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摘要

背景全外显子组测序(WES)是一种临床诊断和研究工具，旨在识别和分类基因组中所有蛋白质编码核基因的排列。多环同源导致的不孕和反复流产的病例可以从全外显子组测序的实施中受益。

案例介绍:我们报告一个科威特的近亲夫妇提及的遗传部门的历史三活产后14流产，其中大多数发生在妊娠的第三和第四个月。最初的常规检查包括血检、甲状腺功能、影像学、免疫和抗体谱以及父母双方的染色体芯片均正常。多重血缘循环的存在使得做出正确的诊断变得困难。提出了采用全外显子组测序来检测双亲的整个外显子组的方法。在征得患者同意后，这对夫妇的WES结果显示，他们都是一种此前未报道的CEP57突变杂合子变体的携带者，导致多胎2型花叶杂色非整倍体，与生命不相容。

方法:全外显子组测序被治疗的临床遗传学家认为是确定可能的基因突变存在的合适选择。年龄、性别、种族、病史、家族史、血缘、实验室调查结果、临床解释和结果的含义均有记录。

结论:报道的多环同源性不孕和复发性流产病例使用常规诊断方法未见异常。对这对夫妇的全外显子组测序显示他们是2型花叶杂色非整倍体综合征基因CEP57的携带者。在多环同源的情况下，应考虑全外显子组测序以帮助诊断基因突变。

简介

花叶杂色非整倍体(MVA)，又称warburton - ayanne - yeboa综合征，被美国国立卫生研究院(NIH)的遗传与罕见疾病(GARD)列为罕见疾病，具有常染色体隐性遗传模式[1]。MVA分为两种类型，由BUB1B基因突变引起的MVA 1型和由CEP57基因突变引起的MVA 2型较少见。然而，这两种类型都导致细胞分裂[1]时染色体分离缺陷。

CEP57基因在细胞分裂[2]过程中对细胞梭形微管的稳定和组织起作用。细胞复制完染色体后，纺锤体微管附着在副本上，并将它们拉到细胞的两端，确保每个新细胞都有一套完整的染色体;在MVA中，这种有组织的分离不会发生，从而导致镶嵌现象[2-4]。CEP57基因还与成纤维细胞生长因子2 (FGF2)沿微管的转运有关，FGF2是一种调节细胞发育和生长的信号蛋白[2,5]。

MVA的特征是非整倍体，最常见的表现为细胞中的单倍体或三体。由于该综合征的随机性，每个病例的表现都不一样。然而，MVA最常见的特征包括宫内生长迟缓(IUGR)、小头畸形、大脑异常和形态异常，如低置耳和宽鼻梁[2,3]。此外，MVA与某些恶性肿瘤有关，如横纹肌肉瘤、白血病和肾母细胞瘤。¹

案例展示

一对已婚夫妇，一名38岁的科威特妇女和她的丈夫，由于一系列无法解释的多次流产，被他们的妇科医生介绍到遗传科。这对夫妇在过去的15年里一直是近亲婚姻。据评估，该名丈夫身体健康，过去无重大病史。该妻子患有甲状腺功能减退症，病情得到了很好的控制，目前正在接受埃尔曲新100微克的治疗，她定期与内分泌科医生进行随访。

产科病史显示其妻子为G17 P3 T2 A14 L2。前两次怀孕相隔一年，都是足月健康的女孩，没有并发症。第三次怀孕产生了一个过早的男性，被诊断为丹迪-沃克综合征。他在2岁半时死于与病情相关的并发症。未获得DNA。随后的12次妊娠均以流产告终，均发生在妊娠的第三和第四个月。没有任何组织被核型化，也没有任何胎儿的DNA被存入银行。第16次妊娠经超声检查为女性胎儿，有严重的心脏和神经异常。患者妊娠4个月流产，未检出DNA。第十七次妊娠也是一个女性胎儿，有严重的心脏异常，在妊娠第四个月流产。 No DNA was obtained.

这对夫妇接受了全面的实验室检查。妻子(表1)和丈夫(表2)的所有调查结果均正常。由于这对夫妇的谱系被多个血缘环复杂化，以及他们正常的核型和染色体微阵列结果，决定全外显子组测序(WES)将是一个合适的选择，以帮助这对夫妇达到正确和准确的诊断。这对夫妇被告知WES的优点和缺点，他们同意继续进行调查。

表1。妻子的调查结果

染色体分析及外周血g显带技术: 带:G 染色体数目:46 常染色体:正常 性染色体:XX
突变筛选: 筛选G1619 à因子V突变Leiden G20210 à凝血酶原基因突变。 该患者不是上述任何突变的携带者。
血液学:
Pt inr(代理500强)		1.08		0.88 - -1.13				印度卢比
* PT病人		15.5		13 - 16				秒
* APTT病人		32.6		26 - 34.4				秒
* APTT比率		1.09		0.87 - -1.13				(比例)
蛋白质活性		93.8		-149 - 63.5				％
加拿大广播公司:
白细胞		5.8			4.1 - -11.2		109 / L
加拿大皇家银行		4.12			3.83 - -5.08		1012 / L
血红蛋白		119			117 - 155		g / L
血细胞比容		0.361			0.345 - -0.463		L / L
”		87.6			80.4 - -95.9		fL
妇幼保健		28.8			27.2 - -33.5		pg
MCHC		329			325 - 352		g / L
RDW		13.5			11.7 - -14.6		％
血小板计数		279			150 - 410		109 / L
商务		8.5			6.5 - -11.6		fL
中性粒细胞%		44.4			39.9 - -73.9		％
淋巴细胞百分比		41.7			18.8 - -50.8		％
单核细胞百分比		9			4.1 - -12.2		％
嗜酸性粒细胞百分比		4.３			01-06		％
嗜碱粒细胞%		0.6			0.3 - -1.8		％
中性粒细胞#		2.6			1.8 - -6.4		109 / L
淋巴细胞#		2.4			1.2 - -3.6		109 / L
单核细胞#		0．5			0.3 - -0.9		109 / L
嗜酸性粒细胞#		0.2			0.1 - -0.5		109 / L
嗜碱粒细胞#		0			0 - 0.02		109 / L
有核红细胞		0					白细胞
抗体筛选:
由IF完成					ENA简介(由imco提供)
Anti-DNA		负			反党卫军(RO) 52		负
C-ANCA		负			抗SSA (RO) 60		负
P-ANCA		负			抗SSB (LA)		负
Anti-TG		负			反史密斯(Sm)		负
LKM		负			Anti U1-sn RNP 68		负
ASMA		负			Anti U1-sn RNP A		负
Anti-MITO		负			Anti U1-sn RNP C		负
壁细胞		负			反JO-1		负
Anti-Endomysial		负			抗SCL-70拓扑异构酶		负
Anti-islet细胞		负			Anti - PM-SCL 75		负
					反PM-SCL 100		负
					反CENP B		负
					抗组蛋白		负
					反RIBO-P		负
					抗PCNA		负
抗体筛选:
ELISA法进餐
正常范围内					正常范围内
反ds-DNA		< 60个国际单位/毫升			抗麦胶蛋白IgA		< 25个欧盟/毫升
P-ANCA		< 12.5国际单位/毫升			抗麦胶蛋白IgG		< 25个欧盟/毫升
C-ANCA		< 12.5国际单位/毫升			抗水户市		< 25个欧盟/毫升
抗CL-IgA 1		< 22 APL /毫升			抗精子		< 20 U /毫升
抗CL-IgG 4		< GPL /毫升			抗幽门螺杆菌		< 50 U /毫升
抗CL-IgM 3		< 11 MPL /毫升			抗GBM		< 25个欧盟/毫升
抗B2GL-IgA 4		< 9 U /毫升			反ss-DNA		< 20欧盟/毫升
抗B2GL-IgG 13		< 25个欧盟/毫升			反内因		< 25个欧盟/毫升
抗B2GL-IgM 10		< 25个欧盟/毫升			着丝粒Ab的		< 25个欧盟/毫升
射频IgA		< 20 U /毫升			抗壁细胞Ab		< 25个欧盟/毫升
射频免疫球蛋白		< 20 U /毫升			反IA2		< 7.5 U /毫升
射频IgM		< 14 U /毫升			迦得反		< 5 U /毫升
反对共产党		< 50 U /毫升			抗胰岛素		< 10 U /毫升
反传真照片		< 75国际单位/毫升
反TG		< 100国际单位/毫升
甲状腺功能检查:
		结果值			参考范围。		单位
FRT4		18.17			12-22		pmol / L
光杆载荷		228.9			72 - 511		个人/ L
TSH		2.25			0.27 - -4.2		个人/ L
免费的T3		4.88			5.4 - -12.3		Pmol / L
	全外显子组测序:
基因	核苷酸	接合性			所描述的	硅参数	加		变体的分类	紊乱(OMIM#，遗传)
(记录)	(蛋白质)	丈夫	妻子
CEP57 (NM_014679.4)	c.56del	Het。	Het。		没有描述	移码的	没有报告		可能致病(第2类)	花叶杂色非整倍体综合征-2 (614114,AR)

表2。丈夫的调查结果

全外显子组测序:
基因 (记录)	核苷酸 (蛋白质)	接合性		所描述的	硅参数	加	变体的分类	紊乱(OMIM#，遗传)
		丈夫	妻子
CEP57 (NM_014679.4)	c.56del	Het。	Het。	没有描述	移码的	没有报告	可能致病(第2类)	花叶杂色非整倍体综合征-2 (614114,AR)
染色体分析及外周血g显带技术: 带:G 染色体数目:46 常染色体:正常 性染色体:XY

WES检测结果显示，夫妻均为花叶杂色非整倍体基因CEP57的携带者。

管理和结果

考虑到两例患者均确认为MVA CEP57基因携带者，之前连续14次流产，母亲年龄，夫妇社会文化背景等因素。他们决定，如果他们想继续扩大他们的家庭，体外受精(IVF)和胚胎植入前基因诊断(PGD)将是最合适的解决方案。最终，这对夫妇决定启动体外受精- pgd过程。

讨论

这个案件的呈现方式和背景都是独一无二的。虽然这对夫妇向诊所提出解决反复流产的问题，但缺乏胎儿组织，缺乏临床重要的实验室结果，再加上多个近亲循环(图1)，很难做出诊断。

图1所示。患者的遗传谱系。

这是一个不孕症的病例。患者进行了结构异常的评估，结果恢复正常。这对夫妇的荷尔蒙水平正常。免疫学检查包括抗dsdna、抗tpo、抗tg、抗心磷脂、抗磷脂、抗ssdna，血液学检查均正常。

治疗小组决定对两名患者进行基因检测。妻子和丈夫的核型正常。染色体微阵列检测到的纯合度约为2.26%，与家族历史中有多个血缘循环的一级表兄妹婚姻预期的纯合度比例不匹配。

夫妻双方同意WES，结果显示，夫妻双方都是致病的CEP57基因突变的携带者，使他们都是2型花叶杂色非整倍体综合征的携带者。巧合的是，他们是先前未报道的CEP57基因杂合变异的携带者。Exome聚合联盟此前没有该变异的记录，在检测时，该变异还没有在CentoMD中列出^®．

这种CEP57突变在Ala19和下游18个位置的终止密码子上产生了移码，这可能导致翻译蛋白的截断。MVA 2型是一种常染色体隐性综合征，导致细胞分裂缺陷。有丝分裂过程中产生的染色体分离导致各种表型异常[6]。与MVA 1型不同，MVA 2型患者通常头部周长正常，生长速度缓慢。此外，MVA 2型与较短的上肢[2]有关。

这是第一次报道一对夫妇都是相同的CEP57突变新变体的携带者，也是第一次报道由MVA 2型引起的多次连续流产。

这种情况的发生可能是由于中东地区近亲结婚的比例很高，据估计，这一比例在人口的30 - 50%或以上[7]。这些比率在很大程度上受到该地区文化传统和社会习俗的影响[7]。在贝都因人和该地区的部落家庭中，有一种习惯是堂兄弟姐妹结婚。由于这些婚姻，这些地区的遗传疾病发病率较高。影响这些群体中遗传遗传综合症高发率的唯一方法是集中精力教育人们了解这些婚姻的风险和潜在后果，集中精力向已知携带遗传综合症的家庭提供关于近亲婚姻所涉及的风险的咨询，并通过建立政府项目来筛查最常见的遗传疾病。

参考文献

1. 汉克斯，史纳皮，拉赫曼(2012)花叶杂色非整倍体综合征。Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol16: 376 - 380。
2. García-Castillo H, Vásquez-Velásquez AI, Rivera H, Barros-Núñez P(2008)花叶杂色非整倍体患者的临床和遗传异质性:临床亚型的描述。我是J Med Genet A146: 1687 - 1695。(Crossref)
3. 花叶杂色非整倍体综合征(2012)人类在线孟德尔遗传。
4. Meunier S, Navarro MG, Bossard C, Laurell H, tourriol C, et al. (2009) translokin/CEP57在FGF2非常规分泌和核易位中的关键作用。交通10: 1765 - 1772。(Crossref)
5. Woods C, Cox J, Springell K, Hampshire D, Mohamed M，等(2006)常染色体隐性遗传病近亲个体纯合性的定量分析。我是热内吗78: 889 - 896。
6. Pinson L, Mannini L, Willems M, Cucco F, Sirvent N，等(2014)花叶杂色非整倍体综合征女孩的CEP57突变。我是J Med Genet A164: 177 - 181。(Crossref)
7. Bittles AH, Black ML(2010)健康和医学的进化萨克勒学术会议:血缘，人类进化和复杂疾病。美国国家科学研究院107: 1779 - 1786。(Crossref)