管镜活检证实疑似非小细胞肺癌、腺癌。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)显示右侧下叶一个2cm结节和隆突下淋巴结fdg活跃(图1,A和B)。纵隔镜检查显示胸骨切迹淋巴结转移。脑部CT扫描显示没有转移性疾病。最后分期为cT1aN3M0 (IIIB)。病人接受化疗，但拒绝接受密切观察。4个月后进行EGFR突变分析，发现一个外显子19缺失。患者开始每日服用250 mg吉非替尼，治疗6周后，原发病灶大小从3.5厘米显著减少到2.1厘米，反应良好。 The 1.6 cm subcarinal node noted at the start of gefitinib was no longer enlarged. The dose of the gefitinib was later changed to 250 mg every day except Sunday due to diarrhea. The patient continued on close surveillance and had no radiological evidence of disease progression until 3.5 years from the start of gefitinib when a slight increase in the size of the lung lesion was noted. The patient continued to take gefitinib with further slow progression even on full doses. A FDG-PET scan 5 months later confirmed the progression of the disease in the right lower lobe but no evidence of disease in the mediastinum or outside the chest (Figure 1, C and D). The patient was offered a choice of radiation to the RLL mass or surgical resection, and the latter was selected. A right lower lobectomy was performed and tolerated well by the patient. The pathology showed a 3 cm focally necrotic mass with visceral pleural involvement, but negative resection margins. The tumor was a poorly differentiated adenocarcinoma. One of nine lymph nodes was involved. The final pathologic staging was ypT2aN1M0. Six weeks after the surgery, the patient restarted gefitinib but at a reduced dose of 250 mg every other day, due to concerns over side effects. Four months after surgery a FDG-PET scan showed no active disease (Figure 1, E and F). She subsequently decided to discontinue using the gefitinib, after 8 months of adjuvant use, because of concerns regarding side effects including diarrhea and fatigue. A CT scan performed 22 months after surgery and 11 months after discontinuing gefitinib shows no evidence of disease (Figure 2).

图1。吉非替尼治疗前、手术前后诊断时的典型胸部FDG-PET图像。A和B；原发性肿瘤位于右下叶和鞍下淋巴结。C和D；原发性肿瘤中持续的FDG亲和力，在腮腺下淋巴结中有完全反应。E和F；术后四个月FDG-PET未显示FDG-avid疾病的证据。

图2。术后22个月和停用吉非替尼后11个月的胸部ct扫描图像显示右肺(A)或纵隔(B)无复发性疾病的证据。

尽管有令人信服的数据支持在EGFR激活突变的晚期非小细胞肺癌中使用酪氨酸激酶抑制剂，但迄今为止支持在早期疾病的新辅助治疗中使用这些药物的证据有限。证据主要来自病例报告和少量的II期试验，这些试验主要关注应答率而非存活率[6,7]。

早期NSCLC放化疗或手术后辅助EGFR TKI治疗的研究结果也不确定。对于I期至IIIA期手术切除后辅助TKIs的回顾性和前瞻性研究产生了相互矛盾的结果。加拿大NCIC CTG BR19研究的阴性结果很难解释，因为患者不是根据EGFR突变状态[8]选择的。在最近的一项随机的II期试验中，吉非替尼在切除的IIIA期NSCLC[9]的辅助化疗后，无病生存(DFS)得到了改善。一项II期研究使用厄洛替尼治疗已切除的、EGFR突变激活的早期NSCLC，显示DFS改善，但作者使用历史对照组[10]进行比较。在一项III期研究中，在手术切除加或减辅助化疗后，iiia - iiia期NSCLC患者随机接受厄洛替尼与安慰剂，在EGFR突变阳性[11]患者亚群中，两组患者之间无统计学差异。

对于EGFR TKIs治疗后的晚期不可手术NSCLC，支持手术切除原发和少转移病灶的证据有限[12-19]。在新辅助使用EGFR TKIs和挽救性手术后，完全的病理反应已被报道，但这些并不常见。在9例IIIA-IV期疾病患者的报告中，只有1例诊断时为cT2N2M0的患者和3年的新辅助吉非替尼在挽救性手术[12]后有完全的病理反应。患者未接受辅助吉非替尼治疗，术后28个月发生脑转移。余下的一组患者在诊断时为IIIB期和IV期，所有患者在手术时均有残留疾病，且仅有6个月的短期无进展生存期。在本系列研究中，佐剂吉非替尼没有生存优势，但报道的患者数量很少。Weber等(2013)报道了两例EGFR(缺失外显子19)激活突变的晚期肺癌患者，他们在厄洛替尼治疗后接受了肺原发病灶的手术切除。两例患者在手术标本中均有完全的病理反应。在文章发表时，这两名患者手术后都有很长的无病间隔。其中一名患者在手术后停用TKI，但只有在漫长的间隔4年之后。 These cases are in contrast to our patient who had a residual tumor in the primary lung lesions and one lymph node at the time of salvage surgery and only received adjuvant gefitinib for 8 months, but is still disease-free close to 2 years after surgery.

酪氨酸激酶抑制剂治疗伴有EGFR激活突变的晚期NSCLC可能导致持续的放射学降分期，允许对诊断时认为不可切除的原发性肺肿瘤进行手术切除。在这种情况下，切除原发肿瘤可能有助于防止TKI耐药肿瘤细胞扩散到更远处的部位。这可能会导致生存率的提高，在一些患者中，在长期随访后没有复发的证据，允许停用TKIs。

发表本病例报告及任何随附图片均需征得患者的书面知情同意。一份书面同意的副本可从本杂志的编辑审查。

两位作者宣称没有相互竞争的利益。

NJ审查了临床数据，起草并批判性审查了手稿。RPT审查了影像学研究并帮助起草和审查了手稿。GD管理了患者的外科护理，审查了数据并审查了手稿。DS治疗了患者，审查了数据并起草并批判性审查了手稿。所有作者rs阅读并批准了最终手稿。

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