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摘要

背景和目的:盆腔器官脱垂(POP)和压力性尿失禁(SUI)是盆底疾病的两种表现形式，通常在同一患者中同时发生，对女性的生活质量产生不利影响。盆腔器官脱垂和应激性尿失禁的发病机制尚不完全清楚。盆腔脏器是通过提肛肌、枢机韧带和子宫骶韧带、耻骨颈筋膜和直肠阴道筋膜的相互连接而保持在原位的。韧带和筋膜主要由结缔组织组成。细胞外基质代谢的改变可能导致POP和SUI的发生。本研究的目的是评估细胞外基质成分代谢与POP和/或非SUI患者腱素和弹性蛋白免疫组织化学表达的关系。

方法:在本研究中，我们纳入了90名成年希腊女性;30名有POP和SUI的女性，30名有POP但没有SUI的女性，30名对照组。在子宫切除术后，从阴道(耻骨颈筋膜)和子宫骶韧带和枢机韧带的附着区行90例活检进行免疫组化研究。对标本进行腱素和弹性蛋白免疫组化评价。

结果:Tenascin在脱垂妇女的所有样本中均有强烈表达。全脱垂患者对结缔组织附近和血管壁周围的腱蛋白特异性抗原的免疫活性增强。仅行POP的continental患者和对照组间质细胞和肌肉/血管局部表达的tenascin免疫反应弱阳性或阴性的可能性更大。关于弹性蛋白表达的免疫组化反应，我们观察到脱垂和SUI患者中弹性蛋白表达降低的患者数量增加，而弹性蛋白阳性表达的患者数量减少。

结论:结缔组织细胞外基质成分代谢的这些改变似乎有助于POP和SUI的发病机制，并可能有助于这些疾病的非手术治疗。

关键字

胶原代谢，盆腔器官脱垂，压力性尿失禁，腱素，弹性蛋白

介绍

术语“盆底疾病”包括广泛的临床表现。盆底松弛和尿失禁是上述一般术语的一部分。盆底疾病降低了妇女的生活质量，给个人带来了经济负担。它们极大地影响着发展中国家和发达国家。

盆底疾病是很常见的。据估计，三分之一的绝经前妇女患有盆底疾病，绝经后妇女约有一半患有盆底疾病。大多数治疗干预不能彻底解决脱垂和尿失禁的问题。在5年随访中，松弛性尿失禁和压力性尿失禁(SUI)的复发率估计分别为29%和15%。骨盆器官脱垂(POP)和SUI的发病机制尚不完全清楚。它是多学科、多层次的。

盆腔器官之所以能保持其位置，是因为它们与提肛肌、枢机韧带和子宫骶韧带、耻骨颈筋膜和直肠阴道筋膜有支撑性的连接。盆腔器官脱垂的关键因素是升降肌功能的丧失。

韧带和筋膜主要由结缔组织组成。其代谢的改变可能与POP和SUI的发生有关。盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的患者中有很大比例会遇到盆底创伤。然而，其中一组患者没有任何解剖损伤。此外，剖宫产并不能完全降低松弛的风险。遗传因素可能在盆腔器官脱垂的发生中起重要作用。

骨盆底的韧带支撑受结缔组织细胞外基质功能的影响。因此，目前关于POP和SUI的部分研究主要集中在细胞外基质的代谢方面。

细胞外基质由长链蛋白纤维(主要包括胶原蛋白、网状组织和弹性组织)和基质的不同组合组成，基质由糖氨基聚糖、蛋白聚糖和多粘附糖蛋白组成，如腱素、松弛素、纤维蛋白和弹性蛋白[4]。细胞外基质是由成纤维细胞通过蛋白酶和生长因子的分泌维持的，蛋白酶和生长因子调节结构纤维[5]的合成和分解。本研究的目的是评估弹性蛋白和腱素免疫定位的变化在生殖脱垂和应激性尿失禁患者与对照组。

材料与方法

所有参与本研究的女性都因子宫脱垂而接受阴道子宫切除术
(阶段I-IV)。每位女性被分为三组。A组为压力性尿失禁和脱垂患者30例。B组有脱垂30例，无应激性尿失禁。C组为30例无子宫脱垂、无SUI的妇女，因良性情况(如平滑肌瘤)行腹部子宫切除术。采用盆腔器官脱垂定量系统(POP-Q系统)对盆底脱垂进行分类。0期是正常阴道支撑的黄金标准。排除有泌尿生殖系统恶性肿瘤史、结缔组织异常、肺气肿、盆腔手术史及术后6个月内使用雌激素的患者。最初的妇科检查是由医院泌尿妇科主任进行的。获得患者的书面同意，并获得雅典“Aretaieion”大学医院研究与伦理委员会的批准。 All patients were examined in the lithotomy position with a full bladder and were asked to perform the Valsalva maneuver and cough repeatedly for 3 to 5 times, to assess for the presence of stress incontinence. Moreover, after emptying the bladder and performing the Valsalva maneuver, patients were assessed for degree of prolapse. The descend of the vaginal parts was measured at maximum intensity using a metric rule. The total length of the vagina was measured at rest and reduction of relaxation using anterior and posterior single-bladed vaginal specula. The patients were then examined in erect position to confirm the full degree of prolapse.

免疫病理研究采用Metzenbaum剪刀子宫切除术后，分别从阴道(耻骨颈筋膜)、子宫骶韧带和子宫主韧带附着部位取90个5 × 5 mm的活检组织。

将标本固定在5%福尔马林溶液中，并包埋石蜡，按照组织病理学标准流程。研究苏木精-伊红染色切片，并获得其他切片用于免疫组织学评估常ascin和弹性蛋白的表达。

根据制造商指南，使用半自动免疫组织化学Ventana™系统检测弹性蛋白和tenascin抗体[抗弹性蛋白抗体(ab21610)，兔抗弹性蛋白多克隆抗体，Abcam™，剑桥，英国，和tenascin - c单克隆抗体BC-27, Introgen Therapeutics™Inc，美国)。

免疫染色评估由两名观察员使用半定量系统进行，当低于10%的细胞显示免疫阳性反应时记录为阴性(0)，当超过10%的细胞染色时记录为阳性(1)，当超过30%的细胞染色时记录为强阳性(2)。分别记录抗体在细胞质、细胞膜和细胞核中的分布情况。此外，还记录了间质、圆形血管、肌束或上皮下区域中免疫染色细胞的位置。

统计分析

对样本中90个个体的统计分析包括对其测量的描述性统计和推断性统计。在描述性统计方面，质量变量使用绝对频率和相对频率(%)。柱状图用于图形化地表示数据。在推理统计中，精确控制X²采用检验方法考察定性变量之间的关系。p值小于0.05认为结果有统计学意义。对25例进行统计分析^thSPSS™(IBM)版本。

结果

两组患者(A组、B组)在年龄、体重指数(BMI)、吸烟情况等方面与对照组(C组)比较，差异均无统计学意义(P < 0.05)，见表1。

表1。患者和对照组的人口统计学特征

我们用了X²检验和Fisher精确检验来检验各组与腱蛋白表达之间是否存在关系。两项检验的计算p值均小于0.001，具有统计学意义(表2)。

表2。tenascin在患者和对照组中的免疫组织化学表达

在所有样品中都标记了tenascin的结构。在没有盆腔松弛的女性样本中观察到腱腱素的弱表达。各组Tenascin免疫组化表达见图1。

图1所示。各组Tenascin表达柱状图

(A组:POP合并SUI患者;B组:POP合并SUI患者;C组:对照组)

从松弛女性获得的所有样本中，Tenascin都被强烈标记。IV度脱垂患者在结缔组织附近和血管壁周围对腱球蛋白特异性抗原的免疫活性增强。因此，组与tenascin的相关性具有统计学意义，特别是在脱垂和尿失禁患者中(图1)。

图1所示。70岁IV度脱垂并应激性尿失禁患者tenascin在基质细胞和血管附近广泛且强烈阳性的免疫表达(tenascin免疫染色x200)

在没有脱垂和压力性尿失禁的患者中，观察到间质细胞(弱阳性)tenascin免疫反应和肌肉/血管的局部表达(图2,C组)。

图2。间质细胞tenascin阴性-弱阳性免疫反应。肌腱素在肌肉/血管中的局部表达是有区别的。患者年龄68岁，无POP，无SUI (tenascin免疫染色x200)

在大陆脱垂患者(B组)中，tenascin的观察值与预期值接近，即与POP和SUI患者接近。用对照X研究各组与弹性蛋白的关系²测试。计算的p值小于0.001，具有统计学意义。因此，组与弹性蛋白之间存在统计学上显著的关系。弹性蛋白的标记模式如图2所示。

图2所示。各组弹性蛋白表达柱状图

(A组:POP合并SUI患者;B组:POP合并SUI患者;C组:对照组)

在弹力蛋白表达的免疫组化反应方面，各组间弹力蛋白表达有显著相关性，尤其是脱垂和应激性尿失禁患者。我们观察到弹性蛋白表达降低的患者数量增加，而弹性蛋白阳性表达的患者数量减少(表3)。

表3。患者和对照组弹性蛋白的免疫组织化学表达

在POP和SUI患者(A组)中，我们观察到弹性蛋白(-)的患者数量增加，而弹性蛋白(+)的患者数量减少(图3)。我们也观察到所有没有SUI和POP的患者中弹性蛋白的表达增加(图4)。此外，大陆POP患者的观察值与没有POP和SUI的患者接近。

图3。阴道壁组织学切片，被鳞状上皮覆盖(单箭头)，显示网状弹性蛋白间质免疫反应(双箭头)。(免疫反应x 200)

图4。阴道壁组织学切片显示与肌束相关的间质弹性蛋白免疫反应强烈阳性(箭头)(免疫染色x100)

讨论

盆底功能障碍的发生率在发展中国家和发达国家的妇女中都很高。盆底松弛是一种影响女性生活质量的毁灭性疾病。有人认为，骨盆底的支撑是通过阴道壁、直肠、提肛肌和尿道结缔组织之间的相互作用来维持的。电梯功能丧失是骨盆底脱垂的关键因素。

先前的研究表明，机械拉伸间接改变了细胞的形态和排列，并模拟了骨髓间充质干细胞培养物中I型和III型胶原、腱素、弹性蛋白、赖氨酸氧化酶和纤维蛋白-5等细胞外基质成分的表达和分泌[10]。

松弛韧带中Tenascin-C表达显著升高[7,8]。作为一种细胞外蛋白，tenascin-c在组织再生过程中短暂存在并显著升级。据报道，机械拉伸可以触发足够数量的细胞以自动或旁分泌的方式释放生长因子。这些因素改变了某些后续基因的转录率，包括腱蛋白c和细胞外基质[10]的其他成分。

研究表明，tenascin-C的表达水平受多种生长因子的影响，包括TGF-β、血小板生长因子(PGF)和细胞因子。TGF-β可能通过成纤维细胞刺激细胞外基质(ECM)的蛋白生成。目前的研究结果表明，需要机械压力和损伤的松弛女性，在a组(76.7%)和B组(60%)中有很高的腱素表达水平，而对照组(C组)只有25.7%。虽然确切的支持机制尚不清楚，结缔组织的结构异常或其修复机制可能使妇女容易脱垂。

结缔组织和盆底筋膜可能由于年龄和盆腔组织的神经内分泌信号丧失而失去力量。骨盆底支撑系统的重要组成部分是子宫骶韧带、枢机韧带和骨盆底筋膜。

组织稳定性的关键因素是细胞外蛋白的数量、结构组成和组织，如胶原蛋白、弹性蛋白和糖蛋白(腱蛋白、纤维连接蛋白、层粘连蛋白等)及其受体[14]。

关于糖蛋白在盆底松弛中的作用，发表的数据相对较少。蛋白聚糖在胶原纤维周围形成一个网络，通过捕获水分子来固定纤维并抵抗压缩。这些包括糖蛋白，如腱蛋白、纤维连接蛋白、层粘连蛋白等，它们提供了与胶原蛋白或蛋白聚糖细胞表面的直接联系，以结合细胞外空间的有组织结构。纤维和周围物质之间的关系对特定组织的自然特性很重要。

如前所述，文献中没有关于腱素在盆底结缔组织中的表达的可用数据。Tenascin在前交叉韧带中分布较差，但在断裂组织中表达明显增加，提示其参与损伤组织[16]的愈合过程。

在我们研究分析的所有样品中，糖蛋白tenascin的结构都被强烈标记。无脱垂的女性组织中表达较弱(对照组)。2008年，Goepel的研究也得出了同样的结果，他指出，从脱垂女性身上获得的所有样本中，腱素在基底层的含量显著增加，尤其是在血管壁附近的结缔组织中。

Tenascin在盆底松弛中的存在与支持组织[17]细胞外蛋白的改变密切相关。骨髓间充质细胞有分化为多种细胞的潜力，包括成骨细胞、成软骨细胞和脂肪细胞。因此，上述细胞有可能增强盆底脱垂的临床效果。Tenascin是一种存在于细胞外物质中的大糖蛋白，参与组织形成和骨bbb修复的形态发生运动。Bhattacharryaet al。[19]报道了类似的结果，表明腱素导致组织纤维化。

最后，我们得出结论，松弛组织，特别是骨盆底韧带和筋膜中腱素水平的增加与组织损伤有关。这种创伤可能始于分娩，绝经后缺乏雌激素会导致组织破坏。

脱垂的病因受许多环境和遗传因素的影响。怀孕和分娩被认为是关键因素，因为超过60%的女性尿失禁的症状发作与脱垂有关，这可能归因于前面提到的因素[20]。

在本研究的样本中，弹性蛋白在没有盆底松弛的妇女获得的所有组织中表达。在盆腔器官脱垂的妇女中，弹性纤维与平滑肌纤维接触密切或发现少量或碎片化。在弹性蛋白免疫表达阳性的组织中，标记结构呈颗粒状或纤维状，有时呈无定形。这些数据表明弹性蛋白可能在盆底松弛的病理生理中起重要作用，缺乏适当的表达可能使女性容易松弛。弹性蛋白免疫表达差异有统计学意义。在没有松弛的绝经后妇女中，观察到弹性蛋白标记的正常模式。然而，在松弛的女性中，弹性蛋白要么完全缺失，要么显示出明显的断裂迹象。弹性蛋白在韧带的维持中起着重要的作用，但参与弹性纤维形成的因素通常是未知的。盆底松弛与结缔组织异常有关，而绝经后盆腔器官脱垂妇女子宫骶韧带纤维蛋白-5和赖氨酸氧化酶-1表达降低表明这些物质参与盆腔组织松弛bbb的发病机制。

Yamamoto等人的研究表明，与对照组相比，脱垂女性成纤维细胞培养中mRNA弹性蛋白水平显著降低。在此之前，弹性蛋白在子宫脱垂中的作用尚未明确。成年人缺乏功能性弹性纤维的再生是一个大问题，一旦这种再生能力丧失，恢复正常功能是不可能的。成年组织合成弹性蛋白是对复发性损伤和许多疾病(如肺气肿)的反应。然而，成人不能重建连接纤维的机制，从而恢复功能。弹性纤维似乎在为某些组织提供弹性和耐久性方面发挥着重要作用，例如大动脉，特别是特定的韧带。本研究发现，子宫脱垂患者的弹性蛋白标记显著减少，可能导致韧带中弹性纤维的缺乏，从而导致子宫结缔组织[22]的悬吊功能丧失。总的来说，弹性蛋白免疫的减少和张力蛋白合成的增加可以解释子宫结缔组织支持功能的丧失。这些数据表明这些蛋白在盆腔器官松弛的发病机制和潜在治疗中可能起作用。

妊娠和阴道分娩可导致盆腔器官支持功能衰竭的机制尚不完全清楚。最小值等。[24]研究了颈横韧带成纤维细胞中细胞外基质的表达，当暴露于各种机械负荷时，表明细胞外基质代谢的改变与盆腔器官脱垂的发病机制有关。

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