不同类型心力衰竭心电图异常(心律失常)的meta分析

摘要

本论文对11个心衰(HF)登记和22项研究(N=292,927;平均年龄=71.8岁;女性=43%)评估心衰患者的心律失常。目的是确定不同形式心衰心律失常的患病率和常见类型。尽管心律失常在各种形式的心衰(HF)中普遍存在，且与住院、发病和死亡的重大风险相关，但研究发现心电图定义的心律失常在心衰人群中仍是一种研究不足的病理。缺乏对心衰人群心律失常的原始研究，大多数报告在指标入院时仅将房颤(AF)和室性心动过速或纤颤(VT/VF)作为基础疾病或诱发因素。VT/VF之所以受到格外关注，是因为它们分别带来血栓栓塞和心源性猝死的巨大风险。11项登记的心房颤动发生率为32.7% (95% CI: 31.1-34.3)， VT为32.0% (95% CI: 12.2-61.3)， 22项心房颤动研究中心房颤动发生率为32.7% (95% CI: 32.5-33.0)。其他形式的心律失常患病率的数据要么无法获得，要么无法进行综合分析。在高血压心衰、射血分数降低/保留的心衰、右心衰、收缩期心衰、缺血性心衰和甲状腺毒性心衰中观察到房颤的发生率。 Given that arrhythmias can be both a cause and a consequence of HF, it is important to determine the prevalence of the different types of arrhythmias in different HF populations to improve diagnosis and refine management.

关键字

心律失常，心房纤颤，室性心动过速，心电图，心力衰竭

简介

心律失常是由异常的电脉冲产生和/或传播引起的心率或节律异常。最常见和危及生命的形式是室上性心律失常(SVA)，起源于房室结(AV)以上，包括心房颤动(AF)、心房扑动和阵发性室上性心动过速。其他常见且可能危及生命的心律失常是室性心律失常，发生于房室连接处或房室结内，包括室颤(VF)和室性心动过速(VT)。其他不太常见的、潜在的非致命性心律失常包括慢速性心律失常和多搏性心律失常，如房性早搏、室性早搏(PVC)、早搏和交界性早搏。在另一种定义中，心率变化高于或低于正常成人每分钟60到100次(bpm)的范围称为心动过速(心跳加快至每分钟100次)或心动过缓(心跳减慢至每分钟60次)[1,2]。

心律失常在心力衰竭(HF)患者中很常见，尤其是伴有缺血性心脏病和左心室射血分数降低的患者，心律失常增加了住院、发病和死亡的巨大风险[3-5]。心律不齐与心衰的关系是双向的。一方面，心衰进展易使心肌组织发生心律失常，增加心衰人群心律失常发生率;另一方面，心律失常可通过诱发急性代偿失代偿或心功能[4]的渐进式恶化加重已存在的心衰。房颤先于CHF或反之发生的概率是相似的，并可相互恶化，使指导治疗复杂化。在心律失常中，房颤和室速/室颤引起了广泛关注，因为它们与不良预后和死亡风险增加有关。特别是心衰和房颤在过去二十年中已成为新的心血管流行病。尽管在过去的三十年中发病率保持相对不变，但生存率有了很大的提高，导致老年人群中心衰和房颤的患病率显著增加[7,8]。房颤是最常见的持续性心律失常，与中风和血栓栓塞风险升高有关，而室性心律失常增加心源性猝死(SCD)的风险。慢性心律失常通常表现为窦房结功能障碍、快速布雷迪综合征(交替性心动过缓和心动过速)和传导疾病[11]。

心电图(ECG)是疑似心衰患者的有价值的一线调查工具，欧洲心脏病学会(ESC)[12]和美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)关于心衰[13]的诊断和治疗指南都推荐使用心电图。然而，心电图仅在少数情况下是特异性的病理表征，临床医生和心电图医师对大多数心电图异常的病理解释或其对心脏状态、预后或对治疗[14]反应的影响缺乏共识。尽管如此，心电图在排除心衰方面是有价值的，因为心衰患者不太可能有完全正常的心电图。然而，心电图异常并不一定意味着心衰的诊断。相反，它有助于预选疑似心衰患者进行进一步的无创超声心动图检查[12,13]。除心衰外，心电图是检测心律失常的主要手段。由于目前的ESC和ACCF/AHA指南建议所有心衰患者都应进行心电图检查，本文对评估心衰患者心电图的研究进行meta分析，以确定不同形态或功能和病因形式心衰的心律失常的患病率和类型。

符合条件的研究

本荟萃分析基于功能和病因分类分析不同类型心衰中心律失常的发生率。搜索策略，包括研究选择、数据提取和分析，遵循系统回顾和荟萃分析(PRISMA)[15]首选报告项目中概述的指南。综合搜索包括PubMed上的电子数据库搜索，手工搜索基于诊断评价研究发表频率排名前两名的心脏病学期刊《美国心脏病学杂志》和《美国心脏病学学院杂志》，以及对已识别的纳入研究和综述的引文搜索。搜索词包括一系列与感兴趣的条件(心力衰竭)和感兴趣的诊断测试(心电图)有关的文本单词和MeSH术语。被排除的研究包括评估心衰和/或心律失常动物模型的研究。

病人的特点

心力衰竭登记

本荟萃分析的最终数据集包括33项报告心衰患者心电图定义心律失常的绝对数量或百分比的研究。纳入的研究包括11项国家注册研究分析:坚持[16]、OPTIMIZE-HF[17]、EHFS II[18]、EFICA[19]、ESC‐HF Pilot[20]、RO-AHFS[21]、alert -HF[22]、AHEAD[23]、in -HF预后[24]、GWTG-HF[25]和ATTEND[26](表1)。11项注册研究的患者特征包括292927名HF患者，平均年龄71.8岁(95% CI: 40.5 - 71.0)，女性患者比例略低(43%)。国家登记处提供了来自美洲、欧洲和亚洲三个大陆的七个不同国家的HF患者的个人和临床数据——美国[16,17,25]、欧洲[18,20]、法国[19]、罗马尼亚[21]、捷克共和国[23]、意大利[24]和日本[26]。这项研究分析了国际登记处的数据，其中包括来自四大洲9个国家的数据——法国、德国、意大利、西班牙、英国、希腊、土耳其、澳大利亚和墨西哥。

表1。心衰患者登记的心律失常患病率

研究(Ref #)	国家	样本	年龄(岁)。	女(%)	房颤	VT	VF
坚持[16]	美国	105388	72.4±14.0	52	32670	8431	1054
OPTIMIZE-HF [17]	美国	48612	73.1±14.2	52	14970
Ehfs ii [18]	欧洲	3580	69.9±12.5	39	1385
EFICA [19]	法国	581	73±13	41	145	12
ESC‐HF先导[20]	欧洲	5118	70±13	37	1791
RO-AHFS [21]	罗马尼亚	3224	69.2±11.8	44	1419	116	97
ALARM-HF [22]	国际	4953	NR	38	1209
提前[23]	捷克共和国	4153	71.5±12.4	42	1101
In-HF结果[24]	意大利	1855	72±12	40	699
GWTG-HF [25]	美国	110621	74±14	47	34293
参加[26]	日本	4842	73.0±13.8	42	1741	502

房颤:心房颤动;VF:心室纤维性颤动;VT:室性心动过速

尽管登记提供了心衰患者的宝贵数据，包括心律失常的发生率，但心衰登记的主要目的是评估不同国家和患者人群的心衰患病率、临床表现、管理和结果。因此，高频登记处不歧视高频的种类。相反，它们包括几种不同形式的HF -降低射血分数(HFrEF)、保留射血分数(HFpEF)和中程射血分数(HFmEF)、高或低心排心衰、右心衰、高血压心衰、心源性休克、甲状腺毒性心衰、缺血性心衰、收缩期心衰和急性失代偿心衰。

此外，这些登记并没有单独评估不同类型的心律失常，而是关注房颤，他们认为房颤在心衰患者中是一种新出现的流行病。收集患者病史和指标入院特征的目的是确定心衰的基础疾病和诱发因素。登记中列出了心律失常，要么是潜在疾病，要么是诱发因素。值得一提的是，这些注册表只列出了房颤的绝对病例或百分比，以及一些房颤的其他病例。在讨论临床管理时，注册表简要地提到了其他不太常见或致死程度较低的心律失常类型，但没有对数据进行量化以进行综合分析。总的来说，根据登记的数据，除了房颤，心律失常也是心衰常见但被忽视的表现。

心力衰竭研究

除了心衰登记处，最终的数据集还包括22项纳入小型或中型心衰队列的心衰研究[27-48](表2)。纳入的22项研究[27-48]中的患者特征是147,319名心衰患者的样本人群，男女比例几乎相等(女性患者占48.8%)，年龄相对较大(68.8岁;95% CI: 68.7 ~ 68.9年)。22项研究包括美国(美国和加拿大)、欧洲(英国、荷兰、丹麦和捷克共和国)、亚洲(日本、巴基斯坦、印度)和非洲(撒哈拉以南非洲、尼日利亚和加纳)的国家。11项登记和22项HF研究总共只评估了几种HF类型，包括甲状腺毒性HF[27-31]、HFrEF[18,23,25,32-34,36-40]、缺血性HF[34,41]、HFpEF[25,35]、HFmEF[25]、高血压[18,23,26,47,48]、右HF[18]和收缩期HF[42-46]。

表2。纳入研究的特征

第一作者，年份[引用号]	国家	队列类型	样本大小	年龄(岁)。	女(%)	颤振/颤振(n)
日元，1960年[27]	中国	甲状腺高频	135	NR	74	4
奥斯曼，2007 [28]	英国	甲状腺高频	393	49	74	22
《Satpathy》，2013 [29]	印度	甲状腺高频	72	15 - 65	72	6
戈亚尔，2016 [30]	印度	甲状腺高频	50	33.9	76	3.
巴拉迪，2018 [31]	巴基斯坦	甲状腺高频	103	30.09±5.57	82	12
史蒂文森，1996 [32]	美国	HFrEF	356	54±12	21	73
Cuffe, 2002 [33]	美国	HFrEF	949	65	29	302
博勒夫斯，2009 [34]	荷兰	缺血性心力衰竭	391	51±12	24	93
卡拉耶，2008 [35]	尼日利亚	HFrEF	71	44.9±17.8	44	10
		HFpEF	42	39.3±18.9	27	8
Familoni, 2007 [36]	尼日利亚	HFrEF	82	57.6±15.9	33	17
卡拉耶，2008 [37]	尼日利亚	HFrEF	79	46.9±17.89	44	15
康诺利，2011 [38]	加拿大，美国，欧洲	HFrEF	5591	70±9	43	3856
Kelder, 2011 [39]	荷兰	HFrEF	207	75.5±9.7	60	43
Dzudie, 2014 [40]	撒哈拉以南非洲	HFrEF	523	52±18.4	51	121
参加[26]	日本	高血压	1362	74.8±12.3	NR	536
Ehfs ii [18]	欧洲	HFrEF	2340	69.7±12.8	38	966
		高血压	407	69.8±11.2	40	152
		对高频	113	69.6±13.4	50	66
提前[23]	捷克	HFrEF	2241	73.8 (48.5 - -87.6)	40	634
		高血压	179	74.8 (49.3 - -88.7)	65	34
		高输出	132	76.2 (51.0 - -91.1)	53	97
		对高频	156	65.8 (35.3 - -84.9)	44	30.
GWTG-HF [25]	美国	HFrEF	55083	70 (58 - 80)	36	15423
		HFpEF	40354	78年(62 - 83)	63	13720
		HFmEF	15184	76年(65 - 84)	47	5162
博勒夫斯，2009 [41]	荷兰	缺血性心力衰竭+ ICD	412	63±11	12	98
哈钦，2002 [42]	英国	收缩性心力衰竭	299	79年(61 - 98)	65	46
汗，2007 [43]	国际	收缩性心力衰竭	9315	71±13	46	2486
Devkota, 2016 [44]	美国	收缩性心力衰竭	157		39	21
奥里森，2016 [45]	丹麦	收缩性心力衰竭	260	80年(75 - 92)	52	75
阿罗，2017 [46]	美国	收缩性心力衰竭	9674	68.7±17.3	46	3599
伊佐，2003 [47]	加纳	高血压心力衰竭	107	53.6±12.1	52
Sultana, 2010 [48]	巴基斯坦	高血压心力衰竭	500	＞30	69	345

尽管个别研究纳入了诊断为特定类型心衰的患者，但定义是重叠的，这表明心衰类型并不明显，但可能有许多共同的临床特征。大部分研究基于结构和/或功能异常来定义心衰类型。这些研究大多通过将LVEF量化为HFrEF、HFpEF、HFmEF和收缩期HF来对HF进行分类[18,23,25,32-34,35-46]。其他研究根据病因而不是功能变化对心衰类型进行分类，但实际上，依靠LVEF值来确认心衰诊断。这些研究将HF分为高血压、缺血性和甲状腺毒性[27-31,34,41,47,48]。因此，根据所采用的分类，不同类型的心衰可能具有共同的临床特征。

尽管根据心电图结果存在许多不同类型的心律失常，但在纳入的研究中，心衰患者中评估最多的类型是房颤。其他三种是室性早搏、室性心动过速和窦性心动过速。在讨论心衰患者的临床管理时，研究认为其他不太常见的心律失常是预后不良的潜在原因，但没有足够的数据。研究目的和来自纳入的心衰研究的数据强烈表明，心律失常并不是心衰研究的原始目的，而是次要或第三目的。

心律失常

心电图被推荐作为心衰患者的基本初始检查和这些患者心律失常最常用的诊断工具。心衰中出现心律失常具有重要的临床意义，因为心律失常与指导心衰治疗方案的不良预后和疗效降低有关。这些患者通常需要辅助抗心律失常治疗，以最大化心衰方案的整体疗效。尽管心衰患者的心律失常具有有害作用，但在临床登记和心衰临床试验的分析中，心律失常仍是心衰的一种研究不足的表现。以心衰患者心律失常为主要目标的研究明显缺乏，多数研究在指标入院时仅将心律失常作为患者临床特征的一部分。缺乏基于心电图结果的心律失常的原始研究的主要原因可能是，ESC[12]和ACCF/AHA[13]推荐使用心电图进行诊断，是预选患者进行心脏结构和功能的超声心动图评估，其中心律失常的检测是功能之一。尽管缺乏对心衰患者心律失常的原始研究，但房颤仍是研究最多的心律失常，其次是室性早搏(VPC)、室性心动过速(VT)和窦性心动过速。一些评估心衰临床治疗的研究也提到了其他不太常见的心律失常类型，但所提供的数据不足以支持综合分析。

室上性心律失常

室上性心律失常是研究最多的心律失常。它们起源于房室结和房颤、心房扑动(AF)和阵发性室上性心动过速。在这三种心律失常中，房颤是研究最多的室上性心律失常。目前的证据表明，随着心衰和房颤共病发病率的增加，患者寿命显著改善，心血管总死亡率显著降低。目前的研究结果支持心衰患者中房颤的流行。所有11项分析注册资料的研究都报告了心衰患者合并房颤和/或心房扑动患者的绝对数量。但是，高频登记处不区分高频的种类。它们包括所有类型的心衰，包括HFrEF、HFpEF和HFmEF、收缩性心衰、高血压心衰、甲状腺毒性心衰和缺血性心衰。在对所有11个注册中心的数据进行汇总分析[16-26]中，几乎三分之一(91423 / 292927)出现心电房颤，转化为事件率(ER)为32.7% (95% CI: 31.1%至34.3%，图1)。对22项心衰研究[27-48]进行汇总分析，包括4个注册中心提供不同心衰类型的房颤数据[18,23,25,26]，得出了相似的事件率。心电图检测到147,212名心衰患者中有48,075人发生房颤，事件发生率为32.7% (95% CI: 32.5%至33.0%，图2)。

图1所示。基于登记资料的心力衰竭心房颤动事件发生率

图2。不同类型心力衰竭心房颤动的事件发生率和95% CI

进一步分析了不同心衰类型心房颤动的患病率。纳入的注册和研究检查了9种HF - HFmEF[25]、HFpEF[25,35]、HFrEF[18,23,25,32,33,35-40]、高输出HF[23]、高血压HF[18,23,26,48]、缺血性HF[34,41]、右心衰[18,23]、收缩期HF[42-46]和甲状腺毒性HF[27-31]。这九种心衰类型的房颤患病率差异显著。高血压性心衰事件率最高(46.5%)，其次是HFrEF(40.3%)，右心衰(37.9%)，HFpEF(34.0%)，收缩性心衰(31.9%)和甲状腺毒性心衰事件率最低(6.7%)，其次是高输出型心衰(19.0%)，缺血性心衰(23.8%)和HFmEF(28.0%)(表3)。

表3．心力衰竭类型心房颤动发生率

高频类型	阳性病例	总用例	事件发生率(%)	95%可信区间	研究
高血压心力衰竭	1130年	2401年	46.5	44.4至48.6	18日,23日,26日,48
HFrEF	11197年	27504年	40.3	39.7至41.0	18日,23日,25日,32、33、35 - 40
对高频	96	269	37.9	31.8到44.5	18日,23
HFpEF	13730年	40425年	34.0	33.5到34.4	25、35
收缩性心力衰竭	6227年	19705年	31.9	31.3至32.6	42-46
HFmEF	15423年	55083年	28.0	27.6 ~ 28.4	25
缺血性心力衰竭	191	803	23.8	21.0到26.9	34岁的41
高输出高频	34	179	19.0	13.9 ~ 25.4	23
甲状腺高频	47	753	6.7	5.1至8.8	27-31

与本meta分析结果一致的是，大部分报道心衰患者心电图心律失常的研究几乎只关注房颤。有三个原因显著影响了对房颤的过度关注——高患病率、不良预后和对心血管护理的重新重视。心衰在普通人群和心衰患者中的高患病率是有充分文献记载的。房颤是临床最常见的心律失常，因心律紊乱而入院的患者中，房颤占三分之一。在过去20年里，房颤住院人数增加了三分之二。增长背后的原因包括人口老龄化、慢性病流行率上升和临床监测[8]的增加。

房颤的患病率不仅很高，而且预计在未来几十年还会增加。心房颤动(ATRIA)的抗凝和风险因素研究预测，到2050年房颤患病率将增加2.5倍，影响约560万美国人，主要是由于寿命的延长[49]。预计房颤的发病率在未来20年将翻一番，预计到2030年，仅在欧洲每年就会新增12万至21.5万例病例[50-52]。全球房颤登记的HF发生率为阵发性(33%)、持续性(44%)和永久性房颤(56%)[53]。早期HF系列报道的房颤患病率在13% - 27%之间[54-58]。在弗雷明汉心脏研究中，1470名参与者出现了上述两种情况新创在1948年至1995年间，有26%的患者同时发生AF和HF。心力衰竭患者中AF的患病率也随着心力衰竭的严重程度而增加，其范围从轻度心力衰竭的5%到中度心力衰竭的26%，在重度心力衰竭患者中高达50%。

心衰患者存在房颤与不良预后和较高的死亡风险相关，这也是研究兴趣不相称的原因。房颤和心衰之间的因果关系尚未完全确定。尽管如此，传统危险因素如年龄、吸烟、高血压、糖尿病、肾损害、肥胖以及瓣膜、缺血性或非缺血性结构性心脏病的存在增加了发生房颤和心衰的风险。这些因素导致心肌细胞和细胞外的改变，电生理和神经激素的变化，这些变化可能结合在一起，导致心脏易患心衰和房颤的环境[7,8]。房颤既是心衰的原因，也是心衰的结果，其复杂的相互作用导致窦性心律中没有的收缩和舒张功能障碍。一方面，AF与HF风险增加3倍相关，另一方面，HF的结构和神经激素变化可导致AF的发生和进展[60,61]。

房颤可能是心衰的结果。在心衰患者中，神经激素失衡和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活可能导致适应不良的生理改变，包括充盈压力升高和后负荷升高。这些改变导致左心房扩张和纤维化增加，促进传导异常的发展，促进AF的发生和维持[62-66]。RAAS还可能与血管紧张素II直接促进心律失常前重构，导致心房纤维化和各向异性传导[67]。心衰患者还可能出现钙处理改变和超负荷，导致去极化后发生心律失常[68]。

房颤可能是心衰的原因。许多已建立的机制可能是房颤患者发生心衰的原因。房颤中心房收缩的丧失可能损害左室充盈，导致心排血量下降25%，尤其是在有舒张功能障碍的患者[69]。AF患者心室传导不规则和/pr快可导致左室功能障碍，在部分患者中可导致心动过速诱发心肌病的发展[69,70]。窦性节律的恢复会在收缩功能改善之前增加卒中容量和左室排空，这可能解释了为什么一些心衰患者在复律后血流动力学得到快速改善[71]。

心力衰竭患者对房颤的兴趣还源于其对医疗保健的巨大影响，需要重新关注心脏护理。考虑到心衰患者存在AF的不良预后和不良结果，为这些患者寻找有效的治疗方案至关重要，但也具有挑战性。单独对一种疾病有效的治疗，在房颤和心衰同时存在的情况下可能存在疗效或安全性问题。目前，心衰和房颤共病的管理主要集中在特定的治疗方面，有证据支持的一种或两种情况[7]。研究人员已经开始评估合并疾病患者的治疗效果是否不同，但目前数据有限。

CAN-TREAT HFrEF + AF算法(心脏转复，如果妥协;抗凝，除非有禁忌症;使流体平衡正常化;目标初始心率<110 bpm;老城改造;早期考虑节奏控制;晚期心衰治疗;其他CV疾病的治疗)将这些患者与窦性心律[8]的心衰患者的管理区别开来。CAN-TREAT HFrEF + AF算法建议AF+HF患者存在血流动力学不稳定，需要进行紧急转复治疗。抗凝在预防血栓栓塞事件和中风方面是有用的，利尿治疗可使体液平衡正常化，减少心衰症状。 Subsequent therapy should focus on the initial heart rate < 110 bpm and initiate RAAS antagonism. Early rhythm control in patients with symptoms refractory to rate control, the consideration of advanced HF regimens are recommended, such as cardiac resynchronization therapy, with aggressive treatment of other concomitant cardiovascular diseases particular ischemia and hypertension.

室性心律失常

除了室上性心律失常，另一种最常被研究的心律失常是室性心律失常，室性心律失常起源于房室连接处或房室结内，包括室性心动过速(VT)和室颤(VF)。本荟萃分析发现，在6项研究[27-29,31,35,44]中，973例心衰患者中有272例发生室性心律失常，转化为事件发生率为32.0% (95% CI: 12.2% - 61.3%;在室性心律失常中，室速是最常见的，在四个大型心衰登记中心的114,035名心衰患者中有9,061例报道[16,19,21,26]，转化为5.6%的事件发生率(95%置信区间:3.9%至7.9%;不可能对不同心衰类型中VT的患病率进行进一步的汇总分析，因为它只在HFrEF、高血压和右心衰患者的一个注册表[18]和一个研究[48]中报道过。在两项研究中，室速在高血压心衰中更为普遍(19.2%;95%可信区间:16.0% ~ 22.9%)，但HFrEF患病率较低(3.7%;95% CI: 3.0% ~ 4.6%)和右心衰(2.7%;95%置信区间:0.9%至7.9%)。六项研究报告了HFrEF患者的心室早搏(VPC)，发生率为13.3% (95% CI: 11.4% ~ 15.4%)[27,29,35,41,44,48](图5)。

图3。心力衰竭时窦性心动过速的发生率

图4。基于登记资料的心力衰竭室性心动过速事件发生率

图5。心衰患者心室过早收缩的事件率

我们目前的研究结果表明，缺乏评估心衰患者VT的研究。室性心律失常的研究因其广谱性而复杂化，其范围从心电图上孤立的、无症状的室性异位到致死性室颤。再加上室性心衰的高度自发变异性，评估室性心衰人群中室性心衰的患病率和发病率变得极为困难，这解释了对室性心衰患者室性心衰研究的缺乏。然而，VA可能在缺血性心衰和LVEF严重减少的患者中更为常见。通常，关于心衰患者发生VA风险的讨论主要针对HFrEF患者。

室性心律失常在高血压性心衰中相对于其他形式的心衰更为普遍。高血压对心脏有两个显著的影响，即左心室肥厚和冠状动脉大血管和微血管的形态和功能改变。这两种后果导致了三种心脏并发症:左室功能障碍、心肌缺血和电不稳定，共同参与了高血压心衰室性心律失常的发生和维持。单纯或复杂的室性早搏通常在伴发LV的情况下涉及再入回路，通常会引发VAs。不对称的室间隔和偏心肥厚比同心性左室肥厚更容易导致VAs。

在评估HFpEF人群的研究中，VA的发生率似乎较低。HFpEF中VA的低患病率得到了评估HFpEF患者治疗方案的大规模临床试验的支持。厄贝沙坦用于保留射血分数的心力衰竭(I-Preserve)[72]、地黄研究组保留射血分数(digg - pef)[73]、坎地沙坦用于降低心力衰竭死亡率和发病率的评估(charm - preserve)[74]、培哚普利用于老年慢性心力衰竭患者(PEP-CHF)[75]的ICD发生率较低(0.3% - 0.8%)和抗心律失常药物使用率较低(8.7% - 10%)。

尽管心衰患者中VA的患病率较低，但它们通常与死亡风险增加相关。室性早搏或非持续性室性心动过速(NSVT)和VT/VF是更广泛定义的心衰室性心动过速的一部分。然而，VPC/NSVT和持续VT/VF导致心脏性猝死(SCD)之间存在很大的临床差异。尽管VAs，特别是VPC和NSVT在心衰中很常见，但尚未得出结论认为它们与SCD风险的增加必然相关。然而，对心衰中心脏性猝死试验(SCD-HeFT)的事后分析表明，使用ICD的心衰患者的快速非svt与全因死亡率之间存在关联[76]。

临床意义

对不同心衰类型的房颤患病率的准确了解具有重要的临床意义，特别是在指导这一人群的初始诊断测试和治疗方面。房颤的发作可能加重HF的体征和症状，反映为耗氧峰值，在永久性房颤患者中，耗氧峰值在无氧阈值时较高，但在总峰值时较低。在房颤患者中，心衰的发展增加了死亡的风险，这在女性中(风险比[HR] 3.1)高于男性(HR: 2.7)。同样，心力衰竭时发生AF也与死亡风险增加相关(女性HR: 2.7，男性HR: 1.6)[59]。房颤和心衰对许多患者临床状况的相对影响是很难确定的，因为房颤既可能是心衰的原因，也可能是心衰的后果。心房纤颤和心衰并存是卒中患者最常见的潜在心脏疾病[77]。约50%的HF合并卒中患者伴有房颤，82%的卒中为心栓性[78]。

研究也没有报告心衰患者中不同类型房颤的患病率，这与临床预后相关，因为它们赋予卒中的各种风险。例如，与窦性心律的心衰患者相比，非瓣膜性房颤发生缺血性卒中和全身性栓塞的风险增加5倍。在HF存在时，风险进一步增加约40%。同样，在确诊的第一个月内，HF使中风风险增加17倍，AF使风险增加2-3倍。许多窦性心律的患者也可能有无症状性房颤发作，与症状性房颤相似或增加卒中风险[79-81]。HFpEF患者发生中风的风险可能与HFrEF相同甚至更高[82-84]。大约三分之一的心力衰竭患者有房颤，房颤可能没有特殊症状，尽管它仍然是中风和心力衰竭症状恶化的主要原因。

了解心衰患者中VAs的患病率也具有重要的临床意义。它们是心衰患者SCD或SCD复苏的主要原因。在晚期心力衰竭的所有死亡中，约50%是SCD，目前的假设是很大一部分是VT/VF的结果[85]。心力衰竭的严重程度与SCD的百分比相关，尽管VA和SCD的绝对风险可能继续增加。同样，在1,140例植入ICD的患者的室性心律失常触发器(TOVA)研究中，慢性心衰的后续严重VAs风险增加了一倍，其中44%在基线时有心衰。心衰患者在12个月时因VT/VF发生ICD排出的风险(12.1%)高于非心衰患者(6.5%)[86]。在一个大型的心衰门诊登记中，29%有VT和LBBB病史的患者在12个月的随访期间死亡风险(HR: 1.70)和SCD (HR: 1.58)增加[87]。该研究还报道VT是12个月总死亡率(HR: 1.76)和SCD (HR: 1.96)的独立预测因子。SCD-HeFT试验将NYHA II或III期患者随机分为ICD组、抗心律失常药物(胺碘酮)组和安慰剂组，ICD组22.0%死亡，抗心律失常药物组28.4%死亡，安慰剂组28.8%死亡。心脏骤停导致SCD的心脏死亡率在ICD组仅为4.5%，在抗心律失常药物组为8.9%，在安慰剂组为11.2%。 The mode of death analysis of SCD-HeFT indicated that ICD-related reduction in mortality was almost all due to protection from SCD presumed to originate from VTs.

结论

心律失常在各种形式的心力衰竭(HF)中都很常见。心律失常可分为室上性(或房性)或室性。它们具有重要的预后意义，因为它们增加了发病、住院和死亡的风险，并对这些患者的管理有重要影响。尽管它们与治疗相关，但它们仍是心衰的病理研究不足，部分原因是心衰定义缺乏一致性，加上心律失常的短暂性。尽管心电图被推荐作为所有疑似心衰患者的初始检查，它是最常用的心律失常检测方法，但它在心律失常检测中的应用并不常规。它的主要用途是根据心电图异常情况预选患者进行超声心动图检查。然而，正常心电图也不能排除心衰。在目前的分析中，大约三分之一的心衰患者发生心律失常。心房颤动和室性心动过速是研究最多的心律失常类型，因为它们分别与血栓栓塞事件、中风和心源性猝死的风险增加有关。由于缺乏数据支持综合分析，不同心衰类型中不同类型心律失常的患病率尚不清楚。 Based on the present findings, clinical management of HF should take into account the elevated risk of arrhythmias in HF patients. There is also a need for more studies to determine the overall prevalence of arrhythmias in HF patients, including the prevalence of specific types of arrhythmias in particular forms of HF to guide diagnosis and management.

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