看看最近的文章

摘要

背景:在自身免疫性甲状腺疾病的治疗中，最重要的问题之一是选择与高水平抗甲状腺抗体相关的医生策略。它们是否主动将它们从体内清除?我们属于认为抗甲状腺抗体滴度对自身免疫过程的活性有显著影响并加速疾病进展的研究小组。因此，包括允许从体内清除抗体的方法是治疗的重要组成部分。此外，这些方法必须是有效和安全的。

方法:对124例自身免疫性甲状腺炎伴功能不全的患者进行了检查和治疗。观察组提出以植物源性成分复合物的形式刺激淋巴引流的方法。在对照组中，治疗组合包括血浆置换。

结果：研究发现，自身免疫过程的高活性既影响了分泌机制的保存，也影响了器官结构的保存。超过这个水平会触发一系列机制，而外部控制实际上是不可能的。根据已开发的方案，将刺激植物性淋巴引流纳入治疗复合物中，可以减少自身免疫过程的活性并改善预后。

结论:基于淋巴引流刺激的康复方法对甲状腺自身免疫性疾病非常有效。

关键字

自身免疫性甲状腺炎，甲状腺，淋巴引流，自身免疫过程的活动，功能性身体储备

背景

内分泌疾病患者康复的科学和实用方向的发展包括治疗，利用因素，同时影响各种疾病的发病机制，并在适当的情况下，激活机制，刺激机体的适应性。使用非药物方法可以激活适应性机制，使生物体的功能储备。我们之前的研究致力于研究糖尿病等内分泌疾病患者的适应机制，认为无论是在发病方面，还是在预测疾病的过程和结局时，都必须考虑这一机制[1]。甲状腺疾病患者的康复是基于一般理由进行的，根本没有考虑到自身免疫过程的活动以及这一指标对康复效果的影响。旨在消除抗甲状腺抗体的医学康复方法尚未开发。所有这些尚未解决的问题都是本研究的基础。

研究目的

通过评估机体的适应能力状态和自身免疫过程的严重程度，并将刺激淋巴引流的方法纳入康复复合体，以提高自身免疫性甲状腺炎模型自身免疫性器官特异性疾病患者的医疗康复质量。

方法

设计

对本院内分泌科诊断为自身免疫性甲状腺炎的患者进行6-12个月的动态观察。该研究于2010年至2015年进行。

采样与设定

这项研究是在Eramishantsev市临床医院内分泌科(莫斯科)和地区临床医院内分泌科(伊热夫斯克)进行的。

为了解决这些问题，124名患者被检查并诊断为自身免疫性甲状腺炎(AIT)，并发功能性甲状腺功能衰竭。年龄在18岁至60岁之间的男女都同意通过签署知情同意书参加研究(俄罗斯联邦立法基础，2011年)。纳入研究是通过随机和类型抽样进行的。所有患者在研究开始时都处于失代偿状态(甲状腺功能减退)，并进行了检查。36.2%的患者出现轻度甲状腺功能衰竭，63.8%的患者出现中度甲状腺功能衰竭。严重程度是排除研究的标准，因为100%的病例都伴有适应失败。在获得医疗补偿后，在门诊和疗养-度假康复阶段进行观察。纳入标准-年龄在20 - 65岁的自身免疫性甲状腺炎患者。排除标准-心肌营养不良、甲状腺功能减退等紧急情况。将患者纳入研究的基础也是患者的知情同意。

仪器和数据收集程序

所有患者均按照国际标准进行检查。特别关注激素指数-无甲状腺素(FТ)₄)和三碘甲状腺原氨酸(FТ_3.)，促甲状腺激素(TSH)，抗甲状腺抗体滴度(Аbs - ТPO)。对甲状腺进行超声检查以确定甲状腺的大小和结构(体积)。

根据适应性顺应性指标(IAC)的水平，以机体功能储备的保存为分组分布标准。IAC采用给定置信水平(OR) 99.8%的计算机模拟图像分割方法(专利号RU 2342900 C1)，开发了自适应顺应性指标(IAC)的计算公式。

IAC = 0.011 (p p *) + 0.014 (s *) + 0.008 (d d *) + 0.009 (W-W *),地点:

P——实际心率(beats/min);

P * -脉搏率在年龄标准(次/分钟)范围内是理想的，这是由表确定的;S -平均每日实际收缩压(mm Hg);

S * -收缩压理想值(mm Hg)，由表中确定;

D -一天的实际平均舒张压(水银柱毫米);

D * -舒张压为理想值(mm Hg)，由表中确定;

W——检查时的实际体重(kg);

W * -理想体重(kg)，由配方决定。

IAC从0到0,3 -机体功能由自身功能资源代偿或医疗矫正;IAC大于0,3——机体的功能被破坏，机体自身的资源被耗尽，药物不能完全补偿现有的侵害。通过开发计算机程序“确定身体功能状态和补偿能力水平的软件”解决了数学计算问题(2007年10月30日颁发的官方注册证书№2007614560)。

研究健康人在经常使用或极端应激影响下的适应能力，并根据各种生理生化反应的变化及其与常模的比较来判断这个人及其健康的适应可能性。我们采用了一种完全不同的方法。在没有使用应力因素或负荷试验的情况下进行了适应储量评估。评估的不是直接健康指数的价值，而是特定个人的实际健康指数与他的身体状况良好时的估计值之间的差异(差距)。IAC不仅考虑机体的个体特征，还考虑外部和内部环境(生活方式、外部不利因素的影响和外部因素的影响)的影响后果的影响[2]。

该指标不仅可用于评估健康人，也可用于评估慢性病患者。

在研究的第一阶段，将患者分为两组:1 -(观察组)- 96例AIT合并机体功能储备(FR)低的功能性甲状腺缺乏患者;2 -(对照组)28例诊断相似，功能储备水平高的患者。每组分为亚组:“a”- 18至40岁的患者(23人);“b”- 40 - 50岁患者(39人);“c”—50 ~ 60岁患者(62例)。

确定甲状腺功能减退患者自身免疫过程严重程度的方法(专利号2471411ru, 2013年1月10日)，包括对身体功能参数、甲状腺总量和血液中甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体水平的分析，并通过公式计算自身免疫过程的严重程度:

Cap = (-934.6 + 162.671 × v + 136.785 × a -4.434 × 2v -3.28 × v×a-4.0462 × a)/1000，

式中:CAP——自身免疫过程活度系数(以点表示);V -甲状腺的总容积(cm3);甲状腺过氧化物酶抗体水平(mE/l)。

在CAP值小于18分时-自身免疫过程进展的轻度严重程度，CAP在18至45分范围内-平均严重程度，CAP值大于45 -甲状腺自身免疫过程进展的严重程度。

康复方法

研究影响“血-组织-液-淋巴”系统运输过程的可能性在治疗中变得极其重要，尽管它尚未得到适当的评价。随着淋巴形成的增加，活跃的组织洗涤和从紊乱的代谢中清除有毒产物发生，这对于自身免疫性疾病尤其重要，因为细胞间隙中积累了大量自身抗体和白细胞介素。刺激淋巴引流的方法包括一系列药物，考虑到它们的作用机制和有机体的生理，严格依赖于食物摄入的过程。治疗复合物各组分的作用机制已被反复研究，并在临床和实验室研究中得到证实[3,4,5]。

• Start是一种药物，在饭前30-40分钟具有淋巴刺激作用，以激活肠壁淋巴毛细血管的排泄功能(catrela，茶形式的蔓越莓叶)。
• 吞下一小时后，一种刺激胆汁分泌的药物，结合进入肠腔的淋巴成分
• 取胆制剂30分钟后(与从胃进入十二指肠的食物摄入同时开始)，分配吸附剂排出与胆汁成分结合的复合物。

为了标准化，按照方案进行治疗:淋巴引流兴奋剂-“catreel”(黑加仑叶+水飞蓟)15天1粒，每天2次或蔓越莓叶输液(20:200)30天。作为催胆剂，每日3次，每次2片，如果患者有胆道淤泥，连续用药15天。用于肠吸收-患者每公斤体重给予多聚苯胺0.5 g，持续10天。接受多聚苯胺治疗后给予双形1粒，每日2次，连用10天，以纠正菌群失调。该疗程是在没有禁忌症(尿石症或胆石症，糖尿病不稳定病程，个体药物不耐受)的情况下进行的。另一种替代方法是根据标准程序使用分离式离心血浆分离法，使用离心机“RS-6”和等离子过滤器“Rosa”(莫斯科)。

基础治疗包括给药左甲状腺素钠及其类似物。

数据分析程序

使用STATISTICA软件包(StatSoftInc)对数据进行统计处理。版本10.0，美国)。

结果

在1a组中发现ab - tpo与血红蛋白水平呈弱正相关(表1)，这表明自身免疫(内毒素中毒)水平的影响，可能是由造血过程的激活或血液增厚引起的。

表1。“1a”组患者主要形态功能指标相关矩阵(n = 17人)

	of.T.G体积。(см3.）	TSH (mkMe / l)	FТ4 (pmol / l)	Аbs - ТPO (Ме/ l)	Hb(通用汽车/ l)
Hb(通用汽车/ l)	R = +0,03	R = - 0,26	R = + 0,36	R = + 0,07*	R = + 1,00
Ме	70	13日10	11日,70年	284,00	124,00
百分十	0, 20	70	3, 80	6日00	99,00
90百分位	0, 16	62年,10	16日,50	1000,00	145,00

注:p <0.05 *为Spearman秩相关信度。

所获得的结果对近年来在内分泌学家中普遍存在的对抗体- tpo滴度值漠不关心的态度提出了质疑。此外，fT4指标与甲状腺体积呈正相关，提示保留残留分泌物的重要性。为了建立残留分泌安全指数、甲状腺体积与自身免疫过程活性之间的关系，我们使用三维图形对数据进行统计分析(图1)。

图1所示。自身免疫过程活性、结构与甲状腺功能不全的相互关系抗体- tpo -抗甲状腺抗体滴度;促甲状腺激素。

研究发现，自身免疫过程的活性，表现为ab - tpo增加到1000 IU/l的水平，既影响分泌机制的保存，也影响器官结构的保存。超过这个水平会触发一系列机制，而外部控制实际上是不可能的。因此，我们在抗体- tpo滴度高达1000 IU/l的患者中获得了康复措施的最大效果。此外，所有恢复性治疗阶段后都需要减少左甲状腺素的剂量。在我们的研究中，最大的兴趣是定义机体功能储备的保存与遭受自身免疫攻击的器官功能状态之间的关系-在我们的病例中，AIT患者。PAS水平与血中游离T4水平呈显著负相关，r = -0.82;P < 0.05。在AH、神经病变和DAP程度较轻的患者中，低RF和低残留甲状腺分泌出现并发症的风险(表2)。

表2。低水平RF和低水平甲状腺残留分泌物患者的并发症风险(n = 87)

RR,或 并发症		RR	95%可信区间	р	ОR	95%可信区间	р
HTN	64/87	1日05	[0, 93;1、19)	< 0, 05年	2, 78	[0, 37;91)	< 0, 05年
德	52/87	0, 99	[0, 90;1, 10]	< 0, 05年	0, 96	[0, 15;6日05)	< 0, 05年
NP	42/87	1, 04	[0, 95;1、13]	< 0, 05年	2, 74	[0, 27岁;27日,34)	< 0, 05年

注意:RR是相对风险;OR—优势比;[CI]是一个取值范围，在此范围内，有95%的概率发现OR的期望值，RR;HTN—动脉性高血压;DE -循环障碍性脑病;NP -神经病．

在确定自身免疫过程活性作为评估康复效果的预后指标的重要性后，有必要制定监测这种活性的标准- CAP。PAS水平与CAP水平之间存在很强的负相关(r = - 0.82);P < 0.05。在124例患者(年龄18-60岁)中评估了并发症风险与自身免疫过程活性的关系。抗体- tpo滴度均超过300 IU/l(抗体- tpo = 523±28 IU/l)。其中，CAP水平<18 - 4人(3.2%);18> CAP <45 - 53人(42.7%);CAP≥65 - 67人(54%)。甲状腺自身免疫过程进展严重的患者出现并发症的风险增加(表3)。

表3。自身免疫进程严重进展的患者发生并发症的风险(n = 67)

版权所有OAT。版权所有

RR,或 并发症		RR	95%可信区间	р	ОR	95%可信区间	р
HTN	58/67	2, 43	(1, 3, 4, 35)	< 0, 05年	5, 03	[2, 09年;12日,09年)	< 0, 05年
德	60/67	84	[0, 98;3、48]	< 0, 05年	3, 06年	(1、14 8、15)	< 0, 05年
NP	47/67	1、48	01 [1;2、16)	< 0, 05年	2、2	[1, 08年;4, 47]	< 0, 05年

注意:RR是相对风险;OR—优势比;[CI]是一个取值范围，在此范围内，有95%的概率发现OR的期望值，RR;HTN—动脉性高血压;DE -循环障碍性脑病;NP -神经病．

在康复治疗阶段，治疗方式决定了患者在组内的分布。观察组59例AIT患者，分别为弥漫性(26例)或弥漫性淋巴结型(33例)，年龄46.4±3.3岁，CAP = 33.6±4.9，接受1个疗程的淋巴引流系统刺激。对照组61例AIT患者(弥漫性29例，弥漫性结节型32例)，年龄45.3±2.6岁，CAP = 37.6±3.7。分别于康复疗程结束后1、3、6个月测定AT-TPO和KAP水平。1个月后，观察到抗体滴度较基线下降3-4倍(215±27 nmol/L, p <0.001)，治疗效果持续6个月。对照组在血浆置换疗程结束1个月后AT-TPO水平升高，这与抗体在组织-血液系统中的重新分布有关，6个月后降至基线水平(图2)。

图2。过程活度系数(CAP)指标水平的动态:

p1—观察组治疗前与治疗后6个月CAP水平差异的信度;p2治疗前与对照组治疗6个月后CAP水平差异有统计学意义。

血浆置换后6个月，IAC几乎与基线相符(图3)。在研究过程中发现，根据CAP标准(CAP是该过程的活度系数)，机体适应能力(IAC)的保存与自身免疫过程的严重程度之间存在关系(r = 0.48, p = 0.002)。

不良事件

在研究期间，没有发现不良事件。

结论

机体功能储备的保存和水平影响自身免疫过程的进程，甲状腺功能缺陷的形成，患者康复的有效性。在康复潜力低(IAC≥0.3)的患者中，原发性甲状腺功能减退的病程更为严重(28%)，并发症(37%)和伴随病理(41%)更为频繁。

在非药物和植物性药物刺激淋巴引流和间质-体液运输的复合体康复阶段，将甲状腺功能缺陷的自身免疫性甲状腺炎患者纳入恢复性治疗复合体，可以显著提高医疗康复的有效性。

本文提出了一种预测原发性甲状腺功能减退合并自身免疫性甲状腺疾病患者自身免疫过程的方法。自体免疫过程严重程度的定量评价方法(专利号为10.01.13的2471411)可以通过CAP标准(CAP-该过程的活性系数)建立适应性顺应性指数(ACI)与自体免疫过程严重程度之间的关系。

作者的贡献

Irina Kurnikova是撰写手稿的主要贡献者，并分析和解释了患者的数据。Tatiana Borisova参与了患者的检查和材料的收集。Ramchandra Sargar参与了手稿的准备工作。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

致谢

这项工作得到了俄罗斯人民科学研究大学的支持。

参考文献

1. Kurnikova I, Zykina S(2014)克服胰岛素抵抗的淋巴引流活化剂。欧洲J淋巴细胞病25日:56
2. Kurnikova IA, Suleymenov EA(2014)健康质量评估中的适应储备。欧洲科学与技术[文本]:第九届国际研究与实践会议材料，慕尼黑，12月24日至25日/出版社Vera Veriag Waldkraiburg -慕尼黑-德国436-437。
3. Olszewski WL(1991)淋巴学与淋巴系统。编辑:Olszewski WL。淋巴郁积:病理生理、诊断与治疗。博卡拉顿，佛罗里达州:CRC出版社;4 - 12。
4. White RD(2007)深层淋巴系统解剖-淋巴引流的关键。澳大利亚传统医学学会杂志，第13卷第1期。
5. 王晓明，王晓明，王晓明(2014)淋巴管炎症的研究进展。临床细胞免疫5: 250。