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摘要

研究目的:我们报告了一项前瞻性、观察性、单中心研究，研究对象是2013年7月至2016年1月在蒙特卡托康复研究所接受手术清创和重建的脊髓损伤(SCI)和压疮成人患者。目的是评估磁共振(MR)在术前诊断骨髓炎的有用性。

材料和方法:所有患者术前均行MRI检查，每次MRI检查均由两名放射科医生独立评估，只有当两名放射科医生同意诊断时，检查才被认为是骨髓炎阳性。所有的手术程序包括广泛的软组织和骨组织清创和重建:收集骨标本并送去培养和组织病理学评估。比较MRI和病理结果。

结果:85名患者参与了这项研究。两位独立工作的放射科医生在96%的病例中对骨髓炎的诊断意见一致。术前MRI显示45例骨髓炎阳性。根据组织学资料，40例患者被诊断为骨髓炎。61%的病例MRI表现与组织学一致;假阳性19例，假阴性14例。MR诊断骨髓炎的敏感性和特异性分别为65%和58%，阳性预测值为58%，阴性预测值为65%。

结论:在我们的队列中，MR诊断脊髓损伤和压疮患者骨髓炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均低于先前的描述。我们的研究结果表明，MRI不能被认为是诊断骨髓炎的可靠诊断技术。我们可以得出结论，对于脊髓损伤合并压疮的患者，术前MRI并不是必不可少的，所有患者都应进行广泛的软骨组织清创，就好像他们都受到骨髓炎的影响一样。组织学诊断有助于决定抗菌药物治疗的时机，应根据手术标本培养的结果进行计划。这一课题有待进一步研究。

关键字

压疮，核磁共振，骨髓炎

介绍

脊髓损伤(SCI)患者由于活动能力下降和感觉缺乏，发生压疮的风险很高，据报道患病率在23%至33%之间[1,2]。终生风险估计在25%至85%之间，3相关死亡率在7%至8%之间。(1 - 3)

蒙特卡通康复研究所是一家康复医院，主要治疗脊髓损伤患者，每年约收治120名受压疮影响的患者。自2011年以来，压疮的多学科管理已经实施，并有一支专门的整形外科医生团队致力于III-IV级病变的手术治疗。

复杂的压疮常累及底层骨结构，并可能与骨髓炎有关。体格检查对骨髓炎的诊断不可靠。骨髓炎明确诊断的金标准是骨活检组织学和组织培养鉴定致病微生物。[4]

以前的研究分析了磁共振成像(MRI)在评估骨髓炎中的有效性。脊髓损伤和压疮患者是一个困难的亚组，因为骨盆骨经常存在异位骨化，开放性伤口，以前伤口留下的疤痕，软组织的急性和慢性感染。

文献中MRI诊断骨髓炎的敏感性为82% ~ 100%，特异性为75% ~ 96%，尤其是长骨。[5]

我们研究的目的是评估磁共振(MR)在脊髓损伤(SCI)和压疮患者骨盆骨髓瘤术前诊断中的有用性。

材料与方法

我们提出了一项前瞻性、观察性、单中心研究，研究对象是2013年7月至2016年1月在Montecatone康复研究所接受骨盆(坐骨或骶骨)压疮手术清创和重建的脊髓损伤(SCI)成人(年龄≥18岁)患者(表1)。

表1。研究人群的人口学和临床特征以及骨髓炎患者和非骨髓炎患者的比较

	所有患者(n=85)	无骨髓炎患者(n=45)	骨髓炎患者(n=40)	p
年龄(ys)-中位数(IQR)	48 (36 - 63)	44 (26 - 61)	54 (42 - 65)	0.045
男性-n°(%)	76 (89)	40 (90)	36 (90)	0.868
SCI-n°水平(%) 截瘫 四肢瘫痪	61 (72) 24 (28)	32 (71) 13 (29)	29日(72) 11 (27)	0.565
SCI-n°病因学(%) 创伤 血管 其他	73 (89) 5 (6) 7 (5)	39 (87) 2 (4.4) 4 (8.6)	34 (85) 3 (7.5) 3 (7.5)	0.930
Comorbidities-n°(%) 糖尿病 静脉血栓形成 固体肿瘤 肾功能衰竭	11 (13) 7 (8.2) 5 (6) 2 (2.4)	4 (9) 1 (2.2) 3 (7) 0 (0)	7 (17.5) 6 (15) 2 (5) 2 (5)	0.152
压疮部位-n°(%) 坐骨 骶骨 多个	50 (58.8) 28日(32.9) 7 (8.2)	14 (16.4) 16 (18.8) 3 (3.5)	36 (42.3) 12 (14.11) 4 (4.7)	0.064
压疮分期-n°(%) 3 4 Unstageable	11 (13) 67 (79) 7 (8)	8 (18) 33 (73) 4 (9)	3 (7.5) 34 (85) 3 (7.5)	0.299

所有纳入研究的患者在预定手术前30天内对受压疮影响的身体部位进行MRI检查。每个MRI由两位放射科医生独立评估，两位放射科医生彼此不知情。根据MRI表现，骨髓炎的诊断建立在以下两种或两种以上:1)皮质骨侵蚀，2)t1加权和STIR图像上骨髓异常信号，3)软组织水肿，4)深部积液，5)异位新骨，6)髋关节积液。

只有当两名放射科医生同意诊断时，MRI才被认为是骨髓炎阳性。

在MRI后30天内，使用相同的手术设备进行手术干预。所有患者均行手术广泛清创软骨组织。重建是由局部筋膜皮或肌皮瓣。

术中采集多个骨和软组织标本进行培养和组织病理学评估(每种组织至少3个)。组织病理学和培养分析在一个实验室进行。术中骨性标本的组织病理学结果作为骨髓炎明确诊断的参考，并与MRI结果进行比较。

收集的数据包括:患者的人口统计资料(年龄、性别);合并症(糖尿病、静脉血栓、实体瘤、肾衰竭);脊髓损伤程度及原因;压疮的部位和分期(根据欧洲压疮咨询小组分类进行评估);核磁共振的发现;术中骨标本的组织病理学结果。

统计分析

对研究人群中评估的所有变量进行描述性统计。正态分布的连续变量使用均值和标准差，偏态分布使用中位数和四分位数范围，分类变量使用比例。将MRI结果与术中骨活检的组织病理学结果进行比较，后者是诊断骨髓炎的金标准。计算MRI诊断骨髓炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。采用SPSS 20.0进行统计分析。

结果

研究期间共纳入85例患者:89%为男性，中位年龄48岁(IQR 36-63);截瘫61例(72%)，四肢瘫痪24例。脊髓损伤的病因以外伤为主(86%)。

压力性溃疡累及坐骨的占58.8%，累及骶骨的占32.9%，7例(8.2%)有多处溃疡。

79%的患者病变分期为IV期，13%为III期，7例(8%)病变不可分期。

这两位独立工作、互不知情的放射科医生在96%的病例中对骨髓炎的诊断意见一致，这被认为是骨髓炎的阳性诊断。

术前MR诊断为骨髓炎45例。根据组织病理学确诊骨髓炎40例。

术中标本培养显示，最常见的微生物为金黄色葡萄球菌(阳性标本41.8%)、奇异变形杆菌(阳性标本34.1%)和铜绿假单胞菌(阳性标本16.5%)。

对比发现，61%的病例(52/85)的MRI和组织病理学结果一致;假阳性(MR阳性/组织学阴性)19例，假阴性(MR阴性/组织学阳性)14例。

MR诊断骨髓炎的敏感性和特异性分别为65%和58%，阳性预测值为58%，阴性预测值为65%。

讨论

脊髓损伤患者的压疮发病率高，且难以治疗，尤其是骨髓炎患者。在这项研究中，我们调查了一组具有潜在骨髓炎的脊髓损伤和压疮患者，因为与非脊髓损伤患者不同，具有高度压疮的脊髓损伤患者总是有手术指证，以便患者能够进行社交生活。

任何压疮都可能并发骨髓炎，骨髓炎在临床上是无法确诊的，其实感染的征兆可能是由于软组织感染所致。目前用于疑似骨髓炎的压疮的成像方式包括超声、骨显像、平片、计算机断层扫描(CT)、MRI和PET[6-16]。超声对骨髓炎相关的骨变化没有帮助，也不能检测相关的周围软组织感染，但它可以用于检测关节或软组织中的液体收集。骨显像在排除骨感染方面是可靠的[14,15]，但在软组织感染、骨科器械、创伤、愈合骨折、关节炎、手术或糖尿病存在的情况下，对骨髓炎的诊断并不具有特异性[17]。

CT和平片需要使用辐射，在主要显示骨骼变化方面能力有限。骨表面的不规则通常是由于侵蚀，但侵蚀的原因无法确定(创伤、肿瘤、暴露、感染、血管不良)。据报道，CT和平片对骨髓炎的总体敏感性为61%，特异性高达69%。[18]

PET并不是所有的医院都有，而且非常昂贵，它对检测感染很有用，但在临床实践中，它通常不应用于患有溃疡的SCI患者。［19］

MRI因其出色的软组织骨髓对比分辨率和多平面能力而得到认可，与CT或常规平片相比，MRI提供了更多的解剖细节[19]。MRI诊断骨髓炎的敏感性在82% ~ 100%之间，特异性在75% ~ 96%之间。［20］

heney在1996年研究了37例男性SCI患者共44例诊断，并得出结论认为MRI有助于确定褥疮下软组织受累的深度和程度，有利于制定适当的治疗方案[21]。

黄对44例临床怀疑急性活动性骨髓炎的瘫痪患者进行了59次MR检查。49例符合骨髓炎诊断标准。3例经组织学检查排除骨髓炎，5例经临床随访。MRI的总体准确度为97%，灵敏度为98%，特异性为89%。[22]

2012年，Lopez分析了37例接受41次MRI扫描的脊髓损伤患者，报告了t1加权扫描中骨髓炎、皮质骨侵蚀和异常骨髓水肿的患病率之间的显著关联。而深层骨收集、异位新骨形成和髋关节积液在评估骨髓炎风险方面没有显著的预测价值。［13］

以往的研究表明，MRI在骨髓炎的诊断和监测中是有用的。这些研究表明，MRI能够诊断脊髓损伤患者的相关表现，包括瘘道、积液、脓肿和溃疡程度，并进行评估，指导外科医生切除[23-30]。

2016年Brunel报道了活检和MRI (κ 0.2)之间的不一致[31]。在我们的系列中，MRI的敏感性和特异性都不高，分别为65%和58%。我们还报道了65%的高阴性预测值和58%的阳性预测值。考虑到这些发现，我们认为MRI在骨髓炎的诊断和监测中并不有用。根据我们的经验，考虑到检查的高成本，有限的可用性，与使用造影剂相关的风险以及报告结果的低准确性，MRI似乎不具有成本效益。我们的队列样本量小，本研究的单中心设计是研究的局限性，事实上，它们可能由于可能的偏倚而限制了推广结果的可能性。另一方面，两名盲法放射科医生的观察者间变异性的降低可以被认为是研究的优势。由于在MRI诊断脊髓损伤合并压疮患者骨髓炎方面的知识有限，本研究可为临床实践提供有用信息。在我们看来，对于受压疮影响的脊髓损伤患者，多次骨活检必须有微生物学和组织学报告，这是诊断骨髓炎的金标准，可以给予正确的抗生素治疗(在药物和时间方面)，并计划适当的随访(伤口和血液检查)。骨手术切除应该是广泛的(为了治疗最终的骨髓炎)，只保留重要的未暴露的骨。

我们的研究结果与McCarthy在2017年对152例压疮患者的回顾性分析进行了比较:慢性压疮患者的MRI诊断骨髓炎的测试特性诊断能力有限，无助于手术治疗，但确实增加了医疗保健费用。[32]

最近，弥散加权磁共振成像[33-35]作为一种新的工具被引入，不仅用于区分骨骼良恶性病变，还用于检测骨髓炎。这种方法似乎是有希望的，但另一方面，需要更多的评估是否术前诊断骨髓炎可以改善最终的手术结果。

结论

根据我们的结果，MRI不能作为一种可靠的技术来诊断脊髓损伤和压疮患者的骨髓炎，所有患者都应进行广泛的软骨组织清创，因为他们都受到骨髓炎的影响。这一课题有待进一步研究。

利益冲突声明

一个也没有。

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