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摘要

摘要目的:目的探讨深静脉血栓形成(DVT)的影响。预防中风后下肢深静脉血栓的发生率。

方法:选取中山大学附属第五医院神经内科2015年收治的卒中患者作为对照组，选取2016年收治的卒中患者作为干预组。对照组给予常规下肢深静脉血栓预防措施。在循证医学的基础上，医生和护士讨论并制定了卒中患者下肢DVT预防的新方案。基于新程序，对干预组患者进行DVT风险评估，仅对DVT高风险的脑卒中患者实施个体化预防措施。

结果:2016年脑卒中患者下肢DVT发生率较2015年明显降低。

结论:基于循证护理的新型DVT预防程序可以有效预防脑卒中患者的下肢DVT。

关键字

循证护理、预防程序、中风、下肢深静脉血栓形成

简介

深静脉血栓(DVT)及其继发肺栓塞(PE)是脑卒中后发病和死亡的重要原因[1］．此外，约三分之一的症状性深静脉血栓患者会发展为血栓后综合征，这种综合征通常会致残，并给患者和社会带来巨大的成本[2］．行动不便、四肢明显无力和既往有深静脉血栓病史的患者发生深静脉血栓的风险最大[3.］．

虽然有几种血栓预防的选择，但其中许多患者在住院期间没有接受或不充分的血栓预防[4］．事实上，由于血栓预防措施不足，肺栓塞被认为是住院患者可预防死亡的主要原因[5］．因此，所有中风患者入院时都应评估DVT的风险，并应开适当的血栓预防药物。我们研究的目的是为中风患者制定一个预防DVT的方案，并调查其疗效。

方法

道德声明

本研究得到中山大学附属第五医院伦理委员会的批准。

病人

本研究纳入2015年1月至2016年12月中山大学附属第五医院神经内科首次确诊为缺血性卒中的所有患者。

缺血性脑卒中的诊断

缺血性脑卒中的诊断主要依据症状史及其急性表现、临床检查及脑弥散加权磁共振成像(DWI)。

数据收集和评估

从医学文献中收集人口学特征、NIHSS评分、梗死分布模式、DVT危险因素和DVT发生情况的数据。回顾性收集2015年1月至2015年12月(一期)收治的缺血性脑卒中患者资料。在第一阶段，只有肌肉力量为0-3级的患者被考虑预防DVT。预防DVT的措施包括间歇性气压压缩、被动活动和避免对瘫痪肢体注射。分析了这些患者DVT发生的原因。脑卒中患者DVT预防方案由神经内科的医生和护士根据指南和文献制定。该方案于2016年1月至2016年12月推出(第二阶段)。评估了该方案对降低DVT的效果。

中风患者DVT预防方案

2016年1月起，对缺血性脑卒中患者实施了以下方案:1)对四肢进行多普勒超声扫描，以发现已存在的DVT;2)医生采用Autar量表评估DVT风险，并对中-高危DVT患者下达预防医嘱;3)护士建立DVT检测护理记录。护理记录内容包括颜色、感觉、体温、脉搏强度、四肢围度，以及Homans征和Neuhof征。如果怀疑DVT，立即通知医生，并开d -二聚体检查和多普勒超声检查;4)护士每天评估患者肌力，并进行个体化干预:0-2级，卧床被动活动30分钟，每天2次;3-5级，主动和被动活动;0-3级，间断使用气压压缩装置15分钟，每天两次;4-5级，教患者做踝泵;5)静脉保护:应避免在瘫痪肢体注射、重复注射、注射刺激性药物。 Besides, drugs should be injected through the upper limbs instead of the lower limbs; 6) if necessary, the patients at high risk of DVT would receive anti-coagulation therapy; 7) when DVT was suspected, relative scales would be used to assess the probability of DVT; 8) when DVT was highly suspected, anti-coagulation therapy could be given before definite diagnosis was made, as long as there was no contraindication of anti-coagulation; 9) index of coagulation and signs of bleeding should be monitored during anti-coagulation therapy; 10) if necessary, patients would receive thrombolysis or thrombectomy; 11) dietary guide: low fat, low vitamin K, and high fiber diet was recommended. Large amount of water intake was helpful to reduce blood viscosity; 12) dealt with constipation; 13) the doctors and nurses made dynamic assessment and discussion together during ward-round; 14) informing the nurses and doctors on the next shift about the DVT risk of all the stroke patients; 15) supervision of the DVT prevention measures by nursing group leaders and head nurse.

统计分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。P值为0.05为有统计学意义。本研究中所有定量数据均以均数±标准差(SD)或中位数±范围表示。定量资料采用t检验进行处理。定性资料采用卡方检验进行分析。

结果

我科收治缺血性脑卒中患者1期348例，2期419例。表1总结了这些患者的人口学特征、NIHSS评分、梗死分布模式及DVT危险因素。两组在人口学特征、NIHSS评分、梗死分布模式、DVT危险因素等方面差异无统计学意义。一期DVT 6例，二期DVT 1例。DVT病例的详细情况汇总于表2。第2期DVT发生率明显低于第1期(p=0.025，表1)。

表1。缺血性脑卒中1期和2期患者的比较。

	第一阶段	第二阶段	p
年龄(年)	61.2±13.38	58.4±13.67	0.649
男性(%)	64.7	66.8	0.541
吸烟(%)	41.66	46.77	0.166
血小板增多(%)	15.51	21.24	0.500
身体质量指数	25.2±2.11	26.0±2.06	0.403
卧床3天以上(%)	27.58	29.83	0.522
深静脉chatheization (%)	5.17	5.72	0.753
Hyperhomocysteinaemia (%)	36.20	41.76	0.120
抗心磷脂抗体血清阳性率(%)	2.81	2.91	0.890
高凝状态(%)	22.98	25.77	0.400
严重全身感染(%)	9.19	10.73	0.547
署	6.1±4.5	5.7±3.8	0.674
梗死分布(%)
前循环	81.4	83.7	0.813
后循环	16.9	15.0	0.704
前后循环	1.7	1.3	0.575
深静脉血栓发生率(%)	1.72	0.24	0.025

表2。缺血性脑卒中患者DVT病例分析。

		年龄	性别	瘫痪肢体的肌肉力量	署	梗死分布	DVT的危险因素
2015	案例1	46	男性	1	9	前循环	一动不动，卧床3天以上
	案例2	66	男性	4	4	前循环	增加肺动脉栓塞
	案例3	57	男性	4	6	前循环	血小板增多,吸烟
	例4	76	女	3.	7	后循环	痛风性关节炎引起的不动
	例5	72	女	4	5	前循环	Hyperhomocysteinaemia
	案例6	68	男性	4	3.	前循环	严重肺部感染
2016	62	男性	4	4	前循环	美金刚胺

讨论

缺血性中风是世界范围内神经系统疾病和死亡的主要原因。缺血性脑卒中患者由于各种神经功能损害和全身性因素，是DVT的高危人群。DVT对患者的后果可能很严重，包括PE甚至死亡。因此，预防DVT对于缺血性脑卒中患者非常重要。然而，许多患者在入院期间没有接受或不充分的血栓预防。本研究旨在为住院缺血性脑卒中患者制定有效的跌倒预防方案。

研究表明，严重瘫痪的缺血性脑卒中患者更容易发生深静脉血栓[6］．因此，我们将预防DVT的重点放在肌肉力量为0-3级的患者上。在一期DVT病例中，我们发现只有2例为重度瘫痪。一方面，提示我们过去采用的DVT预防方法可以有效降低缺血性脑卒中伴重度瘫痪患者DVT的发生率。另一方面，这表明只关注这类患者是不够的。许多其他因素可增加DVT的发生率，包括感染、抗心磷脂综合征、深静脉插管。因此，缺血性脑卒中患者应接受DVT风险综合评估。采用Autar量表评估DVT的风险，Autar量表评分与DVT的发生率呈正相关。在本研究中，我们使用Autar量表来识别DVT的危险因素，并识别中-高危的DVT患者。根据DVT预防方案对患者实施个体化管理。 Meanwhile, we emphasized dynamic assessment so that the plan could be adjusted in time when the patients' situation improved or deteriorated. Since the DVT prevention protocol for stroke patients was introduced, the incidence of DVT in patients with ischemic stroke was significantly decreased.

本研究的局限性在于只有当患者出现DVT症状时才进行第二次多普勒超声扫描，因此很可能会遗漏无症状DVT患者。此外，受限于DVT的例数，我们无法进行关联分析，找出脑卒中患者住院期间发生DVT的危险因素。

综上所述，评估缺血性脑卒中患者入院时的DVT风险对预防住院期间的DVT具有重要意义。缺血性脑卒中患者DVT综合预防方案可有效降低DVT的发生率。

利益冲突

作者宣称不存在利益冲突。

参考文献

1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM，等(2008)静脉血栓栓塞的预防:美国胸科医师学会循证临床实践指南(第8版)。胸部133: 381 - 453年代。(Crossref)
2. Kearon C, O'Donnell M(2011)分级压缩袜预防医院静脉血栓栓塞:来自急性脑卒中患者的证据。Pol Arch Med Wewn121: 40-43。(Crossref)
3. Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Murray G，等。(2011)临床特征能否区分脑卒中后不活动患者深静脉血栓形成的高风险和低风险?基于CLOTS试验队列的统计建模。神经外科精神病学82: 1067 - 1073。(Crossref)
4. Wolberg AS, Rosendaal FR, Weitz JI, Jaffer IH, Agnelli G，等(2015)静脉血栓形成。Nat Rev Dis引物1: 15006。(Crossref)
5. Rathbun S(2009)心脏病患者页面。卫生局局长呼吁采取行动预防深静脉血栓和肺栓塞。循环119: e480-2。
6. De Silva DA, Pey HB, Wong MC, Chang HM, Chen CP(2006)亚洲人缺血性中风后深静脉血栓形成。Cerebrovasc说22日:245 - 250。(Crossref)