看看最近的文章

摘要

客观的：研究在妊娠中期低危胎儿结构筛查中如何检查胎儿心脏检查的难度，探讨如何利用二维超声及彩色多普勒成像最大限度地提高胎儿心脏异常的检出率。更规范、有效、快速的检测方法。

方法：本研究纳入18-24周妊娠期筛查胎儿结构的孕妇。常规采用胎儿二维切片及彩色多普勒超声对胎儿心脏进行三级筛查。采用“胎心超声5片基础切片联合双主动脉弓切片法”对每例胎儿心脏进行观察。从下往上依次为:1、腹部横切面;2、双流入段;3、左室流出道切面;4、右室流出道切面;5、三血管切片;异常或可疑异常的发现进一步要求超声心动图胎儿线是针对胎儿心脏筛查的第四阶段。并对一些严重心脏异常或合并多器官畸形的胎儿标本进行基础解剖对照分析，以及大量后期随访对照分析。

结果:该方法可以有效地提高胎儿心脏异常的检出率。

结论:该方法用于指导超声医生在妊娠期筛查低危胎儿三级结构时检测胎儿心脏异常，可有效减少或避免漏诊。

关键词

胎儿产前筛查，五节结合双主动脉弓切片检查，胎儿结构低危筛查

介绍

在孕中期筛查低危胎儿结构时，发现胎儿心脏结构畸形，是否尽可能少漏诊是检查的重点和难点;而胎儿心脏畸形是胎儿畸形中最常见的，且胎儿心脏畸形的发生率明显高于活婴心脏畸形的平均发生率8‰，先天性心脏病也是人类最常见的先天性疾病[1,2]。胎儿心脏病也更为复杂多变。各种出生后不能存活的心脏畸形都有可能发生在胎儿身上，这样的胎儿可能不会与其他系统完全结构变形相关;同时，由于胎儿腹部位置不断变化，审查员无法让胎儿固定在一个单独的位置，导致胎儿心脏位置的各个部位的空间把握有一定难度。因此，在胎儿结构的三级筛查中，而不是对胎儿心脏进行四级检查，检查医生如何能快速识别胎儿心脏存在的问题，胎儿中间结构的筛查是胎儿心脏畸形检测的重点。特别是当胎儿心脏位于胸位、大小未发生明显异常且四腔室可见时，而其他胎儿在其他系统中也未发现异常，可能有检查医生疏忽对其他关键方面的要求，这就是笔者在[3]五节中强调要观察到的初衷。

数据和方法

一般信息

临床病例：在2010年6月至2017年10月期间自愿接受胎儿结构筛查的孕妇被纳入该研究。我院在18 ~ 25周进行了24200多孕周的胎儿结构筛查。自2011年以来,总结经验开始使用,促进双拱形的五个部分胎儿心脏检查的方法,并与团队使用这种方法来检查近16200例胎儿中发现任何可疑的异常,也就是说,加上胎儿心脏四水平的筛选,所有心脏畸形胎儿经基本医学检查后引产或产后随访。

工具和方法:GE Voluson730、GE VolusonE10超声诊断仪、Aiplo500超声诊断仪，探头中心频率4-6MHz。

在常规筛查胎儿三级结构时，使用五种胎儿心脏切片检查:

自下而步检查：1，腹部横断面:该断面主要在横断面引导下快速确定胎儿腹主动脉、下腔静脉、肝脏和静脉导管的定位是否正常，平面比较简单，一旦定位正常，就迅速移动到下一个平面。2，向胎头移动探头寻找双流入道：该平面与四腔心切面基本相同，观察胎儿心胸比、心尖点、左右心房近似比、左右心室近似比、二尖瓣、二尖瓣是否可见，心脏的水平位置，上下卵圆孔有无回声，室间隔、房室间隔和房室瓣交叉的存在，特别是使用彩色多普勒左、右血流的数量、血流方向，皮瓣上是否有反流信号是胎心筛查必须检查的所有方面。本节异常包括：左、右心室或左、右心房大小不对称，二维及彩色多普勒不能看到对称的双血流流入，皮瓣上出现明显反流信号，交叉不完整，心包腔液体暗区宽度>2mm。3.左心室流出道部分：基于四室心形探头到顶端旋转的顶端旋转，以观察左心室流出道和升高的主动脉连接和宽度正常，可以清楚地观察到的运动主动脉瓣;在本节中还可以看出左心房，二尖瓣，心室隔膜，开彩多普勒观察左心室流出道血流方向和状态;本节略微偏转探头的胎头侧，看看三个血管平。本节中的异常包括左心室流出道宽度异常，彩色多普勒流量信号的异常流动，和/或色彩鲜艳的颜色。在探针排列的探针排列，间距障碍的偏转后，不能看到三个血管/三个血管异常/三个船只可以最初被判断为异常。4，右心室流出剖面：探针的左心室流出条件探针到左心室长轴的右心室侧偏转可用于观察右心室流出道和肺动脉躯干连接，宽度正常，也清楚地观察到肺瓣膜的运动，甚至可以在右肺动脉的分叉处看到左肺动脉，开放的彩色多普勒观察到右心室流出的肺动脉血流和状态;在这里，左心室流出道和右心室流出的探针在路段的侧面之间略微偏转，用它来确定主动脉和初始角之间的主肺动脉是正常的。本节的异常标准：右心室流出道宽度异常，色彩方向，异常颜色，主动脉和肺动脉之间的正常损失近90度近90度偏转角，或主动脉和主肺动脉均具有更大的宽度两个对比度差异是不寻常的。5.三血管切面：左心室流出道略微偏向探头胎头侧，可见三血管平面。异常包括：探头偏转不能看到三条血管或看到四条血管或三条血管直径比异常（图1-6），间距紊乱，可初步判定为异常。6.双弓长轴观：通过胎儿腹部或背部，沿胎儿可发现沿矢状面方向的主动脉弓长轴，动脉导管弓长轴图像主要观察连接、连续和宽度是否有明显异常，Le可以帮助观察两个弓的连续性。本节异常，大部分为大血管畸形，需要高度重视，包括：主动脉弓、动脉导管未闭在两个连续性中的任何一个显示困难或无法连续显示时，彩色血流宽度不一致，我们必须注意应用胎心第四级筛查。

图1所示。腹部的第一部分

图2。第二节四腔心节

图3。第三部分是左心室和右心室

图4。三个流出道剖面血管部分的第四部分

图5。主动脉拱门

图6。动脉导管拱门

结果

上述筛选时间一般为6-10分钟。在24200多项胎儿检查中，约有2-6%需要进行进一步的胎心4级筛查，其中大部分因心脏亮点而需要检查，有些因非心衰而需要额外的心脏检查，28例单脐动脉或永久性右脐静脉进行常规心脏检查，其余98例采用五段结合双弓切割法分析，发现可疑心脏异常，申请第四级胎心检查，51例确诊为心脏畸形。

其中，腹部第1节诊断无脾证时发现血管异常1例;第二节诊断室间隔缺损3例;房间隔缺损1例;心内膜部份或部份缺损5例;左室发育不良5例*;单心室1例;第三节异常，诊断法洛四联症7例;右心室双出口8例*;大血管移位4例*;动脉疾病4例*; pulmonary valve stenosis in 1 case; the fourth paragraph found abnormalities, the simple diagnosis of left anterior superior left vena cava in 3 cases; double-arched arch found continuous abnormalities or difficulties in the diagnosis of aortic arch off 3 cases *; aortic arch narrowed in 3 cases ; Pulmonary constriction, pulmonary valve atresia in 1 case; Another two cases, one case of 29 weeks of pregnancy was found to significantly increase the heart, tricuspid regurgitation, pericardial effusion, induced abortion after basic medical examination confirmed the absence of anatomical fetal heart anatomy, after further clinical diagnosis Virus infection caused by abnormal heart; the other case of pericardial effusion, two weeks after the pericardial effusion was significantly increased with significant abnormal cardiac function.

该方法发现可疑异常和四种水平的心脏筛选，诊断为畸形检测率逐年增加，从约20％到近40％;和所有心脏畸形胎儿在基础体检或后续后续后续后的证实。在筛查超过16,200例低风险胎儿的情况下，受益于“五部分组合双主动脉弓切口”，没有据报道过错过的重要胎儿畸形。

讨论

先天性心脏病是最常见的胎儿畸形，也是新生儿死亡的主要原因之一，一旦一个家庭的误诊或漏诊以及从事筛查工作的医生自身都受到更沉重的打击;胎儿心脏结构问题的存在一直给胎儿结构筛查带来压力，尤其是对超声心动图不熟练的超声技师。希望所有从事胎儿结构筛查的医生都能掌握我提供的这种方法。这种方法合理且容易记忆，这样我们就可以更确定的筛查胎儿心脏的基本结构，大多数心脏可疑异常都可以发现，重点是可以发现异常。一旦发现异常,进一步筛查胎儿心脏的第四层次的第四次根据胎儿条件执行,并进一步系统的诊断胎儿心脏畸形是由医生资格胎儿心脏超声心动图和/或检查,做了一个更明确的诊断。从可疑心脏异常的发现到诊断存在检出率明显增加的现象，也从另一方面体现了五节关节双弓检查方法的显著效果。当然，对于继发性房间隔缺损，小的室间隔缺损，尤其是分流不明显时，希望在胎儿诊断时，仍是比较困难的[3]。

对2009-2017年筛查中发生的几例心脏畸形误诊病例的回顾几乎都发生在2014年之前。截至2014年，约有1万项低风险胎儿筛查试验不能保证使用这项试验。包括两例大血管畸形。由于过度依赖四腔心脏的正常显示，双主动脉弓，即主动脉弓和动脉导管弓，没有被观察到。然而，当主动脉弓切断时，四腔心脏可能完全消失;法洛四联症1例，因未能充分显示左室流出道断面，且对左室流出道连通性及彩色多普勒血流方向缺乏有效观察而漏诊;也告诉我们在实际的胎儿筛查中，四腔心脏部分确实是重要的，但胎儿心脏的筛查有一定的局限性[4-7]。

彩色多普勒彩色血流检查也是彩色多普勒在检查各切面时观察双流入道房室瓣有无反流信号的重要手段。左右心室流出道的血流方向，自然同等重要。主动脉弓、动脉导管血流信号的连续性，是发现主动脉断开等异常的保证。我们曾见过一例胎儿肺动脉闭锁的胎儿，是要找到与肺动脉主要流向相反的方向而诊断的。当然，这项快速检测的重点是如何检测胎儿心脏异常，并提出问题以防止误诊。进一步明确诊断，完全有可能给予第四级胎心筛查来做。对胎儿心脏进行进一步四阶段筛查的建议孕龄范围为20至28周。但即便如此，胎儿超声心动图在一些重要的相关畸形方面仍有局限性，有时可能需要额外的MRI来进一步确认胎儿心脏畸形的程度。自应用“5节基本段联合双主动脉弓切口法”以来，除房间隔缺损外，卵圆孔未闭尚未被更严重的漏诊，特别是在过去三年的实践中更充分地证明了使用该方法可以非常有效地避免和减少胎儿心脏畸形的漏诊。

注:

• 1.该信息不包括小间隔缺损，专利植物卵巢，专利导管术术和小室间隔缺损，没有明显的分流信号。
• 2.此信息在胎儿心脏异常四项筛查检出率分析中不包括心脏肌腱眩光应用检测仪。
• 3.“*”标记心脏异常大多是在心脏的四次筛查中发现的，在心脏的血管处有几种畸形。

致谢

这项工作得到了江苏出生缺陷筛查和诊断实验室的建设能力项目，镇江（SH2014032）的社会发展，镇江卫生科学与技术的重点项目（SH2014084）。

参考文献

1. 李S（2006）胎儿畸形的产前超声诊断[M]。北京，人民军医出版社170。
2. (2002)先天性心脏病的发病率。J Am Coll Cardiol39：1890-1900。[交叉参考]
3. PEI Q，Li MJ，Huang X，Wei Y（2007）对先天性心脏缺陷的产前筛查中的四室和流出道观的重要性。中华超声医学杂志7: 538 - 540。
4. Carvalho JS, Mavrides E, Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B(2002)提高常规产前筛查对重大先天性心脏缺陷的有效性。心88：387-391。[交叉参考]
5. 常规胎儿超声筛查对正常妊娠先天性心脏病的疗效。循环94：67-72。[交叉参考]
6. Stumpflen I，Stumpflen A，Wimmer M，BernaSchek G（1996）详细胎儿超声心动图的效果作为常规产前超声筛查对先天性心脏病的一部分。兰蔻348: 854 - 857。[交叉参考]
7. Teghander E，Eik-nes Sh，Linker DT（1994）将胎儿心脏的四个腔室视图纳入第二孕季胎儿检查。超声波。Gynecol4: 28。