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摘要

目的:近几十年来，右心室(RV)心尖起搏(RVAP)一直是首选的起搏部位，但最近的证据表明，慢性RVAP可恶化心功能。右心室间隔起搏(RVSP)已成为一种可供选择的起搏部位，但其与RVAP的优势尚不清楚。本meta分析旨在比较RVSP和RVAP对心功能的影响。

方法:系统搜索PubMed、EMBASE和Cochrane，寻找有关RVSP和RVAP的研究。纳入标准为随访时比较RVAP和RVSP对心功能和结构影响的随机临床试验。采用随机效应模型汇集数据。

结果:25项研究(N= 2315例患者)随机分为RVAP (N= 1028)和RVSP (N= 1287)纳入本meta分析。汇集数据研究显示RVSP病人实现更高意味着获得LVEF随访结束时(标准平均差:SMD, 0.394, 95%置信区间CI: 0.715 - -0.073),窄QRS时间(SMD, -1.172, 95%置信区间CI: 0.672 - -1.672),降低血清b型利钠肽(BNP)水平(SMD, 0.328, 95%置信区间CI: 0.039 - -0.617, p = 0.02)。尽管RVSP在保护左室不同步和重构方面表现出积极的趋势，并且具有更好的导联性能(r波、起搏阈值和阻抗)，但差异无统计学意义(p > 0.01)。

结论:对于左室收缩功能明显受损且适合右心室起搏的患者，RVSP可改善其左室功能，降低血清BNP水平，但不能保护其免受心室非同步化和心室重构的影响。

关键词

右心室顶端起搏(rvap)、右心室间隔起搏(rvsp)、起搏器植入、左心室功能

介绍

起搏器或人工外伤性起搏是一种良好的治疗，可用于多种症状性心律失常，这是由心脏导电系统的损伤引起的，通常是继发于慢性房室间块或鼻窦节点功能障碍[1]。对于近五十年来，由于技术易于介面铅放置，电极稳定性和治疗效能，右心室顶端起搏（RVAP）仍然是起搏器植入的主要植入物[2-4]。过去五十年的临床资料还建议慢性RVAP提高生活质量和预期寿命[5,6]。然而，在某些患者中，慢性RVAP与内心室渗透性和室间痢疾有关，导致阴性血液动力学变化，例如减少心输出，增加心肌工作量和氧气消耗，以及改变神经激素和电生理学活动[35]。这些血流动力学变化可能导致LV功能障碍，心房颤动和心力衰竭的发展[6]。

一些非根尖位置已经被研究过，包括室间隔区、室间隔、his束和肺漏斗区右心室流出道(RVOT)[3,4]。其中，RVOT和右心室间隔是最吸引人的选择，因为相对技术上容易通过静脉放置导联和电极稳定性[6]。实验数据支持RVSP，但个别临床试验的结果不一致，因此RVSP在临床结局、心功能和血流动力学稳定性方面是否优于RVAP尚不清楚[6-9]。之前四项meta分析的结果也没有确定RVSP优于RVAP的有益结果[10-13]。他们建议RVSP有有利影响血流动力学和保留LV收缩功能对急性期(短期)[10 - 12]或两年[13]但一些研究报道宽的可信区间(CI)的水平,因为大的异质性的病人选择的标准在个别研究[10 - 12]。从那时起，更多的临床试验[3,4,6,7,14,15]检测了其他临床相关终点，随访时间更长。本荟萃分析旨在通过比较RVAP和RVSP对左室收缩功能(LVEF)和重构(LV体积)、左室收缩同步(Ts-SD)和长期导联性能(r波感知、刺激阈值和阻抗)的影响，扩展之前的四项荟萃分析。

方法

搜索策略

我们从启动到2018年10月系统搜索PubMed、EMBASE和Cochrane中央对照试验注册表(Central Register of Controlled Trials)，用于比较RVSP和RVAP对心功能和起搏后导联性能的影响的rct。搜索策略包括以下搜索词:“心脏起搏”或“心内膜起搏”或“起搏部位”或“起搏器植入”和“心室”或“心室”和“对照试验”或“临床试验”。我们通过人工检索纳入研究的参考文献和对纳入文章的回顾确定了其他研究。

入选标准

纳入标准如下：研究（a）随机受试者对RVSP或RVAP进行随机受试者;（b）在基线和起搏后比较RVSP和RVAP;（c）报告了RVSP和RVAP的心功能性结果，Dyssynchrony和铅性能;（c）以可提取的形式提供数据;（d）患者至少两个月。如果他们检查动物模型，则排除研究，是会议论文，只能以抽象形式提供。最后，出版语言或出版期没有限制。

数据提取

两名评审员按照纳入标准对每项研究进行了顺序和独立的筛选，随后整理了所有纳入研究的数据。然后比较两位独立评审员的结果，并通过讨论和协商一致解决任何差异。从每项研究中提取的数据然后汇总到Microsoft Excel电子表格中。提取的数据包括第一作者、发表年份、RVSP和RVAP患者数量、随访期、评估的常见临床或功能结果以及RVSP和RVAP之间最佳起搏位置的备注。如果一项研究评估了一个以上的结果，则对每个结果进行独立分析。

质量评估

牛津质量评分系统（Jadad量表）[16]的修订版用于评估纳入研究的质量。评分系统控制三个主要研究方面的偏差：研究设计、受试者招募或退出以及统计分析。评分包括回答11个问题。评分系统为前两个问题分配两分，其余八个问题各分配一分，总分为13分。这11个问题如下。（i） 这项研究被描述为随机的吗？（ii）是否存在随机性的隐瞒？（iii）是否有关于退学和辍学的描述？（iv）研究目标是否明确？（v） 是否对结果进行了测量和明确定义？（vi）是否明确说明了纳入和排除标准？（vii）患者样本是否合理？（viii）对所使用的干预措施是否有明确的描述？（ix）是否有对照组？（x） 是否明确描述了评估不良反应的方法？（xi）统计方法是否得到明确描述和证明？

统计分析

连续数据用均值和标准差表示，分类数据用频率和百分比表示。综合meta分析软件用于汇集各研究的二分类数据，并将结果作为标准均数差(SMD)处理，其95%置信区间(CI)。各研究的异质性程度使用I²采用统计和随机模型效应²> 50%和固定模型时，我²< 50%。p值< 0.01认为有统计学意义。

结果

搜索结果

搜索策略产生了749个独特的引用。其中，标题和摘要筛选剔除709篇，全文筛选纳入40篇。15研究基于non-extractable数据(6)被排除在外,没有比较RVSP和RVAP(3),和结果与LV功能或结构(6)无关。剩下的29研究符合资格的标准,包括进行分析(1、2、4、5、7、8、15日17-38]。图1提供了搜索过程的摘要。然而，由于难以提取数据或缺少本研究感兴趣的数字数据，其他4项研究[20-23]被排除在最终数据集之外。

图1所示。搜索过程流程图

研究特点

表1提供了研究总结和患者特征。三项研究[17,34,36]采用交叉设计，其余研究采用平行设计[1,2,4,5,7,8,15,18,19,24-33,36]。21个研究[1、2、4、5、8、15、17日至19日,保险,36-38]提供LVEF值在基线和节奏后,八(2、4、8、15,31岁,32岁,37岁,38]他们报道超声心动图措施LV卷(LVEDV和LVESV)的变化(表2)。十七RVSP和RVAP QRS的影响研究(2、4、8、15、19、24 - 27日,30-36,38)。17项QRS研究中有7项[4,8,15,24,35,38]也评估了r波刺激、起搏阈值和/或阻抗的影响(表3)。4项研究检测了组织多普勒成像(TDI)定义的左室同步[15,31,32,37](表4)。_．三项研究[7,17,25]评估了神经激素变化(b型钠尿肽[BNP])(表5)。最终数据集的25项研究共将2315名患者随机分为RVAP (n = 1,028)和RVSP (n = 1,287)，平均随访时间14.04个月。

表1。研究特点概述

*所有患者的平均值**无基线值，从对照组获得Ts SD；Ts:与QRS复合体相关的收缩速度峰值时间;SD:12个基础段和中间段的时间差标准差

表5所示。b型利钠肽变化研究综述

分析的结果

左室功能:随访RVAP和RVSP组的21个rct报告了左室收缩功能(LVEF值)。随访结束时的汇总数据显示，与RVAP相比，RVSP患者的LVEF平均增益显著增加(SMD, 0.394, 95% CI: 0.715-0.073, p = 0.01)。研究之间的异质性也很高(I²= 89.7%， p < 0.01)(图2)。为了确保LVEF的变化不是由于基线LVEF值的差异，我们合并了各个研究的LVEF基线数据。RVSP和RVAP之间没有显著差异(SMD, 0.15, 95% CI: 0.05-0.25)，并且在21项研究中没有异质性的证据(I²= 0.00％，p <0.974）。

图2。RVSP和RVAP之间LVEF的标准平均差异

心脏重塑:在8项研究中[2,4,8,15,31,32,37,38]，采用LVEDV和LVESV测量左室舒张和收缩期体积的变化来评估心脏重塑。当将8项研究的数据汇总时，RVSP组有降低左室容积的趋势，但差异没有统计学支持:LVEDV:(SMD, 0.14, 95% CI: -0.16-0.44, p = 0.03, I²= 77.8％）和叶子:( SMD，0.02,95％CI：0.33-0.38，P = 0.90，i²= 78.6%)。3项研究[8,33,34]研究了RVSP和RVAP对左室舒张末内径(LVEDD)和收缩末内径(LVESD)的影响，但随访结束时均无显著差异。

左室收缩期同步性:四项研究[15,31,32,37]检测了RVAP和RVSP对左室收缩期同步性的影响。使用不同参数时，常用的测量指标为左室收缩非同步化指数Ts-SD，其定义为所有12个左室节段心肌收缩速度峰值时间的标准差。随访合并数据显示，RVAP和RVSP之间的Ts-SD均值差异无统计学意义，但RVAP有增加左室收缩期非同步化运动的趋势(SMD, 0.151, 95% CI: -0.097-0.398, p = 0.233)(图3)²= 35.02％，p = 0.20）。

图3。RVSP和RVAP之间的TS-SD标准平均差异

导联性能:通过QRS持续时间、r波、起搏阈值和阻抗评估导联性能。汇集数据从17相关(2、4、8、15、19、24 - 27日,30-36,38]提供基线数据和节奏QRS时间显示在最后的随访中,RVAP组显著延长意味着QRS时间相比RVSP组(SMD, 1.172, 95%置信区间CI: 0.672 - -1.672, p = 0.00)高异质性(我²= 94.34%, p = 0.00)(图4)。汇集数据从七个研究[4、8、15,24岁,35岁,38]揭示RVSP组略高的意思是非线性波(SMD, 0.029, 95%置信区间CI: 0.274 - -0.216),踱步阈值(SMD, 0.149, 95%置信区间CI: 0.645 - -0.348)和阻抗(SMD, 0.106, 95%置信区间CI: 0.592 - -0.380),但差异无统计学意义(p > 0.01)。

图4。RVSP和RVAP之间QRS持续时间的标准平均值差异

钠尿肽:b型钠尿肽(BNP)是心衰严重程度的重要生物标志物，其水平有助于反映不同起搏模式导致的血流动力学变化。三项研究[7,17,25]评估了RVAP和RVSP后BNP水平。当合并起搏BNP水平时，RVAP的平均值较高，但与RVSP的差异缺乏统计学意义上的支持(SMD, 0.328, 95% CI: 0.039-0.617, p = 0.026)(图5)²= 23.55%， p = 0.27)。

图5。RVSP和RVAP血浆BNP水平的标准平均差异

讨论

本meta分析比较了RVAP和RVSP对心脏起搏患者心室功能、重构和非同步化的影响。比较RVAP和RVSP对起搏后导联性能和血浆BNP水平的影响。结果表明，与RVAP相比，RVSP在保持左室功能(LVEF)和缩短QRS持续时间方面优于RVAP。研究结果还表明，RVSP对心脏重塑(降低LVESV和LVEDV)和左室收缩非同步化有较好的保护作用，但差异无统计学意义。RVAP与RVSP在r波、起搏阈值、阻抗上均无显著差异。最后，与RVAP相比，RVSP在保存血清BNP水平方面呈阳性趋势，但差异无统计学意义。总的来说，研究结果表明RVSP相对于RVAP有适度的益处，但对于得出哪一个起搏部位产生更好的临床结果并不重要。

本研究结果与之前两项meta分析结果一致，RVSP的平均LVEF值明显高于RVAP，对室间隔同步性和心功能有更好的保护作用[11-12]。虽然本研究没有研究基线LVEF与RVSP相关LVEF改善之间的关系，但以往的荟萃分析表明，基线左室功能明显受损(LVEF < 35%)的患者、老年人或随访时间较长的患者(> 12个月)使用RVSP可获得最大益处[10,12]。另一方面，对于基线LVEF保存的起搏患者，没有证据表明RVSP或RVAP在保存LVEF[12]方面产生显著和临床上重要的差异。

RVAP相关有害影响对LV功能的影响已归因于心室缺血和重塑[2,4,20]。然而，在目前的研究结果中，虽然RVAP诱导了更大的LV收缩渗透性和心室重塑（LV收缩体积的变化 - LVSV和LV舒张型体积（LVEDV）的变化，但与RVSP的差异很小。这些发现支持了三个报告的RCT在患有正常LV功能的患者中，RVAP和RVSP对LV结构（LVEDD和LVESD）的影响有微不足道的差异[8,32-34]。这些研究结果表明RVSP不提供卓越的免受LV收缩呼吸困难和心脏病的保护在正常心脏功能患者的患者中pacing 12个月后重塑，尽管它导致更多同步的LV收缩。个别研究也显示起搏可能在不同患者组中具有不同的结果。RVSP减少病患鼻窦综合征患者的心房颤动[21]先天性心脏障碍患者可能具有损害的心室重塑[21-23]。

目前的研究结果还发现，与RVAP相比，RVSP起搏后QRS持续时间的缩短更大。这种差异可能是由RVSP启动跨二尖瓣间隔乳头肌的间隔壁心室去极化的报道所解释的，在那里起搏激活开始。因此，RVSP比RVAP的QRS持续时间更短，导致更有效的左室收缩。另一方面，与RVSP相比，RVAP中QRS持续时间更长意味着LV的去同步效应更大[2]。此外，尽管RSVP在起搏阈值、R波敏感性和导联阻抗方面表现出较高的趋势，但差异不显著。Ren[35]报告RVSP与RVAP相比铅性能稳定，无严重并发症。这些发现表明RVSP可能被视为首选起搏部位，因为长期稳定的导联性能和减少的并发症，但需要额外的RCT来证实这些益处。

最后，血清BNP水平是心功能不全[7]的重要生物标志物。在本研究中，我们使用BNP水平来确定与不同起搏模式相关的血流动力学变化。与RVAP相比，我们认为RVSP与BNP水平显著降低相关。此外，RVSP患者BNP水平的降低与性别、年龄和LVEF[7]无关。由于BNP是由心脏分泌的与压力变化相关的神经激素[7,25,26]，较高的BNP水平可能提示心功能障碍的程度。此外，纳入的两项研究[24,25]表明，RVSP和RVAP患者的住院率和死亡率没有显著降低(无事件RVSP: 2年，98%;RVAP: 81%， p < 0.05)[24]和住院率(RVSP: 4.4% vs. RVAP 6.8%， p>0.01)[25]。研究结果表明，与RVAP相比，RVSP可能对心功能障碍提供更好的保护，但需要长期研究来证实这一益处。

总之，在选定的患者中，RVAP可能会恶化左室收缩功能，这些患者可能受益于RVSP。在至少12个月的随访后，最重要的益处包括改善左室收缩功能（LVEF）、缩短QRS持续时间和降低血清BNP水平。RVSP也显示出保护左室收缩不同步和心室重构的积极趋势，并且铅性能稳定，但这些益处并不显著。在符合心脏起搏条件且左室收缩功能显著降低的患者中，RVSP可改善心功能。确定基线左室收缩功能对于确定可能受益于RVSP的患者非常重要。然而，有必要对起搏持续时间、性别、年龄和基线左室射血分数的影响进行更多的研究，以证实RVSP比RVAP在预防心功能不全方面的优势。

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