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胰岛素治疗成功地解决了高血糖高渗非酮症状态的所有问题，胰岛素治疗的结果也是今天很少发生危及生命的高血糖高渗非酮症状态昏迷，只发生在没有按照胰岛素治疗建议进行治疗的糖尿病患者身上。在糖尿病酮症酸中毒昏迷中，胰岛素却没有作用，正确应用碱化疗法是救命的。

一百年前的20初^th世纪，有两种疾病的致死率几乎为100%:恶性贫血和糖尿病酮症酸中毒。在两次世界大战之间，其发病机理的重大进展已获得诺贝尔奖。

今天，21初^th世纪以来，没有人记得恶性贫血患者的致命结果，然而在1990年至2010年期间，美国每年有2000-3000名患者死于“高血糖危机”，尽管有胰岛素治疗[1]。

要解释和理解这一令人惊讶的不利结果，有必要引起注意，今天的糖尿病酮症酸中毒(DKA)与90年前的DKA不同。

1874年Kussmaul[2]首次报道了DKA的致死性昏迷，但早在1881年Dreschfeld[3]就报道了糖尿病患者无乙酰乙酸的致死性昏迷。生物化学的进步使得测量血液ph值成为可能，根据1913年罗利[4]的说法，在11名昏迷的糖尿病患者中，只有3名患有酸性血液。罗利强调，在这些患者中，大多数人都被排除在“酸性昏迷”之外。然而，这种非酸性昏迷(昏迷在高血糖高渗非酮症状态，HHNs)是在1957年Sament和Schwartz的病例史[5]之后才被普遍接受的。很难理解为什么在Dreschfeld第一次描述HHNS 76年后才被承认!!因此，当1922年胰岛素被引入糖尿病治疗时，实际情况是大多数昏迷患者是在HHNS，而不是DKA，昏迷患者死亡结局的降低是胰岛素治疗HHNS的结果。不是DKA的。

随着HHNS的接受，出现了一个新的问题:胰岛素被发现后，它的缺失被认为是DKA的原因;然而，“新的”HHNS的存在一定也在某种程度上与胰岛素缺乏有关。一个“非常简单”的解决方法是:血浆胰岛素浓度降低是HHNS的原因，其绝对缺乏是DKA的原因。但陆续出现的报道对胰岛素在DKA发生发展中的作用提出了质疑:正糖型DKA[6]甚至低血糖型[7]存在DKA都难以解释为胰岛素缺乏的结果。

1977年诺贝尔奖授予Rosalyn S. Yalow，因为她开发了新的生化分析方法，使得测量人类血浆中的胰岛素浓度成为可能，这明确表明胰岛素不参与DKA的发病机制。已于1981年出版专著《糖尿病性昏迷:酸性和高渗性》[8]。第67页是图6.3，其中有12位作者的名字，他们报告了DKA患者体内有足够量的血浆胰岛素。另一方面，HHNS[9]中昏迷患者和无主诉的糖尿病患者[10]中也有血浆胰岛素绝对缺乏的报道。因此，DKA是胰岛素不依赖的，而HHNS患者由高血糖伴糖尿性多尿引起的危及生命的脱水可成功地用胰岛素治疗。

DKA的关键问题是致命昏迷，与胰岛素无关。根据三篇论文[11-13]，DKA昏迷的直接原因是非常低的血液ph值(=非常高浓度的氢离子H⁺)，不管伴随的阴离子是什么:糖酵解酶磷酸果糖激酶是ph依赖性的，因为它的活性是下降的;随着pH值的降低[14]。因此，随着血液ph值的降低，脑细胞对葡萄糖的利用[15]也在减少。早在19世纪，就有报道称糖尿病患者中乙酰乙酸和β -羟基丁酸的含量增加，这也是“酮症酸中毒”名称的起源。1924年，Starr和Fitz[16]测量了DKA患者尿液和血液中“丙酮体”的浓度和总酸度:总酸度大于“酮体”的酸度。他们的结论是，在DKA患者中也存在“未知的酸”，他们在p100中询问“这些未知的酸是否可能在糖尿病昏迷的临床表现中发挥作用”。生化分析方法的进步已使先后鉴定出34种这种“未知酸”[17]成为可能。这36种酸的相互关系是可变的，包括严重的酸中毒没有乙酰乙酸和β -羟基丁酸，如[18]。除了传统的“丙酮体”外，还存在其他酸的另一个例子:DKA[19]患者的乳酸水平较高。

如果胰岛素治疗对危及生命的酸中毒没有积极作用，那么什么才是有效的治疗方法呢?如果低血ph值确实是意识水平下降的原因，在注入碱化溶液(如碳酸氢钠)后，低血ph值增加，随后意识水平应恢复正常。作为DKA患者经碳酸氢钠治疗后昏迷零致死率的例子，可以为Umpierrez的论文提供参考et al。[20]。需要强调的是，在脑损伤达到不可逆阶段之前，必须尽早开始碱化治疗。

参考文献

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3. Dreschfeld J(1881)社会报告:曼彻斯特医学学会，星期三，1881年10月5日。英国医学J2: 710。
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