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摘要

目标：肌肉骨骼超声（US）越来越多地被用作RA临床试验中的结果措施。德国超声图像7（US7）得分是七种预选关节中的软组织变化（滑膜炎和腱鞘炎）和腐蚀性骨病变组合的半定量评分系统。我们旨在通过使用德国US7得分评估用TOCOLIZUAB（TCZ）处理的类风湿性关节炎（RA）患者的临床和超声进化及其相关性。

方法:22名对甲氨蝶呤无应答或部分应答的RA患者开始接受TCZ治疗[19名女性，中位年龄41岁(35,50)，中位病程为72个月(36,171)]。患者在3次随访时(基线和3个月和6个月后)接受了临床、实验室和超声检查评估。每次随访记录28个关节的疾病活动评分(DAS28)。采用德国US7评分评估滑膜炎、腱鞘炎、糜烂和滑膜/腱鞘血管状况。在3次随访时评估DAS 28 < 2.6定义的临床缓解。

结果：基线时，GS超声中位数DAS28评分为5.2(4.4,6.2)，滑膜炎评分为9.5 (6.7,15)，PD超声中位数DAS28评分为2.5(0,7.2)。治疗6个月后，DAS28显著下降至1.6 (0.8,2.4);p < 0.001。GS、PD超声评分分别显著降低至5 (4,6);P =0.001 and to 0.5 (0,1.7);p = 0.04。

结论：德国US7与临床和生物学研究结果一样，能够有效反映RA患者在TCZ下的治疗反应。

关键词

德国US7，类风湿性关节炎，Tocilizumab

介绍

肌肉骨骼超声（美国）是风湿病中的有价值的成像工具。它已成为一种成像方法，通常用于许多风湿病学家的日常实践，用于疾病活动评估和治疗监测[1-5]。此外，肌肉骨骼美国越来越多地被用作RA的临床试验中的结果措施。德国超声图像7（US7）得分是七种预选关节中的软组织变化（滑膜炎和腱鞘炎）和腐蚀性骨病变组合的半定量评分系统。

Tocilizumab（TCZ）是一种人源化的抗白细胞介素6（抗IL 6）受体抗体，其在先前的临床试验中已经证明，以改善RA的迹象和症状和预防射线照相进展[6-8]。

目前对TCZ治疗的RA患者的目的的目的是评估临床和超声进化，并探讨临床和功能状态参数之间的相关性改变，超声波调查结果在US7得分上的TCZ发作后6个月内变化。

材料与方法

耐心

纳入了二十两名连续患者（19名妇女和3名男子），他履行了美国风湿病学院的1987年修订了RA [9]的标准。患者根据赫尔辛基宣言给出书面同意，该研究得到了当地伦理委员会的批准。

患者中位年龄为41岁（35,50）和中位疾病持续时间为72个月（36,171）。在TCZ上开始，这些患者是非响应者或甲氨蝶呤或有部分反应者对这种疾病改性的抗急性药物（DMARDS）进行消化不平的患者。

每位患者每4周都接受静脉注射单疗法（每4周静脉注射8毫克/千克）。在研究期间没有改变每只患者的其他药物的剂量。患者在学习进入前≥8周均可均为甲氨蝶呤≥8周。允许口服糖皮质激素（≤10mg/天泼尼松等当量）和非甾体抗炎药（NSAIDs）。

临床及实验室评估

患者在3次来访时接受临床和实验室评估(基线、TCZ发病后3个月和6个月)。疾病活动性评估是通过使用视觉模拟量表进行的，其值从0到100 mm不等，包括疼痛、患者和医生对疾病活动性的整体评估。使用摩洛哥版本的健康评估问卷(HAQ)[10]评估功能状态。临床评估由一位在联合评估方面经验丰富的独立医师决定。

标准的实验室试验包括用威氏法测定红细胞沉降率(ESR)和用比浊法测定c反应蛋白(CRP)水平。28关节疾病活动评分(DAS28)用于评估每次来访时的疾病活动。临床缓解以DAS 28 < 2.6[11]定义。

超声检查

美国采用东芝Xario (SAA-660A)，使用带功率多普勒单元的14 MHz高频线性阵列换能器。美国的这项研究由两名经验丰富的风湿病专家(S.A和H.R)进行，他们对每个患者的临床和实验室结果都不知情。此外，功率多普勒(PD)的设置如下:PRF 0.7 KHz，增益18-30 dB，低滤波器。在3次来访时进行美国检查(基线，3个月和6个月后)。

德国US7分数用于监测RA活动。这7个关节得分由止回阀等。在德国一项纵向多中心研究中进行了评估，发现它反映了疾病活动和治疗反应[12]。德国的US7评分是第一个将软组织变化(如滑膜炎、腱鞘炎以及侵蚀性骨病变)结合在一个单一的美国评分系统中的评分。该评分包括对临床优势侧手腕、掌指关节(MCP) 2和3、近端指间关节(PIP) 2和3、掌指关节(MTP) 2和5关节的检查，并评估滑膜炎、腱旁炎/腱鞘炎和糜烂[12]。

通过灰度（GS）和电力多普勒（PD）超声，半定量（0-3分：0 =不缺席，1 =轻度，2 =中等，3 =严重的Sygovity，3 =严重的滑膜炎。在存在的情况下得分腱鞘炎和侵蚀。Gs Synovitis的得分范围为0-27，对于PD滑膜炎0-39，对于GS Tenosynovitis，0-21个用于Pd Tenosynovita，0-14个侵蚀（表1）。

表1:通过灰度（GS）和电力多普勒（PD）模式，在基线，3和6个月内评估的Sygovitis评分在灰度（GS）和电源多普勒（PD）模式下，使用德国超声评分（GUS7）改编自止回阀等[12]。

联合	网站	滑膜炎得分 (0 - 3)	电力多普勒得分 (0 - 3)	侵蚀得分 （是/否）
手腕	背部
	掌掌
	ulnar.
MCP - 2	背部
	掌掌
	径向
MCP 3	背部
	掌掌
皮普2	背部
	掌掌
PIP3.	背部
	掌掌
MTP 2	背部
	足底
MTP 5	背部
	足底
	侧
总成绩		/ 27.	/ 39.	/ 14

Gs Synovitis的评分范围为0-27，对于PD滑膜炎0-39，0-7用于GS Tenosynovitis，Pd Tenosynovita的0-21，0-14侵蚀

统计数据

使用SPSS统计软件，版本17.0（SPSS，Chicago，IL）进行统计分析。对于定量参数，我们使用平均SD和范围。比较使用疾病活动的ANOVA变化（ΔDAS28）和M0和M6之间的US7分数（ΔGus7）之间的M0，M3和M6之间进行M0，M3和M6之间的活动。Pearson产品矩相关性用于计算ΔDAS28和ΔGus7之间的相关性。P.小于0.05的值被认为具有统计学意义。阅读器之间和阅读器内部的协议使用阅读器之间的kappa系数计算。响应性通过简单的误差柱状图显示，95%置信区间。
由2个美国读者对图像的定性（是/否）评分达到平均κ值为0.85。在GSUS，PDU和侵蚀中，获得5种图像的半定量读取器测试的平均κ值为0.74。此外，读者互相协议很好：在检测到侵蚀时，达到0.79的κ。

结果

患者每日接受相当于7.5 mg(5,10)的泼尼松平均剂量。他们在研究前都接受了有效剂量的甲氨蝶呤。表2和表3显示了3次来访时(基线和3个月和6个月后)的临床、实验室和美国数据。基线时，GS超声中位数DAS28评分为5.2(4.4,6.2)，滑膜炎评分为9.5 (6.7,15)，PD超声中位数DAS28评分为2.5(0,7.2)。治疗6个月后，DAS28显著下降至1.6 (0.8,2.4);p < 0.001。缓解患病率从基线时的4%显著增加到M6时的70%(图1)。此外，GS和PD超声评分分别显著下降到5 (4,6);P =0.001 and to 0.5 (0,1.7);p = 0.04。在3次访问时，平均定性评估的评分侵蚀保持不变(P = 0.7）。在随访期间，Tenosynovits得分减少，但这种变异仍然存在静态不显着。在所有访问中缺乏寄生虫炎。（表3）。

表2:在M0，M3和M6治疗22例患有22例患者的临床和实验室参数。

美国评分/疾病活动	M0	M3	M6	P *
ESR、毫米/小时	23.5 (14.7, 50)	3 (14.2)	3（2,8）	<0.001
CRP水平，mg /升	10（5.7,21,7）	3（2,3）	3.5（2,5）	0.04
DAS28	5.2（4.4,6.2）	1.6 (3.3)	1.6（0.8,2.4）	<0.001
哈克	1.1 (0.5, 1.6)	0.5 (0.4, 1)	0.1 (0, - 0.5)	<0.001

GSUS和PDU：灰度（GS）和电源多普勒（PD）模式

*使用ANOVA进行测试，如果≤0.05，则P意义

表3:在M0，M3和M6处理22例患者的超声检查数据。

我们的分数/疾病活动	M0	M3	M6	P *
滑膜炎GSUS评分(max 27)	9.5（6.7,15）	8（4,10.7）	5（4,6）	0.001
滑膜炎PDUS评分(max 39)	2.5 (0, - 7.2)	1 (0, 2)	0.5 (0, - 1.7)	0.04
侵蚀得分（最多14）	6 (9)	6 (9)	6（3,10）	0．7
腱鞘炎评分(最多7分)	0 (0, 0)	0 (0,1)	0 (0,1)	0．08
寄生腺炎得分（最多21个）	0 (0, 0)	0 (0, 0)	0 (0, 0)	1
总计	17(11日32)	13.5（11,20）	12,1（8.5,16）	0, 26

GSUS和PDU：灰度（GS）和电源多普勒（PD）模式

*使用ANOVA进行测试，如果≤0.05，则P意义

图1所示。在M0，M3和M6下Das28评估的RA活动的演变

功能状态显着提高：HAQ从1.1变为M0至0.1的M6（P <0.001）。在M3的M3和70％的患者中，63％的患者注意到临床缓解（图1）。Δdas28与Δgus7相当相关（r = 0.787，p˂0.001）（图2,3,4和5）。

图2。ΔDAS28和ΔGus7之间的相关性。Δdas28：M0和M6之间的疾病活动的变化。ΔGus7：M0和M6之间的GUS7的变化

图3。手腕背矢状面超声扫描显示滑膜肥大，彩色多普勒显示充血

图4。在近端间骨膜（PIP）关节中超声检查的破坏迹象：横向（a）和纵向（b）平面中的超声检查可视化骨腐蚀

图5。第二掌指骨(MCP)关节掌矢状面超声扫描显示滑膜肥大和flechissor肌腱腱鞘炎

讨论

RA管理的主要目标是控制炎症并缓慢或停止RA [13,14]的进展。本研究表明，用TCZ治疗的患者临床和超声参数都得到了显着改善。在TCZ治疗3个月后观察到疾病活性的显着改善，并在6个月的随访中保持。除疾病活动外，TCZ是否获得更好的功能状态：HAQ通过随访显着改善。这些结果根据以前的数据。

许多临床试验已经验证了TCZ对RA患者的疗效[6-8,15-17]。Cochrane数据库系统评论得出结论，TCZ治疗的患者伴随甲氨蝶呤的患者是实现美国风湿病学院（ACR）50改善的4倍，比采取安慰剂的患者实现DAS缓解的11倍。最近的现实研究结果证实了TCZ在实际医疗实践中治疗RCZ的疗效[17]。随着生物改性剂的发展，越来越多的RA患者能够达到缓解[13-14]。近三分之二的患者在TCZ发作后3个月内取得了缓解，并保持在其中。

如今，没有人能否认美国是一种有效且可靠的评估关节炎症的方法[18-20]。滑膜炎和积液通过GS (b型)和血管血管化(PD[19])检测。早期数据显示，美国在生物药物治疗过程中对变化的敏感性[1-5]。

许多得分用于评估RA [21]中的活动和侵蚀的进展。考虑到已经证明了这一分数的有效性[12]，我们选择德国US7在美国监控中使用[12]。它也是一个简单的分数，因为它正在探索较少的关节。已经表明，锤子和KVIEN已经表明，这7个联合评分与B模式和PD评估的78个关节得分（较大且更加完整的美国得分）变化一样敏感[22]。关于滑膜炎和PD。在已建立的类风湿性关节炎中非常重要的是监测其活动，以便充分适应治疗方案。在我们治疗TCZ治疗的患者中，德国US7的滑膜炎和PD分数在M3的M3持续良好的效果显着改善。

我们在美国的发现是根据先前发表的文献。在初步数据中，Hama和al显示PD超声对接受TCZ[23]治疗的RA患者的疾病活动和关节破坏的评估是有用的。在另一项研究中，Kamishima等人,在开始TCZ治疗后的前几个月26例患者评估疾病活动。

他们发现，手指接头中PD信号的定量值是响应性的，在1年的结构损伤进展的响应性和预测性[24]。

我们的患者患有风湿性关节炎，经过几个月的进化。因此，观察到德国US7侵蚀评分在研究期间没有显著变化并不令人惊讶。所有美国患者均未见腓肠肌旁炎。这可以解释为这种类型的肌腱受累在类风湿性关节炎罕见。淋巴结旁炎在银屑病关节炎患者中更为常见。

临床疾病活动与德国US7评分之间存在正相关，也与医疗实践中的RA监测相关。

总之，我们的研究评估了TCZ对TCZ的反应，在TCZ治疗期间在纵向设计中进行了有效的评分，并显示出良好的临床和美国对TCZ患者的反应。

我们的研究中应该指出一些局限性。我们研究的限制与审判是一个开放标签的审判，患者和医生都不蒙蔽治疗方案。为了最大限度地减少这种偏差，临床和美国评估彼此完全独立地进行。另一个弱点是参与患者数量较少。然而，在发展中国家的背景下，该号码似乎不可忽视，因为社会经济病症导致生物治疗仍然有限[25,26]。然而，尽管包括患者数量较少，但本研究能够在美国得分中临床中的显着改善。

结论

本研究表明，用TCZ处理的活性RA患者显示了他们的DAS 28，HAQ和超声引起的改善。德国US7得分是小联合滑膜炎和他们对TCZ的活动的响应的宝贵结果。这些结果应通过进一步的研究来验证。

承认

我们的作品很有趣，因为它给了风力病学家和放射科学家关于使用US7得分的简单工具使用超声评分在监测类风湿性关节炎的实用性。

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