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摘要

作品简介:纵根骨折是根管治疗中最严重的并发症。vrf预后较差，通常导致拔牙。本研究的目的是评价三氧化矿物集合体(MTA)填充牙齿在牙科手术显微镜(DOM)下用于VRFs的临床效果。

方法:对52颗有vrf的根管治疗牙进行了评估。对52颗VRFs牙进行了检查，并通过x线片评价临床表现和根管中DOM的发现。mta填充粘连方法包括在DOM下用超声根管仪清除感染牙本质。消除感染牙本质的方法可以预期抑制牙根穿孔使用牙尖定位仪测量到牙根表面的距离在槽扩大牙齿裂纹和骨折。

结果:在ODM下用该方法治疗了52颗VRFs牙齿。随访8 ~ 90个月，观察骨病变的临床症状和影像学表现。治疗存活率为94.3%。

结论:结果表明，采用DOM和超声器械的meta填充粘连方法是不拔除牙根纵裂的有效治疗方法。

关键字

根垂直骨折，临床结果，MTA，牙科手术显微镜

简介

垂直根部骨折（在牙科再治疗过程中，经常会遇到根管治疗牙的vrf。vrf的临床诊断是困难的，因为只有少数病例可以通过x线或口腔检查正确地发现骨折线的存在。有多vrf的牙齿的预后是没有希望的，这些牙齿通常需要拔牙或切除受影响的牙根。导致拔牙的主要因素是骨折线上的细菌感染和附近牙槽骨的吸收。然而，早期手术是必要的，以避免过度骨质流失，这可能损害重建程序，如果种植治疗是治疗的选择。

虽然已有几种治疗方法用于保存vrf病例，如利用CO₂激光融合VRFs[2]，并有意用胶粘剂树脂水泥再植[3-5]，目前尚无理想的长期疗效。在一些研究中，用胶粘剂树脂骨水泥重建vrf取得了成功的结果[6-9]。分离碎片之间的距离、垂直骨缺损的定位、骨折的位置和程度是决定治疗方式的重要因素。

MTA因其优异的理化和生物活性，在作为根管封闭材料时具有深远的优势。MTA还能有效地封闭牙本质和牙骨质，促进牙周韧带的生物修复和再生[10-13]。此外，MTA已被证明支持牙齿结构，并增加其封闭未成熟绵羊牙齿和牛牙齿和牛大腿骨[14]的未成熟牙齿的标准化模型。最近的研究表明，根管治疗与MTA封闭的牙齿比其未处理的对应部分[15]表现出更高的抗骨折性。

最近的研究表明，用MTA封闭未成熟牙齿模型，并使用Instron试验机测试断裂强度，1年后，MTA比未处理的对照组表现出更高的抗断裂能力[16,17]。MTA增加了根管治疗后牙齿对VRFs的抵抗力，并影响了断裂方式。此外，最近的报道可能表明，氢氧化钙治疗结合MTA封闭牙齿和复合核可能会增加尖开放和牙髓坏死的牙齿的长期预后[18-20]。

因此，牙科手术显微镜(DOM)的早期识别和MTA重建对VRFs病例的预后有重要意义。本研究的目的是评价ODM使用mta填充牙治疗vrf的临床结果。

材料与方法

研究人群和临床发现

这项研究得到了神奈川牙科大学伦理委员会的批准，并完全按照包括《赫尔辛基宣言》在内的伦理原则进行。向患者充分解释了研究方案、步骤和可能的风险，并收到了书面知情同意声明。UMIN试验在日本国立医学院注册，由日本文部科学省(MEXT)赞助(Clinical Trials.gov) #R000030480和当前对照试验UMIN000026540。

从2006年5月到2015年6月，神奈川牙科大学的52名患者在他们的vrf牙齿上完成了根管治疗，由两名根管医生从6到90个月的检查中召回。52例(24 -62岁)有叩击痛和临床症状提示有VRF牙齿的患者的52颗VRF牙齿在获得知情同意后纳入研究。共52颗VRFs牙齿进行了检查，并用x线片评价了临床发现。在根管治疗时，在x8.0 - x16.0放大镜下通过视觉检查检测骨折线诊断vrf。

治疗方法

共52颗VRF牙采用根管封闭不拔牙。首先，在DOM下采用橡胶坝隔离进行根管治疗。所有根管建立到骨折区域的工作长度，使用#3-5 gates - gliden钻(MANI Co.，宇都宫城，日本)或Peeso扩眼器(MANI Co.，)和超声ENDO锉(SC.4, OSADA Co.，东京，日本)设备清除感染牙质或封闭材料。用丙二醇1%酸性红染色(Kuraray Co.， Tokyo, Japan)。消除感染牙本质的方法可以预期抑制牙根穿孔使用牙尖定位仪测量到牙根表面的距离在槽扩大牙齿裂缝。清除感染牙本质后，用5.25%次氯酸钠清洗根管。

用纸尖干燥根管，在工作长度不足1mm处插入氢氧化钙糊剂。临床症状消退后，用MTA充填裂隙断口根管。在密封过程中，根据制造商的说明使用MTA水泥(Dentsply Meillfer，瑞士)。为了在不过度修饰牙本质的情况下去除涂抹层，将17% EDTA (EDTA Pentron, Tokyo, Japan)溶液涂抹在断裂的表面和根管上60分钟，然后轻轻清洗和风干。MTA通过插拔器或/和MTA枪(Dentsply Meillfer，瑞士)送入根管。它被压缩与无菌纸的粗大一边点在预先测量的长度到骨折线。MTA根管封闭后，使用数字压力在湿润无菌棉托盘上重新附着。

玻璃离聚物水泥(Shofu, Kyoto, Japan)和/或临时冠在vrf牙齿MTA封闭后立即放置。在实验室用MMA树脂(Shofu, Kyoto, Japan)制作临时冠，并用临时水泥(temporary Hard cement, Shofu)固定。这些有助于诊断目的，功能，稳定和咬合参数的发展，以确定一个最佳的治疗结果之前完成确定的假体。随访3-6个月后检查叩诊疼痛。金属粘结瓷冠或4/5冠，混合树脂冠完全无症状后修复，继续保养。

临床和影像学随访测量

临床观察结果包括叩击痛、窦道、牙龈肿胀、牙袋深度和影像学检查结果。x光片是用标准的长锥技术曝光的。所有患者每隔3-6个月被召回进行维护(图1,2)。

图1所示。根管治疗前后外侧x线片变化^圣下颌磨牙有vrf。显示治疗前vrf的x线片(a)和MTA封闭(c)。在显微镜下发现近根管骨折线(箭头)(b)。随访x线片显示治疗后透光病变区域(箭头)减少(d): 6个月后，e): 60个月后)。

图2。根管治疗后牙周韧带间隙增大的变化^圣上颌磨牙有vrf。显示治疗前vrf的x线片(a)和MTA闭塞(c)。显微镜下发现MB1或MB2管骨折线(箭头)(b)。随访x线片显示治疗后透光病变区域(箭头)减少(d): 6个月后，e): 28个月后)。

统计分析

使用Stat View (Abacus Concepts, CA, USA)进行统计分析。比较治疗前和治疗后断牙的临床参数。由于随访6个月以上可获得的牙齿数量不足，因此仅将第一年的数据纳入统计分析。两组间叩诊疼痛、窦道疼痛、牙龈肿胀、牙袋深度增加、影像学病变的存在以及剩余牙齿数量的差异采用Chi-squaire检验(Yetes校正)和残差分析进行评估，并计算每次比较的个体方差。一个P< 0.05为差异有统计学意义。用kaplan - meier法绘制生存曲线，用Wilcoxon t检验检验前磨牙组和磨牙组的差异(p<0.05)。

结果

所有vrf患者在治疗前均表现出临床症状:52例(100%)患者表现为叩叩疼痛，4例(7.7%)患者表现为窦道，4例(7.7%)患者表现为牙龈肿胀，4例(7.7%)患者的牙袋深度超过4 mm, 52例(100.0%)患者表现为影像学病变或牙周韧带肿大(表1)。所有接受MTA治疗的vrf患者均随访至治疗12个月后。MTA治疗后所有临床症状均有明显改善。MTA治疗后共49颗(94.3%)。

表1。治疗前与治疗后复查的临床症状

	总病例数(%)
叩击痛(%)
预处理	52 (100.0%)
复审	3 (5.7%) *
窦道(%)
预处理	4 (7.7%)
复审	* 1 (1.9%)
牙龈肿胀(%)
预处理	4 (7.7%)
复审	* 1 (1.9%)
口袋深度>4m m (%)
预处理	4 (7.7%)
复审	* 1 (1.9%)
影像学病变(%)
预处理	52 (100.0%)
复审	* 1 (1.9%)
留牙(%)
预处理	52 (100.0%)
复审	49 (94.3%)

*差异显著(p<0.05)

表2总结了52例MTA治疗的临床病例(14例上颌前磨牙，20例上颌磨牙，18例下颌磨牙)，在治疗后8 - 90个月定期检查以维持。12个月后，1个上颌磨牙因再骨折或窦道存在而接受半切开术治疗。其余的牙齿没有引起不适，在平均38.9的时间内无症状+22.9个月(范围8-90个月)。

表2．MTA治疗VRFs牙根管病例总结。

齿型	的数量 治疗病例	召回期限(月) (平均+SD)	的数量 改善个案(%)	的数量 失败案例(%)
上颌前磨牙	14	10 ~ 90(47.4+25.5)	13 (92.9)	1 (7.1)
上颌磨牙	20.	8 ~ 61(32.5+15.8)	19日(95.0)	1 (5.0)
下颌磨牙	18	8 ~ 63(32.6+16.9)	17 (94.4)	1 (5.6)
总计	52	8 ~ 90(38.9+22.9)	49 (94.3)	3 (5.7)

Kaplan-Meier生存曲线如图3所示。MTA修复后全牙7年生存率为88.8%。MTA修复牙的5年生存率(上颌前磨牙88.8%，上颌磨牙91.7%，下颌磨牙91.7%)在牙体分布上无显著差异(p= 0.86)。

图3。VRFs牙组MTA修复牙的kaplan - meier生存曲线。牙齿分布差异有统计学意义(p= 0.86)。

讨论

MTA是生物相容性最好的根管骨水泥材料，能促进组织再生[21-23]。近年来，MTA被用于根骨折修复。在一些病例报告中描述了MTA在牙槽内根骨折中的应用。Eradenet al。[24]和Kusgoz等．[25]报道了MTA修复水平根骨折的情况。随访1 ~ 3年，所有牙齿均表现出良好的临床和影像学愈合。Yildirin和Gencoglu观察到MTA和骨折线区域完全被新的硬组织形成包围。10年随访x线片发现结缔组织插入愈合，尽管MTA被挤压在[26]碎片之间。Kim等初步鉴定了21例接受MTA根管治疗的水平牙槽内根骨折患者中的22颗牙齿，17颗牙齿根管骨折愈合，2颗牙齿出现了肉芽组织[27]的插入。

此外,Taschieriet al。报道了10例不完全根根垂直骨折修复手术。随访12个月，所有病例均成功。Hadrossek等人也报道了MTA修复的VRFs牙在2年后仍能保持原位。这些数据表明MTA被推荐修复vrf，方法是沿着整个垂直骨折准备一个槽，将MTA放置在槽中，并用分解膜覆盖。

本研究随访了52颗采用MTA封闭修复后的VRFs牙齿的长期治疗和口腔内胶结的检查。49颗(94.3%)牙修复后临床症状改善，咬合功能恢复正常。我们的数据显示，MTA治疗的VRFs牙齿可以在8到90个月期间成功功能。结果表明，MTA的去除感染、生物亲和性和粘附力等因素对研究有利。根管感染治疗的原则，就不必多说了，在清除根管感染源。被认为是感染牙本质的清除将影响临床结果。在治疗方案中，去除感染牙本质，直到骨折或裂纹周围的牙周韧带通过DOM的使用在放大视野中可见。尽可能多的去除受感染的牙本质也会导致MTA的加强

MTA用于牙周组织的生物相容性已被报道，并已被认为足以用于软组织手术，如有意再植，根外科手术的反充填和穿孔修复。MTA是一种生物活性硅酸盐骨水泥，对根尖周组织无刺激作用，也能诱导牙骨质和PDL的再生[30-33]。MTA作为根端充填材料[34]时，能促进硬组织沉积。当骨水泥在狗或非人灵长类动物中作为根端填充物实验时，经常发现牙周结构的组织学再生[35,36]。多项研究表明，MTA作为根端填充材料可通过复杂的生物修复过程促进PDL的再生[32,37]。组织学切片显示，在无炎症的情况下，新牙骨质的合成和PDL的再生形成了生物闭合。

此外，MTA可能刺激PDL成纤维细胞显示成骨表型，促进骨钙素、骨桥素的产生，并提高碱性磷酸酶水平[38,39]。我们的资料显示，所有病例在治疗6个月后叩击疼痛均得到改善。这些临床症状是由根对根纵断的抵抗所支持的。meta -封闭根管对垂直根骨折的抵抗能力显著提高。这可以解释为:MTA通过硅酸盐钙的水化反应，形成胶体凝胶，在2小时45分钟[13]变成坚硬的结构。这个凝结反应是复杂的，但主要涉及二钙和三钙硅酸盐水合物的快速形成，并负责在随后的一周[40]强度的增加。组织液很可能穿过这些小管，到达MTA根管填充物。结果是在牙本质和MTA根填充物之间的界面形成羟基磷灰石样层，如前所述[41]。

在根管治疗的牙齿中，牙裂和多根管畸形是最严重的并发症，多根管畸形预后较差，通常导致拔牙。在目前的研究中，这是第一个观察长期临床结果作为口腔内胶结方法与MTA封闭的VRFs牙齿。94.3%的成功率使该方法成为修复缺失牙齿的可靠选择。综上所述，ODM结合超声器械的meta -封闭粘连法是不拔除牙根纵裂的有效治疗方法。

确认

本研究得到日本文部科学省科学研究资助项目(B) (No. 20390437)的部分资助。作者否认与本研究相关的任何利益冲突。

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