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摘要

目的：海绵状畸形被认为是临床上无症状的，有些只是偶然发现的。然而，病变一旦出现出血或癫痫症状，就非常麻烦，因为反复发作可能会发生。由于脑干损伤的大多数症状事件是出血，因此需要及时治疗。显微手术的适应证有限，例如病变容易接近，位于脑干表面下方。进行手术通常是困难和危险的，这需要显微外科医生的技能来完成这些任务。

方法,例:放射外科是显微外科的一种替代方法，显微外科已被用于治疗此类症状性病变。因为放射外科不需要特殊技术，可以由具备足够知识的标准放射外科医生进行。脑干出血一次或两次后，进行放射外科治疗，平均边缘剂量为12.8 Gy。放射外科治疗后，每隔3至6个月进行一次随访研究。

结果:MRI的放射学研究显示，大约一半的病变缩小，其他病变没有明显变化。少数病灶导致出血，即使在治疗后，在与临床体征的关联中显示病灶扩大。

治疗前后的出血率从30%/年/例显著降低到治疗后的5%/年/例。

结论:伽玛刀治疗明显降低出血率，半数患者病灶较小，另一半患者无明显变化。由于显微手术的适应症是有限的，放射手术是治疗症状性脑干CMs的更好的选择。放射外科也许能改变这种特殊疾病的自然病程。

丘字

脑干，海绵状畸形，伽玛刀，自然病程，放射外科

缩写

CM:海绵畸形;中枢神经系统;人力资源:出血率;PFS: Progression-free-survival

介绍

海绵状畸形是一种类似于中枢神经系统动静脉畸形、静脉畸形和毛细血管扩张的血管异常。与其他三种不同的是，CMs是一种非常特殊的疾病。大多数患者通常是沉默的，然而，在反复出血和频繁癫痫发作的情况下，他们会突然出现症状。一旦出现症状，它们就非常麻烦，可能会频繁发作和神经恶化。这是真的，特别是当脑干病变成为症状，只与出血。运动功能障碍、共济失调或眼球运动紊乱是脑干出血的主要和常见症状。由于它们可能经常反复出现，患者需要及时的治疗程序来止血。当显微手术由于位置和病人的情况而困难时，可以考虑采取观望策略。我们，日本的伽玛刀团队，在过去的30年里，已经用伽玛刀放射手术治疗了这些脑干的症状性CMs。在这里，我们总结了我们的治疗结果，并考虑了这个严重的疾病的策略。

病例和方法

在这项回顾性研究中，病例收集自日本全国伽玛刀研究所。139例，男85例，女62例，年龄8 ~ 73岁，平均40.5岁。病变部位以脑桥(94例)最常见，其次是中脑(28例)和延髓(12例)，其中2例缺失。出血1例60例，2例48例，3次以上29例。因此，超过半数的病例出现两次或两次以上的出血(表1)。

表1。收集日本全国伽玛刀研究所139例脑干海绵状畸形伽玛刀治疗的临床资料。一半以上的病例出血两次或两次以上。60%以上的病灶位于脑桥

没有	内容
1	年龄	40.5±15.5年(8-73年)
2	性	男:85女:62
3.	开端	一次：60 两次或两次以上:77 失踪:2
4	位置	脑桥:94中脑:28 髓质:12
5	GK发病	30.6个月(1-228个月)

Leksell G框架固定在患者头部后进行伽玛刀放射手术。在进行MRI或CT成像研究后，使用GammaPlan(斯德哥尔摩Elekta AB)进行剂量规划。对于脑干CMs，如图1所示，只有病灶核心被纳入靶体，而外周t2 -低信号强度区域未被纳入靶体。

图1。脑桥大海绵状畸形并伴有出血。

只照射中心核心(*)，相反的血肿和T2低信号强度区域不包括在靶体积内

放疗后1-2小时内允许患者移动，并于次日早晨出院。他们很快就能恢复日常生活。

在治疗一年后每3个月进行一次随访研究和医疗检查，之后每6个月进行一次。两组比较采用学生t检验进行统计分析。P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果

放射治疗

脑干的CM病变估计为3.1-25.7mm，平均直径为12.8mm。他们接受的平均最大剂量和边际剂量分别为23.1 Gy和12.8 Gy（表2）。最初，应用的边际剂量甚至更高，并伴有更高的并发症，因此边际剂量降低，目前治疗边际剂量小于13 Gy。

表2。脑干海绵状畸形的放射外科治疗。证实了病灶的位置、大小和辐射剂量。平均边缘剂量为12.8gy，平均直径为12.8mm

没有		结果
1	病变大小	3.1-25.7毫米(平均12.8毫米)
2	最大剂量	13.5-32戈瑞(平均23.1戈瑞)
3.	边际剂量	8.0-21戈瑞(12.8戈瑞)
4	随访期	3.0-215个月（平均68个月）

治疗结果

由于脑干中血肿的吸收，神经系统目前得到改善和恢复。相反，治疗后的神经功能恶化可由病灶周围水肿或出血引起。在长期随访中，MRI常显示脑干病变明显缩小，与神经功能恢复有关(图2)。MRI和/或CT随访研究的结果总结于表3。其中病灶缩小约一半，另一半病灶大小无明显变化。

图2。海绵状畸形导致连续四次出血。随后治疗后，病变变得小得多，并在接下来的20年没有进一步出血

表3。脑干海绵状畸形放射手术后的结果和并发症。一半的病灶缩小，另一半没有明显的变化。治疗后出血率由30.8% /例/年降至5.2%/例/年。治疗后，一些病例出现进一步出血

没有	因素	内容
1	损伤控制	Cr (3) pr (51) Mr (12) nc (64) PG (10)
2	出血(RS)	214出血(695 byears) / 30.8% /年
3.	Hemorrage (RS)	42年出血(815年) / 5.2% /年
4	不利影响	水肿(3)出血(42) 新病变(2)死亡(6)

出血率(人力资源)

伽玛刀前出血214例，治疗后出血42例。第一次伽玛刀治疗时的HR为30.8% /例/年。放疗后HR降至5.2% /例/年。治疗后出血42例，2年内出血20例，2年后出血18例。

Hemorrhage-free生存(HFS)

HFS在图中对应于病变的每个部位。桥突CMs在HFS中似乎较其他病变差，但无统计学意义(图3)。

图3。放射治疗后Hemorrhage-Free-Survival。脑桥病变显示PFS较差，但在早期100个月没有发现显著差异

不利影响

大多数并发症与病灶再出血和放射外科术后放射损伤有关（表3）。在这种治疗的早期阶段，由于夫妇接受了高于15 Gy的相对较高的边际剂量治疗，因此发生了辐射损伤。然而，通过将边缘剂量降低到13Gy以下，并发症发生率大大降低（图4）。

图4。放射手术后的并发症是最常见的出血，甚至在治疗后。灶周水肿和新生病灶罕见

讨论

海绵状畸形的临床方面和自然史

海绵状中枢神经系统畸形是一种特殊的疾病。他们临床上非常安静，经常偶然发现[1-3]。到目前为止，尚不完全了解它们何时以及为什么会出现症状[4,5]。虽然它们被认为是先天性的，但有时也可能突然出现，特别是在放疗期间或之后。事实上，我们在随访研究中很少发现这样全新的病变[6,7]。因此，人力资源的计算并不是那么简单。然而，大多数CMs被认为是在出生后才发生的。

第二件对于CM来说更特别的事情是出血率。出血率必须考虑出生后或第一次事故后。当然，在计算后者时，第一个出血点目前被忽略了。在第一次出血或[4]事件后，出血显著增加。从我的个人经验来看，第一次出血后，HR增加了近10倍，第二次出血后，HR增加了20倍。这就是为什么有症状的CM越早治疗越好。脑干出血较严重，应尽早考虑治疗。

治疗的选择

如果脑干中的CMs始终保持沉默且临床稳定，即使对有症状的病变，也可能采用观察和观察策略。然而，有症状的CMs的自然史相反地告诉我们这样做的危险，因为有症状的CMs可能导致频繁出血后第一次事故。脑干病变尤其如此，几乎所有的病例都可能伴有出血。全切除病变的显微外科手术可以控制随后的出血。然而，如果病变被次全或部分切除，残存的CMs也可能出现出血[8-11]。

放射外科如何以及为什么能有效地控制出血

对颅内CMs进行放射外科治疗的问题一直有很大的讨论[12,13]。正如本研究所证明的，放射外科可以成功地控制出血，一半的病变可以缩小。因此，许多研究者报道[14-20]，10年后HR为十分之一，影像学研究显示病灶缩小超过一半。这些结果表明，放射手术后症状性病变的症状减轻，出血减少。为了证明其真正的作用，需要从组织学上证实CMs的消除。必须讨论辐射方法和边际剂量，因为由于边际剂量高，经常报道辐射引起的并发症。目前，脑干大部分病变的治疗剂量小于15gy。当治疗剂量小于13戈瑞时，并发症发生率大大降低。对于较大的CM病灶，挤压目标体积尽可能小是很重要的。为了减少对正常脑干的照射，可以考虑对脑干中较大的CMs进行分馏治疗，因为可以通过分馏来调整剂量。

脑干多发性病变的治疗

一些研究者已经报道了脑干和脑干多发病变[21-24]。他们有一个明显的遗传和熟悉的背景，所以经常在一个单一的病例中发现许多病变。它们通常涉及脑干，一旦出现症状，似乎就很严重。在遗传背景的病例中，病变是弥漫性和多发的，认为更具侵袭性。最近我们遇到了这样一个病例，在脑干有三个症状病变并连续出血。如果多发病变出现出血，应逐一放疗。对无症状的病灶进行放射治疗是不够的，但有症状的应予以治疗，以防止进一步出血。

未来的治疗策略

由于有症状的CMs在皮质或皮质下的位置，显然容易进入和易于切除。而脑干的病变则完全不同，因为脑干是中枢神经系统中最有效的部位。只有熟练的显微外科医生才能进行显微外科手术。如果有残留，可能需要放射手术治疗，因为可能会发生再出血。脑干病变只能由熟练的显微外科医生治疗，相反，标准的放射外科医生可以毫无困难地完成这些任务。

结论

利用放射外科治疗症状性脑干CMs，随后的出血大大减少，这已由改善的PFS和HR表明。只要在脑干CMs边缘处治疗小于13 Gy，就很少发生辐射损伤。综上所述，放射手术可以改变症状性CMs的自然病程到一个较好的状态。由于对脑干的显微外科手术可能是困难和危险的，放射外科必须被认为是有症状的脑干CMs的第一治疗选择。

致谢

我们非常感谢日本许多伽玛刀研究所的公司收集病例和数据。

披露

作者报告本临床研究中使用的病例和方法或本文中指定的结果没有利益冲突。

参考文献

1. Del Curling O，Kelly DL，Elster AD，Craven TE（1991）海绵状血管瘤自然史分析。神经伯格75: 702-708.[交叉参考]
2. Kupersmith MJ, Kalish H, Epstein F, Berenstein A, Woo H, et al.(2001)脑干海绵状畸形的自然史。神经外科48: 47-53。
3. Robinson JR, Awad IA, Little JR(1991)海绵状血管瘤的自然史。神经伯格75: 709-714.[交叉参考]
4. Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JRW(1995)脑海绵状畸形的自然史。神经伯格83: 820 - 824。
5. Aboukais R，Estrade L，Devos P，Blons S，Lejeune JP等（2016）脑干海绵状畸形的伽玛刀放射外科治疗。Stereotact功能Neurosurg94: 397 - 403。
6. (2018)癫痫立体定向放射手术的晚期后遗症:放射诱导海绵状畸形。Cureus10: e2308。
7. Mariniello G, De Liso M, Russo C, Del Vecchio W, De divtiis O, et al.(2019)放疗诱导的老年人脑海绵状瘤:文献回顾和一个罕见的病例报告。《生物医学90: 77 - 83。[交叉参考]
8. Samii M, Eghbal R, Carvalho GA, Matthies C(2001)脑干海绵状瘤的外科治疗。神经伯格95: 825 - 832。[交叉参考]
9. Sola RG, Pulido P, Pastor J, Ochoa M, Castedo J(2007)脑干海绵状畸形的外科治疗。Acta Neurochir149: 463 - 470。
10. [王春旺，刘爱玲，张军，孙波，赵颖(2003)脑干海绵状畸形137例手术治疗。杂志神经59: 444 - 454。
11. Abla AA，Lekovic GP，Turner J，de Oliveria JG，Porter R等（2010）脑干海绵状畸形手术治疗和结果的进展：300例手术治疗患者的病例系列。神经外科25: 1 - 10。
12. 丁D（2015）脑干海绵状血管畸形治疗中的争议：立体定向放射外科的作用。中国神经Neurosurg131: 88 - 89。［Crossref］
13. Steiner L, Karlsson B, Yen CP, Torner JC, Lindquist C，等(2010)海绵畸形放射外科:解剖学上的争议。神经伯格113: 16 - 22。
14. Jacobs R、Kano H、Gross BA、Niranjan A、摩纳哥EA等（2018）脑干海绵状畸形立体定向放射外科的长期临床结果和风险定义。世界Neurosurg18: s1878 - 8750。
15. Kida Y（2009）基底节、丘脑和脑干海绵状畸形的放射外科治疗。学监神经杂志22: 31-37。［Crossref］
16. Kondziolka D, Lunsford D, Flickinger JC, Kestle JRW(1995)海绵畸形立体定向放射手术后出血风险的降低。神经伯格83: 825 - 831。
17. 李志成，潘德华，钟文英，刘坤昆，杨慧聪，等(2012)脑干海绵状畸形:伽玛刀手术的作用。神经伯格117: 164-169.
18. 刘海波，王勇，杨松，龚福林，徐云英，等。(2016)伽玛刀治疗脑干海绵状畸形。中国神经Neurosurg151:则高达55 -。[交叉参考]
19. (in 2014)脑干海绵状畸形立体定向放射治疗;系统的回顾和荟萃分析。神经伯格120: 982 - 987。
20. Park K，Kim JW，Chung HT，Paek SH，Kim DG（2018）症状性脑干海绵状畸形伽玛刀放射外科治疗的长期结果。世界Neurosurg116: e1054-e1059。
21. Tsutsumi S, Ogino I, Miyajima M, Arai H, Ito M, et al.(2016)脑海绵状畸形弥漫性表现:良性实体?J神经科学15: 335 - 341。
22. Belousova OB、Bulygina ES、Okishev DN、Prohorchuk EB、Tsygankova SV等（2017）遗传性海绵状畸形患者的基因突变。Zh Neurol Psikhiatr Im S S Korsakova117: 66 - 72。［Crossref］
23. Graeni C, Stepper F, Sturzenegger M, Merlo A, Verlaan DJ, et al.(2010)遗传性中枢神经系统海绵状畸形:19个瑞士家庭的临床和遗传特征。Neurosurg牧师33: 47-51
24. Woodall MN，McGettigan M，Figueroa R，Gossage JR，Alleyne CH JR（2014）遗传性出血性毛细血管扩张症的脑血管畸形。神经伯格120: 87 - 92。[交叉参考]