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摘要

炎症性心肌病(ICM)是心肌炎(MC)的一种严重的长期后遗症，定义为心肌炎症伴心功能不全。ICM的明确诊断仍然是一个挑战，因为缺乏病理学的临床体征和症状，以及该疾病模仿各种其他非炎症性心肌疾病。该病有多种病因，包括感染、自身免疫、药物和毒素。诊断依赖于感染原因的组织学、免疫学、免疫组织化学和分子发现以及心功能不全的证据。尽管心肌内膜活检是MC和ICM的诊断金标准，也能区分病因形式，但在常规临床环境中应用并不多见。其结果是缺乏ICM的流行病学影响和自然历史的确定性。此外，ICM可能自发消退、复发或成为慢性导致死亡或需要心脏移植。基于达拉斯标准的传统诊断认为MC是ICM、心衰和心源性猝死的一个相对罕见的原因。然而，最近应用于EMB的高灵敏度免疫组化和分子工具以及无创成像方法的进展表明，MC和ICM的患病率可能比先前估计的要高得多。因此，本研究回顾了已发表的流行病学、病因学、病理生理学、诊断和临床管理方面的文献，以扩大对这种潜在可治疗但危及生命的疾病实体的理解。

关键字

炎症性心肌病、炎症性扩张型心肌病、心肌炎

简介

炎症性心肌病(ICM)是一种心脏疾病，其特征是心脏肌肉组织(心肌)的炎症，并伴有心肌形态和功能的改变。ICM在临床上表现出典型的特发性扩张型心肌病(iDCM)[1]的形态学特征，是非缺血性心衰(HF)的主要原因，在美国和欧洲约占HF患者[2]的四分之一(25%)。其已知的病因是酒精、感染、药物、毒素和代谢异常，这些可能导致心肌损伤和心脏扩张和心衰的常见途径。最近的临床证据也指向了iDCM的遗传基础，表明在ICM患者的亚组中，家族传播是一个潜在的病因。虽然传统的HF方案，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ace抑制剂)、地黄、β -受体阻滞剂、血管扩张剂和醛固酮拮抗剂已被证明在iDCM的治疗中既安全又有效，但越来越多的临床证据表明，这些HF方案对ICM患者[2]可能效果较差。因此，新出现的问题是，与仅使用标准的心衰方案相比，减少或消除炎症的医疗治疗是否会在ICM患者中产生额外的临床效益。

这个问题的答案仍然存在争议，原因有几个，因此需要对ICM作为DCM的一个重要亚型有更好的临床理解。首先，ICM的临床表现具有广泛的异质性。尽管大多数被诊断为心肌炎症的患者没有症状，但也有少数患者表现为暴发性病程，特征为严重的心衰、心源性休克和高死亡率[3]。其他一些不那么急性的ICM患者通常表现为中度心肌功能障碍和心衰，在大多数临床试验中，他们占了最大的群体[4]。其次，ICM的确诊性诊断非常普遍。达拉斯标准要求炎症细胞和肌细胞坏死，在病理学专家之间有大约40%的巨大差异[5]。第三，尚不清楚何时开始抗炎治疗(急性期、亚急性期或慢性期)将在疾病过程中产生最有效的临床结果。鉴于这些挑战，本文综合了已发表的有关ICM的证据，重点是病因学、病理生理学、诊断和临床管理。

定义

心肌炎症研究常将ICM与心肌炎(MC)联系起来。欧洲心脏病学会(ESC)[6]和美国心脏协会(AHA)[7]对心肌病(CM)分类的早期专家共识指南将ICM归类为MC心肌病，并作为获得性DCM的一个子类。MCs和ICM之间的联系是由于对术语MC和ICM的含义缺乏明确的共识，其中一些作者在急性心脏炎症阶段谈到了ICM。然而，MC和ICM是独立的临床实体。在针对特定dcm的最新诊断和治疗策略指南中，AHA认为ICM与MC是不同的临床实体，在这种情况下，MC是ICM[8]的主要原因。

临床上，MC一词是指继发于感染、接触有毒物质或自身免疫过程的心肌炎症。在感染的最初急性期，特定的触发因素可诱导从短暂、轻微到暴发性的自身免疫反应。如果感染持续，慢性感染可能在有或无炎症的情况下发展。在一些患者中，炎症可能持续存在，甚至在成功消除致病感染因子[9]之后。另一方面，ICM是一种进展性心脏疾病，其特征是心肌功能和形态的改变，组织学、免疫学和/或免疫组化证据显示炎症和心肌组织重构。组织学上，ICM是在心肌炎性浸润伴随心肌细胞退变和非缺血性原因[10]坏死的情况下发生的。因此，ICM是心功能不全时的MC。

尽管MC是ICM的主要病因，但由于缺乏早期和敏感诊断的无创金标准，很难评估继发于MC的ICM的绝对风险[9,10]。此外，诊断金标准——心内膜心肌活检(EMB)在临床应用并不多见。由于ICM与特发性扩张型心肌病(iDCM)具有相同的形态学特征，一些指南将ICM称为炎症性DCM。随着对ICM临床认识的增加，现在很明显，ICM患者的病理性损伤发生在细胞水平。因此，准确的诊断需要用EMB[10]进行组织分析。组织学检查结果具有重要的预后意义，在某些情况下可指导除标准症状性心衰治疗方案外的其他病例特异性治疗方案[11,12]。

流行病学

ICM的患病率一直难以确定，因为导致其发展的病理广泛异质性，以及这些病理的显著区域和地理变异性。大多数现有的流行病学研究报告了DCM或非缺血性CM的患病率，而没有特别关注ICM。然而，由于MC和ICM之间的密切联系，大多数流行病学研究都将MC的流行程度近似于ICM的流行程度。然而，如前所述，很难评估MCs后发生ICM的绝对风险，因此，大量的mcm亚临床病例通常未被诊断，这导致对发生ICM的绝对风险估计不足。一些采用临床-流行病学设计的前瞻性研究评估了EMB诊断的MC进展情况，报告了约30%的进展为DCM[13-16]。MC后，ICM预示预后较差，美国心脏协会(AHA)功能分级III-IV的患者，只有心脏移植产生明确的解决[13]。

在常规临床实践中，MC的确切诊断非常复杂，因此也很难确定其真实发生率。此外，由于心脏活检和病毒基因组分析在世界上许多地区并不常见，在非洲、亚洲、中东和南美洲的许多地区，病毒性心肌炎的流行率仍然未知。尽管如此，最近的估计表明，在死于心源性猝死的年轻成人中，尸检分析显示，2% - 42%有MC的临床证据，一些研究报告特发性DCM[10]儿童中MC的发生率高达46%。先前基于达拉斯诊断标准的研究报告显示，在5% - 16%的DCM病例中，经活检证实的MC的发生率为[17]。最近的研究报告称，约有一半(50%)临床诊断为DCM的患者表现为免疫组织化学可检测的MC，被归类为ICM[18,19]。根据报道的发病率，ICM是DCM[20]的主要病因。虽然有些病毒可能存在于正常心脏中，但其意义尚待阐明。一些研究将病毒在心肌中的存在与不良预后联系在一起[11,21]，而另一些研究没有证明病毒在心肌中的存在对预后和左室功能的演变有任何影响[19,22]。

病因学

伴有慢性心衰的ICM是MC伴随心腔扩张导致收缩功能障碍的最严重的长期后遗症[22-26]。大多数指南都承认MC是ICM的主要病因，因此，ICM的病因与MC的病因相关联。尽管MC的病因通常尚未确定，但大量的各种感染因子，主要是病毒性、全身性疾病，以及长期暴露于环境毒素都是该病的潜在病因(图1)。

图1所示。炎症性心肌病的主要病因

传染性的目的:

心脏肌肉组织的炎症可由广泛的感染性病原体引起，包括病毒、细菌、真菌、原生动物和寄生虫。病毒性和病毒性后MC仍然是急性和慢性ICM最常见的病因。几种不同的嗜心病毒导致了一半以上(50%)的儿科ICM病例[27,28]。另一半可能是由于环境因素，如毒素、酒精、细胞毒性化疗、代谢畸变或免疫机制。这些后来的病因可能是自身免疫性MC发病时的特征，也可能是病毒性MC本身[29]的结果。在2000年之前，有更大比例的证据表明感染因子是导致ICM的原因，而最近的研究则对治疗干预感兴趣。

病毒的目的:

早期的大量研究表明，柯萨奇病毒是导致ICM的最常见的嗜心病毒制剂[30,31]。柯萨奇病毒是肠道病毒属病毒中的一员引起家庭。它们是正义单链RNA病毒，分为柯萨奇病毒A组(CVA)和B组(CVB)两种。世界卫生组织(世卫组织)关于1975年至1985年10年间的一份报告指出，CVB是心血管疾病(CVD)中最常见的炎症因子，占每1 000例病例的34.6例。其他常见的炎症因子是B型流感病毒(17.4 / 1000例)、A型流感病毒(11.7 / 1000例)、CVA病毒(9.1 / 1000例)和巨细胞病毒(8.0 / 1000例[32])。此外，一些临床研究证实了肠道病毒作为心肌炎症病原体的流行[30-33]，其中一些研究显示，肠道病毒的血清学滴度明显高于对照组[34-36]。另一方面，在芬兰一家军事医院进行的一项5年研究中，使用传统肠道病毒诊断方法发现，在连续研究的MC中，只有2%的患者感染柯萨奇病毒。

基于分子技术的临床试验报告，在诊断为感染病因的DCM病例中，30% - 50%发生心肌肠道病毒感染的频率[27,28,38,39]。尽管有关呼吸道病毒如腺病毒、eb病毒和流感病毒的数据有限，但这些病毒可以不同的频率引起MC[31,32,37,40]。特别是，据报道，腺病毒是儿童和成人人群中MC和DCM的重要致病感染因子[27,28,41]。鼻病毒相关心肌炎的报道在文献中很罕见，尽管美国疾病控制中心登记了一些病例[32,42]。

巨细胞病毒感染是先前健康人群急性MC/ICM的不常见原因，但在疱疹病毒组[43]中被认为是急性感染性MC的原因。此外，一些研究报告，在高达15%的急性心包炎[44]患者的emb心肌细胞中存在cmv特异性基因组。因此，巨细胞病毒可能是以前报道的MC更常见的原因。此外。巨细胞病毒感染是移植受者中一种特殊的病毒性疾病，特别是多器官受累的患者，因为只有在异常情况下才能观察到特定的细胞病变特征[43-45]。

早期的研究也表明腮腺炎病毒是传染性ICM的病原体。在腮腺炎诊断期间或之后，可能出现轻度或亚临床心肌感染，约15%的病例出现ST-T波改变。腮腺炎相关MCY可能是心内膜纤维弹性增生发病的最初步骤[28,46]。然而，由于引入了腮腺炎疫苗，以前被认为是婴儿死亡的主要原因的腮腺炎相关MC的发病率在最近几十年显著下降。

细小病毒B19 (Parvovirus B19, PVB19)是引起感染性红斑的一种罕见但严重的婴幼儿传染性MC病因[47-49]。该病毒还会导致胎儿水肿和胎儿死亡[50,51]。胎儿心肌肌细胞中B19受体(红细胞P抗原)的存在提示宫内MC参与了PVB19感染后胎儿水肿的发病机制[47,51]。丙型肝炎病毒(HCV)在MC和DCM患者中的参与是最近的研究[52,53]。

传染性MC和ICM是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其后遗症——获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者的常见并发症。传染性MC影响45% ~ 52%的HIV/AIDS患者[54]。然而，艾滋病毒/艾滋病的心脏表现并不仅仅是由于病毒感染。它可以有各种其他形式的发病机制。HIV/AIDS患者的MC和ICM病例是可变的，可能很难确定，特别是在有多重机会感染的患者中。艾滋病毒/艾滋病患者中存在其他病毒，如柯萨奇病毒和刚地弓形虫还可能引起心肌炎症[55]。

大多数与病毒相关的ICM的证据来自于2000年之前发表的早期研究。然而，2000年后的一些研究表明，病毒谱发生了变化。这一转变是从以前腺病毒和肠道病毒的主导转变为目前的细小病毒B19 (PVB19)和人类疱疹病毒6 (HHV-6)[56]。来自马尔堡注册中心的数据证实了目前在接受EMB[57]的MC疑似患者中PVB19和HHV-6的流行。虽然近十年来没有关于非移植CM患者的研究，但移植和非移植CM患者中特异性病毒的流行率可能相似[56,58]。

病毒性目的:

目前，传染性ICM的非病毒病因很少，尽管它可以引起显著的发病率和死亡率。然而，非病毒原因是常见的免疫抑制患者继发累及心肌。在白喉患者中，通过细菌分泌的外毒素的作用，MC是导致死亡的主要原因白喉杆菌．白喉在低收入国家仍然造成发病率和死亡率[59]，但在西方国家由于接种疫苗而很少见，尽管在1980年代中期斯堪的纳维亚国家出现了复发，特别是在酗酒者中[60]。

-溶血性链球菌是非风湿性MC的病原体，通常由细菌外毒素引起[61]。风湿性MC累及瓣膜和心肌周是全球儿科住院和心脏死亡的主要原因，在发展中国家发病率不成比例。咽炎期间对A组链球菌抗原的自身免疫反应导致抗体和心肌抗原的免疫活性细胞的交叉反应被认为是风湿病MC的主要致病机制。在慢性风湿性心脏病患者的瓣膜组织中发现肠病毒RNA复制和蛋白质合成，支持了一些患者的病毒病因或辅助因素[62]。细菌内毒素也可能是脑膜炎球菌性MC的致病机制之一。据报道，约四分之三(78%)的脑膜炎球菌败血症患者在出现急性内毒素血症时出现心肌炎[63]。

心肌炎是由沙门氏菌败血症引起的罕见并发症伤寒沙门氏菌或甲型副伤寒．耶尔森菌病是一种由耶尔森菌属细菌引起的传染病，心肌炎可能是一种轻微的并发症，其发病机制可能涉及免疫系统[64]。心肌炎影响1%到8%的病例包柔氏螺旋体burgdorrferi感染和特化心肌受累可导致房室传导阻滞[65]。感染的病人支原体肺炎可能会发展成轻微的MC，三分之一会出现心电图异常[66]。

细菌感染衣原体psittaci在人类中很罕见，可引起鹦鹉热。亚临床或轻度MC是5% - 15%感染的患者的并发症衣原体psittaci有明显的心功能不全[67,68]。感染该细菌的MC病例沙眼衣原体罕见，尽管少数已发表的病例报道了致命，特别是在儿科人群[67]。轻度的MC可伴随感染衣原体肺炎但文献中出现过一例年轻运动员心脏性猝死的病例[69]。

心脏受累是立克次体感染患者的常见并发症，同时存在明显的血管炎，因为细菌rickettsiae对内皮细胞有特殊的趋向性。感染伯纳特氏立克次氏体引起Q热。心肌炎是一种罕见的并发症，但心内膜炎更为常见[70]。南美锥虫病是由Tripanozoma cruzi在南美洲的城市和农村地区，感染是MC和ICM的常见原因[71]。非洲锥虫,Tripanozoma gambiense而且Tripanozoma rhodesiense，有时可导致MC和ICM[72]。

在心脏移植的受者中，由刚地弓形虫可能导致严重的心脏并发症。在一项关于抗体阴性的心脏移植受者的研究中，57%的受者发生弓形虫MC[73]，但在一项相关研究中，抗体阳性的移植受者只有4% - 53%发生弓形虫MC，尽管这种差异可能是两项研究中抗体检测方法不同的结果[74]。然而，在引入乙胺嘧啶预防后，心脏并发症与刚地弓形虫感染率显著下降。

由真菌感染引起的传染性MC常表现为播散性疾病。MC和ICM最常见的真菌病原是烟曲霉[75]。然而，侵袭性真菌感染和疾病的发生率在过去几十年里大幅增加，与免疫功能低下患者人数的增加有关。严重真菌疾病的主要危险因素是广泛使用抗生素、糖皮质激素和细胞毒性药物、侵入性医疗程序和艾滋病毒/艾滋病，在这些疾病中，真菌和其他感染因子的关联很频繁[76]。真菌性MC的死后诊断具有挑战性，因为临床发现通常没有心肌受累或不确定，血液培养通常为阴性，其他实验室检测无效。

寄生虫感染是MC和ICM的罕见病因。旋毛虫是引起感染性MC和ICM最常见的寄生虫。它是寄生圆虫属，它的种类包括T. spiralis, T. pseudospiralis, T. nativa, T. nelsoni, T. bitovi, T. murelli和T. papuae在这t . spiralis是ICM最常见的病因[77,78]。其他蠕虫也可导致心肌感染，常在多器官受累的情况下引起炎症。其他可能导致感染性CM和ICM的真菌疾病包括毛虫病、棘球蚴病、血吸虫病、蛔虫病、杂种虫病、丝虫病、肺吸虫病、圆线虫病、囊虫病和内脏幼虫迁移病。

非传染性目的:

感染性MC和ICM也可由自身免疫性疾病和长期接触细胞毒性药物或环境毒素引起。然而，相对于感染性(或病毒性)病因，非感染性CM病例并不常见。感染性和非感染性病因之间的致病机制不同，但都导致心肌炎症、扩张和功能障碍的共同途径。

自身免疫性疾病

一些自身免疫性疾病可累及长期MC，作为一种原发性或继发性并发症，导致心肌扩张和功能障碍。可引起ICM的各种自身免疫性疾病包括结节病、Churg-Strauss和嗜酸性粒细胞性MC、巨细胞性MC (GCM)、皮肌炎、炎症性肠病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、慢性淋巴细胞性MC、川崎病和乳糜泻[79]。自身免疫性疾病继发于导致免疫系统对自身抗原无反应的功能缺陷。它的主要特征是高浓度的自身抗体与自身抗原发生反应。(80、81)。

自身抗体是免疫系统产生的抗体(免疫蛋白)，靶向自身组织和器官并与之发生反应。当免疫系统无法区分“自身和非自身”抗原时，就会产生自身抗体，这些自身抗体会导致许多自身免疫性疾病。各种各样的刺激包括感染、药物、环境毒素和先前的病变可能诱导产生自身抗体的免疫反应。另一方面，自身抗原是由患有特定自身免疫性疾病的患者的免疫系统识别的正常或复杂蛋白质(有时是DNA或RNA)。自体抗原可与患者自身免疫系统的效应臂发生反应[82-86]。免疫系统可以将自身抗体导向包含自身免疫病变的器官中的广泛的自身抗原。

自身抗体的形成取决于其活性、对自身抗原靶点的可及性以及免疫反应效应机制的作用[87]。一些对心脏有影响的疾病，如风湿热、心包切开术后综合征和胶原蛋白疾病表现出免疫病理反应，但不被认为是自身免疫疾病。在ICM患者中，攻击自身抗原的自身抗体是致病因子或组织攻击的次生效应。如果伴有自身免疫相关疾病，CM和ICM患者中自身抗体的存在是疾病和预后的重要诊断标志物[87-91]。引起MC和ICM的最常见的自身免疫性疾病是肉芽肿性和嗜酸性粒细胞性疾病，这是最常见的能够引起CM[8]的ADs。

结缔组织疾病是可引起ICM的一类重要的自身免疫性疾病。这些疾病的典型特征是维系身体和组织的细胞和基质发生变化。最常见的表现部位是关节、肌肉和皮肤。它们还可能涉及器官和器官系统，如心脏、肺、肾脏、血管和眼睛[92]。可影响结缔组织的疾病有200多种，但ICM只在6种疾病中常见——系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、皮肌炎和动脉周炎[8]。尽管整体左室功能障碍、节段性左室壁运动异常和右心室增大等心功能障碍是结缔组织疾病患者常见的并发症，但在该病的自然史中，ICM的发生并不常见[93]。

药物/毒素

药物和毒素是ICM的一个重要原因，因为在停用致病药物或暴露于环境毒素后，它们可能是可逆的。病情的早期发现对于停用致病药物和改善患者的治疗效果至关重要，或防止从MC发展到ICM或从ICM发展到心力衰竭。处方药诱导的ICM尤其需要引起临床注意，因为它们降低了以前推荐用于长期治疗常见疾病的有效药物的疗效，并使患者管理复杂化。在临床环境中，最常见的导致ICM的处方药包括抗癌(或化疗)药物，包括蒽环类、环磷酰胺曲妥珠单抗和酪氨酸激酶抑制剂，因为它们具有细胞毒性作用[94]。除化疗药物外，其他可引起ICM的常用处方药还有抗逆转录病毒药物，如齐多夫定、二达辛和扎西他滨，以及抗精神病药物，如吩噻嗪和氯氮平[95]。

抗癌药物，特别是蒽环类药物，是治疗血液病和实体性恶性肿瘤的常见处方药。它有直接的心脏毒性作用。各种基于蒽环类的药物，如阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、去甲柔红霉素和米托蒽醌在肿瘤学实践中是有效的和常用的。蒽环类药物诱导的ICM的风险具有剂量依赖性，且风险随着年龄的增加而增加[96-99]。早期蒽环类辅助治疗的临床试验报告ICM的发生率等于或小于2%，但最近的证据显示，蒽环类治疗后左室射血分数(LVEF)亚临床下降大于10%的比例约为10% - 50%[100]。早期检测蒽环类药物诱导的左室vef变化对于减少癌症幸存者中临床HF的发生率至关重要。LVEF的变化发生在蒽环类药物治疗后1个月至1年之间，但也有病例在治疗后6至20年后出现HF[96,97]。随着儿童癌症幸存者的增加，成人ICM发病的检出率也在增加[101]。心肌损伤的其他危险因素，如辐射、伴随的冠状动脉疾病和已有的心功能可能使预后复杂化[101]。

抗逆转录病毒药物用于治疗艾滋病毒/艾滋病是MC和ICM的另一个重要原因。这些药物的使用是终生的，它们的心脏毒性特性积累和损害心肌。最初有关艾滋病毒相关ICM的报告出现在20世纪80年代末，随着时间的推移，它已成为艾滋病毒感染儿童死亡的主要非传染性原因[102-105]。在广泛应用抗逆转录病毒联合疗法后，hiv相关ICM的发生率显著增加，提示该疗法可能对ICM的发展具有附加效应。在采用抗逆转录病毒联合治疗前，2003年艾滋病相关ICM的年发病率为15.9 / 1000人[106]，在采用抗逆转录病毒联合治疗后，2014年上升到176 / 1000人[107]。个别抗逆转录病毒药物，如齐多夫定、二达苷或扎尔西他滨，也是HIV阳性患者发生ICM的潜在原因[108-111]。

抗疟药物多为氯喹，是治疗相关药物诱导ICM的另一个潜在原因。氯喹及其衍生物如羟氯喹是治疗疟疾、类风湿性关节炎、结节病和系统性红斑狼疮的常用药物[112]。由于已知氯喹可诱发视网膜病变、神经病变和肌病等多种其他毒性作用，其心脏毒性作用尚未得到重视。氯喹的心脏毒性作用包括传导障碍，如束支阻滞和限制性CM存在时的双室肥厚[113]。由于氯喹用于治疗疟疾的使用和全球疟疾发病率的下降，氯喹的心脏毒性作用在相对于化疗和抗逆转录病毒药物的学术论述中没有得到太多关注。

越来越多的证据也将抗精神病药物的使用与ICM的发展联系起来。在临床环境中，推荐抗精神病药物治疗精神分裂症和其他多种精神健康疾病增加了接触这些药物的总人数。抗精神病药物具有心脏毒性，并与严重的心血管并发症有关。它们是炎症性DCM的继发原因，其临床特征包括弥漫性心肌损伤、心脏收缩力降低和心衰[114]。虽然几种抗精神病药物可能导致不良的代谢和心血管影响，但只有吩噻嗪类和氯氮平治疗成为导致ICM发病的药物性心肌炎症的主要原因。

除处方(或医疗)药物外，非医疗药物，通常被称为毒素，是引起心肌炎症的另一个重要原因，有助于心肌炎的发病及其长期和严重的ICM后遗症。处方药的目的是治疗或管理一种特定的医疗状况，而非医疗药物是娱乐性药物，其消费可以改变精神意识状态或减轻疼痛。娱乐性毒品的使用者通常会滥用毒品，也就是说，吸食毒品会导致依赖。服用消遣性药物可能会导致抗药性，即需要大量服用某种药物才能达到先前服用的效果。消遣性药物对心脏有不同的影响，但导致心肌形态和功能改变的途径是相同的。常见的娱乐性药物会引起ICM，包括心脏抑制剂(如乙醇)和心脏兴奋剂(如可卡因或安非他明)。此外，急性或慢性暴露于环境毒素，如重金属(钴、铅、汞、砷、锂或铍)和碳质化合物(一氧化碳或四氯化碳)也可能有助于ICM[8]的发病机制。

病理生理学

传染性/ ICM自身免疫性

人类感染源引起的ICM的病理生理学仍有待阐明。目前，大部分关于ICM病理生理学的证据依赖于基于小鼠模型研究的病毒病因。因此，从宿主因素、病毒侵入、先天免疫反应、直接病毒损伤和获得性免疫反应等方面对其病理生理机制进行了描述。

宿主易感因素

并不是所有病原性病毒感染的患者都发生炎性CM，提示宿主因素可能在某些患者发生ICM的易感性中起作用。确切的宿主因素尚不清楚，尽管营养不良、怀孕、性激素和年龄可能在感染致病感染因子的患者对ICM的易感性中发挥作用[115]。遗传宿主因素，如组织相容性单倍型、HLA-DQ和CD45多态性可能有助于早期病毒感染的易感性[116-118]。其他可能使个人通过病毒毒力增强易患ICM的因素包括硒缺乏、维生素E缺乏和汞接触[119-120]。基因型表型等病毒因素也可能影响心脏毒力[121]。

病毒进入心肌细胞

传染性和自身免疫性心肌炎和ICM的病理生理学来自小鼠模型，在该模型中，易感株小鼠感染以CVB为主的嗜心病毒。病毒通过内皮受体进入心肌细胞，最显著的是柯萨奇腺病毒受体(CAR)[123]。除了CAR，柯萨奇病毒血清型B₁B_3.和B₅腺病毒使用衰减加速因子和αv整合素作为病毒进入的共受体[124-126]。与加速腐烂因子结合的差异增加了CVB感染中的病毒毒性[127]。大脑和心脏都有高表达的CAR，其峰值在围产期，随后的总体水平随着年龄的增长而下降[128]。在儿童人群(未成熟心脏)中，CAR占据了心肌细胞的整个表面。相反，在成年人的成熟心脏中，CAR主要发生在插入的椎间盘[129]。CAR在新生儿和婴儿中的表达水平和位置解释了这些队列对cvb介导的MC和ICM的易感性。最近一项涉及CAR诱导小鼠模型的研究表明，CAR在体内是柯萨奇病毒的受体，消除CAR可以阻止病毒进入心肌细胞，并消除ICM的迹象[130]。此前，由于心肌炎患者中存在靶向心肌细胞蛋白的自身抗体，一般认为MC是一种原发性自身免疫介导疾病[131]。然而，CAR小鼠模型中没有心肌损伤，提示其主要机制可能是病毒介导的，至少在急性期[23]。

先天免疫反应

先天免疫反应是抗原在体内出现后立即或数小时内被激活的非特异性防御机制，可能在病毒相关性ICM的发病机制中发挥作用。对病毒感染的固有免疫反应的强度和持续时间在ICM的发病机制中起着重要作用。先天免疫反应上调了许多炎症介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、一氧化氮、toll样受体和补体。小鼠模型表明，这些介质在病毒诱导的ICM的发病机制中起着双重作用。TNF水平的升高降低了病毒载量，但也导致了过度的免疫反应和晚期死亡率[132]。一氧化氮不仅抑制病毒复制，而且通过增强持续心肌损伤参与了ICM的发病机制[133,134]。toll样受体和髓样分化因子-88 (toll样受体的一种连接分子)可减少病毒在心脏中的复制，但髓样分化因子-88似乎显著影响其严重程度[135,136]。补体增强先天和适应性免疫反应，增加自身免疫性心肌炎的易感性和慢性ICM的进展[137]。

直接病毒损伤

先天免疫反应并不总是能消灭所有的病毒。那些躲过了先天免疫反应的病毒复制并产生病毒蛋白，直接损伤心肌。在严重免疫缺陷的小鼠模型中，CVB3感染导致心肌损伤[138]。小核糖核酸病毒蛋白酶2A可抑制宿主细胞中的蛋白质合成，CVB3蛋白酶2A具有蛋白水解活性，可裂解宿主蛋白质中的蛋白质营养不良蛋白，诱导ICM[116,139,140]。此外，CVB3蛋白酶2A和3C也可诱导细胞凋亡，加重心肌细胞损伤[141]。在病毒相关的ICM患者中，抑制病毒蛋白酶可能是治疗病毒诱导的ICM的一个潜在的新靶点。

细胞介导的免疫反应

细胞介导的免疫反应导致对受感染心肌的间接损伤。细胞介导的反应不涉及抗体。细胞介导免疫参与了病毒性、自身免疫性心肌炎和ICM的发病机制。在心肌炎的心肌病变中发现的炎性浸润由70%以上的单核细胞、原代单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞组成[142]。在实验性自身免疫性心肌炎小鼠模型中，抑制单核细胞趋化蛋白1和巨噬细胞炎症蛋白可降低心肌炎的严重程度和患病率[143]。在易感小鼠中，辅助T细胞(th1和2)产生细胞因子(TNF和白细胞介素)，这有助于在病毒感染后6-12小时内发展为自身免疫性CM。此外，TH17产生白介素-17，导致干扰素γ缺乏的实验性自身免疫小鼠发生严重的自身免疫性MC[144]。

抑制实验性自身免疫小鼠T淋巴细胞的增殖和激活可降低免疫反应和MC的严重程度[145]。心肌急性损伤激活适应性免疫反应，进一步介导心脏损伤。CD4⁺T淋巴细胞通过产生关键细胞因子、抗体和自身抗体参与自身免疫性MC的发病[146-148]。cvb3诱导的自身免疫性MC啮齿动物模型产生针对多种心脏抗原的抗体[149]。在MC和ICM患者中，已经观察到针对几种不同心脏抗原的自身抗体，并先于ICM的发展[150-152]。特别是MC和ICM患者血清中存在靶向心脏β -1肾上腺素能受体的抗体，通过免疫吸收消除循环β -1肾上腺素能受体自身抗体可改善心功能[153-155]。在小鼠模型中，靶向Tnl的抗体导致严重的心肌炎症和纤维化，导致心肌扩张和生存率降低，但靶向TnT的抗体没有表现出类似的免疫反应[156-158]。在大多数病毒相关的MC和ICM中，固有免疫系统消除了病毒，没有后续不良反应，但在少数患者中，病毒持续存在，导致心肌细胞损伤和心肌炎症继发于对心脏自身抗体的免疫反应。

药物和毒素ICM

药物/毒素相关ICM的病理生理学已根据抗癌药物，特别是蒽环类和曲妥珠单抗描述。蒽环素相关ICM的主要机制是蒽环素-铁配合物的形成和刺激自由基的形成[159-162]。人心肌细胞易受自由基损伤，因为其超氧化物歧化酶的浓度较低(约为肝脏的4倍)，过氧化氢酶的浓度较低(约为肝脏的150倍)[163]。超氧化物歧化酶是一种有助于分解细胞中有害氧气分子的酶，而过氧化氢酶则加快了过氧化氢分解为分子氧和水的速度。蒽环类还能抑制谷胱甘肽过氧化物酶的作用，而谷胱甘肽过氧化物酶是心肌细胞抵御自由基损伤的主要机制。谷胱甘肽过氧化物酶是一种胞质酶，它能加快过氧化氢分解为水和氧的速度，加快过氧化氢自由基还原为醇和氧的速度[164]。酶促作用的缺陷导致超羟基自由基的积累，导致严重的脂质过氧化。其结果是线粒体膜、内质网和核酸的破坏[165,166]。线粒体生物发生和活性氧(ROS)的形成也可能有助于ICM的发生[167]。其他机制包括三磷酸腺苷的产生减少、核酸和蛋白质合成受到抑制、线粒体合成功能障碍、心肌细胞凋亡和免疫功能增强[168,169]。

临床评价与管理

临床表现

体征和症状：基于心肌炎症程度和左室功能障碍，炎症性CM具有异质性和非特异性的心脏体征和症状。临床表现从无症状病程的轻度持续疾病伴轻度心肌损害到暴发性心衰伴恶性心律失常[8]。有时，心脏死亡可能是先前健康的个体的第一和唯一的疾病表现。MC患者最初的病毒感染可能是亚临床的，因此，在患者病史中没有病毒感染并不排除ICM的发展。在轻度MC病例中，急性期症状不那么明显，但并不意味着良好的长期预后。然而，感染急性期的心肌损伤程度仍然是决定后续阶段左室功能恢复的关键因素[1,8]。

既往无症状且有某些冠状动脉疾病危险因素的年轻人，在呼吸或胃肠病毒综合征后的数天或数周内，如果没有或存在全身炎症标志物升高、发热和心脏体征(呼吸困难或直视、心悸、心力不耐受或胸痛)或冠状动脉造影时冠状动脉阻塞，应怀疑发生炎症性CM[170]。活检证实的MC也可能表现为心律失常、晕厥或流产性心源性猝死(SCD)、亚急性或慢性心衰或新发急性心衰和/或心源性休克[170]。MC可能引起或是围产期CM或Takotsubo CM的并发症。暴发性MC可在心脏症状出现前一个月出现病毒前驱症状，出现不明原因的心衰、血流动力学损害和一般预后良好[4]。由于MC可模拟许多非炎症性病理，排除其他潜在原因，如瓣膜性心脏病、心包收缩和冠状动脉疾病，对确诊可能很重要[170]。

看医生的原因：心衰(HF)是MC/ICM的常见表现，也是就诊的主要原因。它可表现为逐渐起病，症状轻微，但也可表现为急性结束心源性休克，在这种情况下，机械循环装置支持或心脏移植是最有效的挽救生命的治疗方法。HF急性发作在暴发性MC中很常见。在急性期存活的患者，在几周内表现出明显改善或左室收缩功能完全正常化，长期预后良好。在初始收缩功能障碍的MC中，近50%的患者在一定程度上常见左室功能自发改善或在心衰治疗后自行改善[170-174]。因此，在疾病发作或开始治疗后3 - 6个月左右，谨慎地推迟长期治疗决定，如心脏植入或心脏转复器或除颤器植入。

舒张功能障碍虽然罕见，但也可在一些病毒相关的ICM患者中表现出来，这是看医生的另一个常见原因。在最近一项6个月的随访研究报告中，心肌炎症浸润的减少与一些超声心动图参数的改善和心脏肌钙蛋白水平降低的功能状态相关[175]。病毒(PVB19)相关的MC和ICM也有舒张功能障碍的证据[176]。这一证据的基础是内皮细胞感染的个体存在内皮功能受损，胸痛发生率较高是该疾病的一种临床特征[176]。EMB在孤立性舒张功能障碍中的应用尚不清楚，因为缺乏基于MC阳性生物检查结果的特定方案的证据。除了舒张功能障碍，ICM的另一种临床表现是类似心绞痛的胸痛或心包炎样特征，特别是存在心膜周围炎时。在这些患者中，特别是心肌损伤标志物升高的患者，送他们去导管实验室的主要原因是排除急性冠状动脉综合征。冠状动脉正常，无主动脉夹层、房性或室性心动过速等其他病理，增加了临床对MC的怀疑[177]。

疑似ICM体检的第三个常见原因是与室上性和室性心律失常相关的症状。传导障碍或严重室性心律失常的存在，会引起临床怀疑为GCM、心源性结节病或包柔氏螺旋体burgdorferi作为病原。在一些可能因恶性心律失常而突然死亡的患者的尸检中偶然发现了MC。然而，更常见的是，以心悸、头晕或晕厥为标志的轻度病程提示可能存在严重心律失常[170]。

MC和ICM的症状可以同时出现，也可以在疾病的不同阶段出现。表现出心衰症状的患者通常比表现出假痛或心律失常[22]的患者预后差。ICM患者在分娩前后几个月可考虑进行围产期CM[8,22]。围产期CM在先前健康的妇女接近妊娠结束或出生后几个月时表现为收缩性心衰，非洲裔妇女居多。虽然围产期CM的病因尚未明确，但有人认为MC参与了其发病机制或作为并发症[1,8,10]。

临床评价

诊断标准：MC和ICM的诊断仍然是一个临床挑战。今天，尽管非侵入性成像方法的进步和广泛的可用性，这些疾病仍然是一种诊断每exclusionem．心肌和心包疾病的ESC工作组和针对特定DCM的AHA诊断和治疗策略，基于心衰胸痛和心律失常的存在，以及基于非侵入性心功能障碍的证据，提出了临床对MC和ICM的怀疑[8,10]。如果患者无症状，则存在≥1个临床表现和≥1个诊断标准或≥2个诊断标准，则怀疑为MC(图2)。

图2。临床疑似心肌炎诊断标准

ESC建议所有符合诊断标准的患者使用EMB，并仍然是ICM的金标准诊断工具。不幸的是，EMB的使用在临床环境中并不常见，只有在具有专业知识和经验和先进实验室设备的专门中心才会首选EMB方法对样本进行复杂评估[170]。

诊断的锻炼：ICM的诊断是一个临床挑战，因为缺乏病理特征。这种疾病缺乏临床可用的和特定的血液测试来确认诊断。血清炎症标志物如红细胞沉降率和c反应蛋白是非特异性的，但在急危患者中可能升高。在平均症状持续一个月的急性MC患者中，约34%的肌钙蛋白I升高[178]。ESC对心衰的立场声明建议对临床怀疑的心衰进行肌钙蛋白评估，以及利钠肽和其他生物标志物[10]。所有疑为MC的病例都建议进行12导联心电图检查，尽管其结果不具有特异性，但如室性心动过速或房室传导阻滞等节律障碍可能提示伴有MC[1]的GMC或心源性结节病。ESC还建议在疑似MC的情况下进行超声心动图进行风险分层和预测，或排除其他潜在病理[10]。QRS宽度> 120 ms预示着较高的死亡或心脏移植风险[178]。pr段压低和弥漫性st段抬高提示心包炎，而无浸润性病变(如淀粉样变)的左室壁肥厚的低电压提示心肌水肿[8]。

心脏磁共振成像(MRI)可以根据t1 -加权、晚期钆增强(LGE)心肌损伤的模式来区分缺血性和非缺血性CM[179]。在缺血性CM中，LGE表现为冠状动脉分布的心内膜信号强度增加，而在MC中，LGE的模式通常为心外膜或中壁。非造影增强t2加权序列和钆后t1加权序列分别或联合LGE诊断MC[179]。T1和T2映射分别增加灵敏度和减少人工制品[180,181]。活检证实的病毒性MC中LGE的存在可以预测室性心律失常和心血管死亡的风险。急性MC心脏MRI特征的诊断可从局灶型演变为弥漫性模式，并可解决[182]。尽管MC的确认需要组织学或免疫组织学的评估，EMB仍然是金标准的诊断工具。然而，2013年ACCF/AHA关于HF管理的指南[183]和2013年ESC立场声明对于EMB[10]的适应证的建议并不一致。ESC建议基于病毒基因组和炎症的存在或不存在，更广泛地使用EMB诊断和管理MC。然而，当暴发性心衰可能有GCM或怀疑有淋巴细胞性心衰时，通常建议采用EMB治疗[184]。 In general, EMB should be performed after histological information can influences prognosis or guide treatment.

临床管理

AHA关于特定类型DCM的诊断和治疗的科学声明建议，炎症性DCM的治疗应遵循当前收缩期心衰的治疗指南[183,185]。免疫抑制通常不适用于成人急性淋巴细胞性MC的治疗。对于GCN、心源性结节病或嗜酸性粒细胞性MC，可考虑以改变免疫反应为靶点的治疗[10,186]。持续的有氧运动在急性病毒性MC期间是禁忌的，因为会增加猝死的风险。MC确诊后3 - 6个月内应避免竞技运动，避免服用非甾体类抗炎药物，因其增加炎症和死亡风险[8]。急性心律失常的治疗是支持性的，因为心律失常往往随着急性炎症的缓解而缓解。对于MC后药物难治性室性心律失常的患者，心内膜和心外膜射频消融是有效的[187]。尽管有最佳的医疗管理，但仍有一些MC患者发生心源性休克，可能需要机械循环支持(MCS)。免疫抑制在需要MCS的患者中的作用尚未得到系统评估，仍然不确定。成年MC患者在心脏移植后的总生存率与其他心衰病因相同，但如果移植心脏中存在活动性MC，则移植后风险更高[188,189]。

诊断/管理:一个元分析

ICM的临床评价和管理分别缺乏明确的方法和具体的治疗方法。多变和非特异性的临床表现，包括病因制剂的异质性，使诊断和治疗复杂化。诊断每exclusionem文献报道了基于病因的多种治疗措施。虽然EMB是诊断的金标准，也可以确定病因，但它的诊断建议在不同的指南中是不同的。此外，目前的ESC和AHA指南建议只在具有必要的专业知识和经验的中心使用EMB，因为相关的并发症风险很高[8,10]。EMB在常规临床实践中的有限应用可能会破坏有效的临床管理方法，因为它是检测和量化心肌病毒存在的唯一可靠方法，并为选择最合适的治疗方法提供有价值的信息。

标准的心衰治疗方案已被证明对ICM患者有益，但在一组ICM患者中，尽管采用了最佳的药物治疗，但没有心功能障碍的证据或有难治性症状，安全有效的治疗仍然是一个主要的临床挑战。用于病毒相关ICM的抗逆转录病毒药物是适当的，它的目标是在大多数病例的急性期消除病毒，因为住院的大多数患者已经过了急性期，处于疾病的慢性阶段[12]。由于临床试验证据不足，不建议使用免疫抑制疗法，如免疫调节和免疫抑制。然而，在特定的自身免疫性疾病病例中，免疫抑制可能是标准心衰治疗的一种有前景的辅助治疗，如病毒阴性心肌的ICM患者或尽管采用最佳药物治疗但心衰症状持续超过6个月的患者[190,191]。因此，本荟萃分析旨在确定常规临床实践中用于诊断和治疗ICM的常用方法。搜索策略、研究选择、数据提取和分析根据PRISMA指南进行系统回顾和荟萃分析[192]。总共有14项评估ICM患者诊断和管理的研究形成了最终的分析数据集(表1)。

表1。荟萃分析中纳入的研究总结

DCM:扩张型心肌病;循证:Endomyocardial活检;管理方:跟进期;心力衰竭:心力衰竭;IA:免疫吸附;ICM:炎症性心肌病;丙种球蛋白:静脉注射免疫球蛋白;LVEF:左室射血分数;主持人:心肌炎

发现

14项评估ICM诊断和/或治疗的研究形成了本meta分析的最终数据集[193-206]。其中8项研究为随机前瞻性临床试验[196,197,199-203,206]，其余为非随机前瞻性或回顾性研究[193-195,198,204,205]。这14项研究共纳入503例疑似MC伴心脏受累或ICM的患者。尽管EMB在常规临床实践和非专业中心的应用并不多见，但所有纳入的临床试验都依赖于EMB对MC/ICM的明确诊断。在纳入的研究中，诊断ICM最常见的非侵入性成像是超声心动图。超声心动图的主要用途是证明心功能不全，排除MC以外心脏症状的其他潜在原因。此外，超声心动图也被用于基于免疫抑制治疗对心脏结构和功能的影响来评价治疗效果。

在所有纳入的研究中，对ICM有共同的纳入(诊断)标准。(a)基于心肌炎症的组织学和免疫组化证据的MC的确认。(b)基于LVEF≤40-45%的心功能不全证据;(c)没有其他可能导致心衰的已知病因，如高血压、严重的冠状动脉疾病、瓣膜疾病、内分泌疾病、严重的肾脏疾病和药物/酒精滥用。除了诊断，患者登记的其他两个常见要求是免疫抑制治疗的资格。慢性心衰持续6个月以上，对最佳药物治疗无反应，聚合酶链反应分析无嗜心病毒，即病毒阴性的MC或ICM。

ICM患者最常见的免疫抑制治疗是硫唑嘌呤，之后用强的松替代约6个月。确定治疗效果的最常见心脏特征是基线和随访时LVEF的变化。结果显示，免疫抑制对病毒阴性的ICM患者有有益的作用。使用免疫抑制药物6个月后明显改善。免疫抑制治疗前后的加权平均差异(WMD)为13.71% (95% CI: 10.39 ~ 17.03;P = 0.000;免疫抑制的安全性无法确定，因为很少有研究评估药物对心脏的不良影响或硬性临床终点(如死亡和心脏移植的必要性)。此外，未来的研究应着重阐明免疫抑制的价值，并评估安慰剂或传统心衰方案的免疫抑制，以确定免疫抑制对心功能的独立影响。

图3。处理前后LVEF手段差异的森林图

讨论

从收集的数据来看，根据超声心动图显示LVEF平均增加13个百分点的结果，在ICM患者(活检证实病毒阴性心肌和心衰症状为> 6个月的患者)中使用免疫抑制治疗可能会导致心功能的短期改善(3 - 12个月)。与安慰剂相比，改善明显更好。两项研究证明了该疗法的长期有效性，表明短期的益处可以长期持续[194,206]。但两项研究均采用炎症免疫组织学标记物(HLA上调)诊断MC，这可以解释免疫抑制对左室收缩功能的长期影响。常规组织学活检标准在检测持续性免疫损伤时不敏感和非特异性，在指导使用免疫抑制治疗时可能不是非常有效。因此，目前心脏移植仍是ICM合并心衰患者唯一能延长生存期的治疗方法。数据不足以量化免疫抑制疗法对安全性的影响(药物对心功能或心脏移植游离存活的不良影响)，以及对疗效(死亡率、住院率和/或心脏移植)的影响。需要进一步的研究来证实免疫抑制在这些患者中的短期和长期安全性和有效性。

目前的荟萃分析只评估了病毒相关的ICM，尽管该疾病的病因是异质性的，包括真菌、原生动物和寄生虫作为感染性因素，毒素和药物作为非感染性原因。在非病毒病因中使用免疫抑制疗法尚未得到最终证实，因此在目前的临床指南中不推荐使用免疫抑制疗法。病毒相关的ICM分为三个阶段:病毒感染、自身免疫和炎症性DCM，这三个阶段可能是独立的，也可能在时间上重叠。病毒入侵可能持续到疾病的第二和第三阶段，因此可以通过直接免疫介导的损伤或非感染性转录表达持续复制导致心衰。因此，结合免疫组化、聚合酶链反应和原位杂交等新技术的特异性诊断标准可以提高诊断水平，并发现疾病的特定阶段，阐明ICM的有效治疗方法。目前，缺乏证据表明免疫抑制可以提高ICM患者的生存率。在早期的一项综述中，免疫抑制疗法尚未被证明能有效减少急性MC和HF患者的全因死亡和心脏移植，免疫抑制的使用仅限于支持性措施[207]。

最近一项关于免疫调节治疗淋巴细胞性心肌炎的系统综述和荟萃分析不支持在传统淋巴细胞性心肌炎患者中使用免疫抑制，因为它没有临床有益价值。然而，联合免疫抑制可能有利于部分MC和HF患者，特别是经组织学证实为病毒阴性的MC[208]。尽管纳入的研究报告使用免疫抑制疗法可改善LVEF，但应谨慎解读该结果，因为58%的急性MC成人可自行恢复[209]。治疗方案的选择似乎决定了整体的结果，不同的治疗方案导致不同的结果。目前的分析汇集了各种方案的结果，为免疫抑制治疗对ICM患者的整体有效性提供了有价值的见解。然而，一种方案具有统计学意义的治疗结果可能被一种效果较差的方案的结果所稀释。因此，未来需要对特定方案进行大型、长期的临床试验，明确单一方案或组合方案的效果，指导最有效的治疗方案的选择。在一些研究中，强的松和硫唑嘌呤联合治疗的起始时间和持续时间没有明确说明。

临床意义

到目前为止，对于继发于ICM的慢性心衰尚无病因特异性治疗方法。治疗主要集中在指导指导的心衰和心律失常治疗，辅以支持性护理。尽管ICM中自身免疫反应的调节是由对感染因子的不适应的高免疫反应引起的，这表明在一部分患者中对心功能有有益的影响，但rct对这一假设的有限可用性反映了当前临床证据的不成熟状态。在本荟萃分析的过程中，纳入了14项评估免疫抑制对一组经活检证实为病毒阴性心肌和心衰症状大于6个月的ICM患者的影响的试验。由于左室功能自发恢复的可能性，出现HF症状少于6个月的ICM患者被排除在外。由于在个别研究中评估的结果存在广泛的异质性，LVEF的综合效应被评估为治疗效果的替代标记。资料显示免疫抑制治疗对于病毒阴性心肌和心衰症状大于6个月的ICM患者可能是有益的。然而，未来的研究应该澄清免疫抑制治疗在这些患者中的长期疗效，以及其他硬性临床终点，如住院、心脏移植和死亡。

结论

炎性CM是一种以心肌炎症为特征的扩张性CM，是心肌炎的长期并发症。从传染性病原体(病毒、真菌、原生动物和寄生虫)到非传染性病原体(自身免疫性疾病和药物/毒素)的各种病原体的异质性，以及从亚临床疾病或无症状形式到严重暴发性疾病的广泛临床表现，使流行病学、诊断和管理复杂化。此外，宿主因素如遗传、年龄和性别也可能影响疾病的表现和进展，进一步复杂化诊断和管理。主要的病理生理机制包括感染因子的侵袭、先天免疫反应和细胞介导的免疫反应。由于非特异性体征和症状，诊断仍然是一个挑战。虽然EMB仍然是诊断的黄金标准，但它的使用只适用于专科中心，因此无法用于常规临床实践。在心脏MRI上，t1加权和晚期钆增强(LGE)心肌损伤的模式可能提示心衰。超声心动图和心电图结果是非特异性的，尽管它们有助于排除其他已知的心衰病因。心肌炎症的生物标志物如肌钙蛋白在急性心肌梗死中升高，但非特异性。最后，ICM缺乏特异性的病因治疗。目前的治疗方法是基于指南指导的心衰方案和支持性护理如免疫抑制的结合。然而，免疫抑制治疗可能有短期的临床效益，对活检证实病毒阴性心肌和心衰症状大于6个月的ICM患者的心功能改善。 However, in these patients, the long-term treatment safety and effectiveness of immunosuppressive therapy has not been demonstrated.

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