看看最近的文章

摘要

背景:实时三维经食管超声心动图(RT-3DTEE)，随着图像处理和显示技术的进步，提高了TEE在各种临床环境下作为诊断和导管干预的可用性和实用性。

患者及方法:我们研究了2010年10月至2020年5月在MEDIC HCMC上发表的所有RT-3DTEE患者。

结果: 2010年10月至2020年5月，在MEDIC HCM中，我们已经实施了1276例实时3DTEE:二尖瓣狭窄(31%)，房间隔缺损(16%)等心脏疾病。3DTEE三维图像的显示为介入手术前评估解剖结构和疾病严重程度提供了重要信息。

结论:实时3DTEE克服了2DTEE在诊断和指导导管介入方面的局限性。

关键字

经食管三维超声心动图，二尖瓣狭窄，房间隔缺损

背景

1976年，Frazin及其同事首次报道了TEE设备的临床应用，他们描述了经食管m型超声心动图的应用。这项技术的使用随后被报道用于评估仰卧运动时的心室功能。

下一个成功是实时二维TEE成像的发展，Hisanaga在1980年首次描述了这一点，他开发了一种广角机械扇形扫描仪，而1982年Schluter报道了经食管相控阵二维超声心动图的使用。

日本埼玉医学院的研究人员首次报道了将颜色映射纳入TEE设备。同一组在标准双翼飞机、矩阵相控阵双翼飞机和小型儿科探针的早期开发中发挥了重要作用。

当前的探测器都是多平面设备。转动小控制轮可使顶端向左或向右弯曲。但是对于多平面TEE传感器，这种操作很少是必要的。换能器的旋转是指扇形扫描从0到180度的运动。

经胸和经食管实时三维超声心动图是一项重要的技术进步。图像处理和显示技术的进步、三维成像能力的增加以及超声系统的便携性提高了TEE在诊断、心导管插管、手术和重症监护等各种临床环境中的可用性和实用性。

目前，我国许多结构性疾病的经皮介入治疗越来越多。介入心脏病专家现在正在治疗以前需要手术的各种病变，如二尖瓣狭窄、主动脉狭窄、第二口ASD、VSD、PDA、冠状动脉瘘……尽管透视和2D TEE通常用于程序指导，但实时三维TEE比这些方式具有几个重要的优势。

在此之前，我院曾使用东芝SSH 140a带TEE双平面探针进行2D TEE手术。自2010年10月起，采用X-MATRIX, iE 33飞利浦机进行经食管超声心动图检查。

研究终点

• 3DTEE在心脏病评估中的作用
• 3DTEE与2DTEE相比的优点

患者与方法

• 2010年10月至2020年5月在越南HCM医疗中心接受3D TEE的患者
• 2-仪器:X-MATRIX Philips iE33, X-7实时3D TEE探头;采集模式包括实时3D或窄扇区，全体积或宽扇区，缩放或最小的金字塔大小可用的采集
• 3-技巧:向患者解释手术过程;患者至少4-6小时内不应进食或饮用任何食物。口腔假体应该被移除。患者应置于左侧卧位。局部麻醉和镇静，在牙齿之间引入咬块。探针轻轻地通过舌头进入口腔，并引导到喉部。嘱患者吞咽，探针轻轻插入食道。
• 本课题采用4例系列报告研究。
• 5 . 3DTEE与2DTEE相比在干预前疾病诊断和评估方面的优势

结果

从2010年10月到2020年5月，在MEDIC HCMC，我们已经实施了1278例3DTEE:二尖瓣狭窄(31%)和其他瓣膜病，包括二尖瓣反流、主动脉瓣病变、房间隔缺损(16%)和其他分流手术，如PDA、VSD;然后是黏液瘤和心脏肿瘤，心内膜炎，研究人工瓣膜。冠状动脉瘘、Valsalva窦破裂、Ebstein异常等并发症。

经皮球囊二尖瓣成形术、ASD经导管闭合术和手术均证实了3DTEE的精确诊断(图1)。

图1所示。RT-3DTEE检测心脏疾病的分布

396例MS平均年龄为45岁(18-72岁)，女性居多(75.2%)，以呼吸困难为就诊第一症状，有时以栓塞事件为就诊原因(7.5%)，房颤占6.1%。风湿热是主要原因，有重要的二尖瓣融合术(70%)，在进行球囊二尖瓣融合术或手术前，由3DTEE完成的2DTEE用于计算威尔金斯评分，比单独的2D TTE提供更准确的信息。

MVA^{3 d}采用Real-Time 3DTEE测量，并与传统二维平面测量MVA进行比较^二维3D评估明显小于2D平面测量:MVA^{3 d}= 0.95厘米²±0.21;MVA^二维= 1.16厘米²±0.24;意思是差分= -0.21厘米²， n=327, p<0,001。

一些2DTEE评分高的患者对球囊二尖瓣成形术仍有良好的反应。实时三维经食管超声心动图提供了风湿过程累及二尖瓣的重要信息，特别是合拢融合的对称长度。RT-3DTEE还显示2DTEE未见的整个二尖瓣粘连增厚、纤维化和钙化。三维图像可以更好地显示二尖瓣小叶的增厚，特别是尖瓣。

在研究小叶时，3DTEE通常能详细显示2DTEE所不能显示的瓣下器官。

由于患者入院时间较晚，故其威尔金斯评分较高(68%的患者威尔金斯评分高于8分)，尤其是LAA血栓，即使体积较小，在RT- 3DTEE上也能更清晰地检测出来。3DTEE对LAA血栓的体积和活动性有更好的评价。

RT-3DTEE对LA和LAA血栓的检测比X-plane模式和3d Zoom模式下的2DTEE更敏感。

3DTEE直接测量二尖瓣口平面是目前的金标准方法。裁剪功能确保孔口区域在二尖瓣尖端的平面上被跟踪(图2-17)。

图2。LAX视图显示MS伴严重钙化二尖瓣小叶及LA血栓

图3。2DTEE记录LAA自发对比

图4。正常LAA，内无血栓，3D变焦显示

图5。三维变焦成像显示LAA内血栓

图6。x面成像可在两个正交平面上显示LAA血栓

图7。LAA三维视图，血栓附着于LAA壁

图8。3DTEE显微功能显示血栓附于LA壁

图9。MS伴la和LAA自发对比和血栓，2DTEE平面为60^°

图10。2DTTE胸骨旁LAX视图显示AML呈圆顶状，瓣膜下器增厚，LA内有血栓

图11。3DTTE全容积显示受限的孔口合并合并症和LA血栓

图12。2DTTE 4C视图显示LA血栓的3D图像

图13。RT-3DTEE显示二尖瓣孔口小而狭窄，合脉融合，广泛的风湿性结节，二尖瓣小叶严重畸形

图14。放大3DTEE图像显示增厚的小叶，合脉融合，风湿热结节

图15。2DTEE呈LAA血栓

图16。放大3DTEE显示MS伴椎间融合和风湿结节

图17。胸骨旁三维TTE显示结节和风湿结节融合

在二尖瓣反流患者中，MVP占我们患者的大多数，可见纤维弹性疾病和Barlow型MVP(图18-21)。

图18。2 dtee 90^₀飞机看到了一个严重的磁流变，偏心射流辐射到LAA

图19所示。RT-3DTEE从LA侧观察PML突出

图20。连枷MV引起的偏心射流MR

图21。现场3D显示严重的MR

204例ASD患者中继发性ASD约占78%，原发ASD占6%，静脉窦ASD占12%，多分流ASD占4%，冠状动脉窦未见。3D TEE可以评估ASD的大小和周缘，以选择患者进行经导管闭合。目前，我们所做的ASD闭合只限于ASD小于30mm且至少5mm的周缘(表1)。

表1。 自闭症谱系障碍封闭仅限于小于30mm的asd和至少5mm的周缘

自闭症谱系障碍	口二世	口我	静脉窦	多分流ASD
217	170	13	26	8

x -平面模式可用于估计两个正交平面上缺陷的最大直径。三维TEE成像是二维成像的重要辅助，因为多平面重建可以确保准确测量缺陷。

三维(3D) TEE图像可以旋转显示从RA或LA侧的缺损，以评估第二房间隔缺损的边缘。这有助于了解它们的形状以及与周围心内结构的关系。

多个asd仅占4%，宽扇形3D TEE可通过IAS检测并可视化所有分流(图22-37)。

图22。2DTEE多平面90度^⁰(双卵裂视图)显示继发ASD

图23。3DTEE变焦模式呈现第二个ASD(形状，大小，所有边缘)

图24。2DTEE x面显示左- r分流通过外侧壁ASD

图25。三维图像较好地展示了副ASD的形状和大小

图26。彩色血流显像显示左-右分流继发ASD

图27所示。我裁剪模式同时显示3D和2D图像

图28。无彩色流成像的多拍实时模式显示继发性ASD

图29。多拍活模式与彩色fomapping可视化的L-R分流

图30。左心室窦静脉ASD伴左心室分流

图31所示。下腔静脉窦性ASD伴左-右分流

图32。第二ASD从洛杉矶观察

图33。第二ASD可视化3DTEE变焦模式

图34。在2DTEE上查看Primum ASD

图35。彩色多面2DTEE显示缺损乳头状征

图36。在Live 3DTEE上看到原发性ASD伴有左-右分流

图37。从Live 3DTEE中可视化多个ASD

心脏粘液瘤在我们的研究中，在LA中发展，带蒂并附着在IAS上。三维TEE在Live 3D和Full volume上显示黏液瘤的位置、大小、移动性和瘤柄。

通过2DTEE缩小诊断范围，再通过3DTEE缩小诊断范围，应该是超声心动图成像的目标。

三维3DTEE可研究突出性粘液瘤引起二尖瓣孔道阻塞[1-10]。

右心室肿瘤在我们的研究中发现了主动脉杯成纤维细胞瘤(图38-43)。

图38．2DTEE见巨大黏液瘤

图39。2DTEE多平面在135^⁰图示LA黏液瘤

图40。3DTEE Live模式可见LA黏液瘤

图41。2D TTE TDI显示LA黏液瘤

图42．2DTTE示RV广泛肿瘤

图43。RV肿瘤3DTTE视图

心内膜炎,心内膜和心脏瓣膜感染，超声心动图特别是TEE对该病的诊断和治疗有很大提高。超声心动图不仅可以作为植被提供心内膜感染的证据，还可以提供重要的血流动力学信息，如反流严重程度和其他结构性并发症。

本研究中发现的赘生物位于二尖瓣小叶上，伴MVP、二尖瓣主动脉尖、肺动脉瓣及小VSD旁[11-17]。

12例感染性心内膜炎中，心脏底层病变包括MVP、二尖瓣主动脉、室间隔缺损和肺瓣狭窄(表2)(图44-51)。

图44。二尖瓣主动脉，2DTEE上可见植被

图45。在Live 3DTEE上看到有植被的二尖瓣主动脉

图46．VSD患者可见植被，2DTEE成像

图47。VSD患者的植被，Live 3DTEE成像

图48。带有三心房部位细节的2DTEE图像

图49。现场3DTEE图像显示三心房

图50。三房心，混叠流经分离膜

图51。从洛杉矶看的三心房。膜的小开口

表2．在12例感染性心内膜炎中，潜在的心脏病变包括MVP、二尖瓣主动脉、室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄

潜在的疾病	MVP，风湿性MR	二叶主动脉	房间隔缺损	肺动脉狭窄
12	5	3.	3.	1

主动脉粥样斑块栓塞事件的高风险:2例(图52和53)。

图52．2DTEE显示降主动脉粥样斑块

图53。Live 3DTEE记录降主动脉粥样斑块

讨论

三维TEE是一种新颖的技术，它提供了二尖瓣的良好图像来评估二尖瓣的解剖结构，评估二尖瓣严重程度[15]。

d . Schlosshan等．[6]连续研究了43例风湿性二尖瓣狭窄患者，发现MVA3D测量值明显低于MVA_二维(平均差-0.16±0.22 cm²， p < 0.005)。在我们的研究中，我们发现MVA3D明显小于平均MVA^二维::平均差= 0.21 cm²p < 0.001。

3D TEE上的裁剪功能确保在二尖瓣尖端的平面上测量孔面积，并垂直于通过阀[12]的流入。

使用X-plan函数和3D Zoom评估LA和LAA的后果(研究LA体积，LAA血栓)应该是首选的，因为它是准确的，与预测血栓栓塞事件和检测血栓[15]密切相关。在我们的研究结果中，24例房颤患者和4例窦性心律患者记录了LA和LAA的血栓形成。

在目前的领域，Live 3D TEE是一个有用的补充工具，用于评估ASD的大小，位置和形状，它的边缘和与邻近结构的关系。它还有助于确认设备的良好定位，并确定设备关闭[11]旁任何剩余分流的位置。

我们总是从左心房显示缺损的真实正面视图，以便准确测量缺损的尺寸。三维3D TEE只在一个视图中清晰地显示形状和边缘，以前只能通过许多连续的2D视图获得。回顾72例成功的ASD设备闭合病例，在左心房三维TEE视图上记录并测量ASD的大小及其边缘。3例与主动脉边缘短(0 ~ 3mm)有关的ASD装置关闭不成功的患者。

病例心内膜炎是一种非常罕见的疾病，在左胸骨边界有粗糙的收缩期杂音，误诊为小室间隔缺损。一年后，患者因发热被送到我科进行TTE和TEE治疗。TTE, 2D TEE, 3D TEE连续进行。胸骨旁短轴TTE和2D TEE记录的赘生物大小为11x5mm，然后我们发现了一个可移动的赘生物，其大小约为14x7mm，与直径35mm的扩张肺动脉干和25x36mm的肺动脉下动脉瘤有关。示MDCT-640，检出肺动脉瓣下动脉瘤27x38mm，肺动脉干扩张直径40mm。手术行肺动脉瓣成形术，动脉瘤切除(图54-57)。

图54．2DTEE多平面显示肺动脉瓣植被附着

图55。3DTEE较好地显示了植被的形状、大小和流动性

图56。多层螺旋ct和MPR图像显示肺动脉瓣下动脉瘤

图57。三维表面显示图像显示动脉瘤封闭于漏斗

梅丽莎·莱尔,et al。[4]报告一例63岁的老人肺动脉瓣赘生物，既往病史包括搭桥术后CAD，术后病程合并粪肠球菌血流感染及主动脉瓣心内膜炎。作者未解释为何植物从左侧附着于肺尖处，称为主动脉瓣心内膜炎。

Jevon Samaroo Campbell，et al。[2]发表了一例孤立的肺瓣心内膜炎病例。病人没有潜在的瓣膜疾病，后来被发现是菌血症性的S。TEE检测到一个大的肺动脉瓣赘生物。

结论

三维TEE患者多数与瓣膜病相关，尤其是二尖瓣狭窄;以及以房间隔缺损为主的先天性分流术。

三维TEE可确保在二尖瓣尖端的平面上测量孔面积。测定二尖瓣融合的状态，特别是二尖瓣融合的对称长度是预测球囊二尖瓣融合成功的有价值的信息。

三维(3D) TEE通过独特的面对面房间隔表示改善了asd的可视化。三维(3D) TEE提供了有价值的信息，包括形状，大小的缺陷，它的边缘之前进行跨电缆设备关闭。

三维TEE克服了透视、2D TTE、2D TEE等其他方式在经皮介入中的缺点，例如3D TEE是唯一一种可以在一个视图中显示整个解剖结构的方式。

参考文献

1. Blaeakley C(2018)三维超声心动图对二尖瓣狭窄分级和预测临床事件的影响。回声研究与实践5: 4105 - 4111。
2. Campbell JS(2019)孤立性肺动脉瓣心内膜炎。Am J案例代表20: 151 - 153。
3. Izumo M(2013)实时三维经食管超声心动图定量严重二尖瓣反流患者二尖瓣脱垂的比较。Am J Cardiol111: 588 - 594。
4. Lyle M(2018)肺动脉瓣心内膜炎。JACC。
5. http://www.jiaecho.org/article.asp?issn=25431463;year=2019;volume=3;issue=3;spage=163;epage=176;aulast=Omar
6. Schlosshan D(2011)实时三维经食管超声心动图评估风湿性二尖瓣狭窄。心血管成像．
7. Sharma VK(2011)三维经食管超声心动图评价房间隔缺损:一篇画报文章。图像儿科卡多尔13:队。
8. Silvestry FE(2015)房间隔缺损和卵圆孔未闭超声心动图评估指南:来自美国超声心动图学会和心脏血管造影和干预学会。我是超声心动图28日:910 - 958。
9. Zoghbi WA(2017)原生瓣膜反流的无创评估建议。来自美国超声心动图学会的一份报告。与心血管磁共振学会合作开发。J Am Soc超声心动图．
10. Armstrong WF, Ryan T (2010) Feigenbaum的超声心动图，第7版，William &Wilkins;pp: 01-38。
11. Gatzoulis MA, Webb GD, Daubenney PEF(2018)成人先天性心脏病诊断与管理，第3版，爱思唯尔;页:306 - 315。
12. Gill EA(2013)三维超声心动图MD图集，第1版，爱思唯尔，pp: 75-338。
13. Lang RM (2012) EAE, ASE推荐的三维超声心动图图像采集和显示。超声心动图25:3-46。
14. Maurer G(1994)经食管超声心动图，McGraw-Hill;页:1 - 65。
15. Otto C(2017)《临床超声心动图的实践》，第5版，Elsevier;页261 - 455。
16. Roudaut R(1994)经食管超声心动图，波尔多大学医院中心。
17. 托波尔EJ，保罗S (2016) Teirstein。介入心脏病学教科书，第7版，Elsevier, pp 727-811, 2016。