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摘要

这是一个女性新生儿的报告，她在出生一小时后出现呼吸窘迫和明显的发绀的迹象。婴儿的危急情况和紊乱的过程突出了立即开始治疗和确定病因诊断的重要性，因为这将对结果和预后产生影响。

关键字

心肌病，不实，新生儿

临床表现

这是一个顺利怀孕后足月出生的女婴。产前超声未显示胎儿异常，产前血清学检查感染性疾病无显著性。母亲阴道拭子高检出B组链球菌阴性。由于之前的剖腹产手术，我们选择了剖腹产。Apgar评分分别为9分和10分。出生体重为2230克，但15分钟后，婴儿在室内空气中氧饱和度达到95%，精力充沛，最终被送往正常的新生儿托儿所。

在一小时的时候，儿科医生被称为，因为婴儿表现出患有明显的紫绀和室内空气中的70％至80％的呼吸窘迫迹象。临床检查揭示了无知的迹象，但婴儿表现出具有明显的紫绀的呼吸窘迫。心血管系统的检查没有异常发现。

在进入新生儿重症监护室（NICU）的婴儿在鼻连续正气道压力（NCPAP）为6厘米₂O, FiO₂为0.3，但氧饱和度(SaO₂)仍维持在80%及以下。当时的血气pH为7.12,pCO₂45 mm Hg和14 mmol / I的碳酸氢盐，底部缺口为-13。随着氧气的越来越多的要求，婴儿从NCPAP转向机械通气。尽管达到了26厘米的吸气压力₂当婴儿仍然低氧时，诊断为持续性肺动脉高压(PPHN)，并开始高频振荡通气(HFOV)和吸入一氧化氮。入院后不久，婴儿被发现有全身低血压，需要肌力治疗。多巴胺和多巴酚丁胺被滴定到最高20微克每公斤每分钟后，肾上腺素和氢化可的松由于持续低血压连续服用。此时鉴别诊断为青紫型先天性心脏病、败血性休克或代谢紊乱，并开始使用抗生素。

在面试家庭据透露,父母都是一级堂兄弟住五个孩子,但其中一个兄弟姐妹他是岁男性婴儿过期两天,死亡是由于缺氧缺血性脑病,感染性休克或代谢紊乱最有可能肾上腺机能不全。

考虑到临床演示和婴儿的家庭历史相应地调查。胸部Xchargraph揭示了没有心脏肿大的正常肺部。对血细胞计数和C反应蛋白的初始实验室研究不显着。血液培养没有生物。血清乳酸和氨是正常水平。

在婴儿的心脏监测期间，注意到追踪低电压，这通过心电图（ECG）确认（图1）。

2021年版权燕麦。所有权利reserv

图1所示。心电图显示低电压

心电图显示低电压与心肌损伤相一致。立即进行了儿科心脏病评估，超声心动图证实存在巨大的双向动脉导管(PDA)，并有心肌病的证据，表现为左心室压实不实伴心衰。婴儿开始使用速尿，并继续使用肌力支持。到24小时时，婴儿仍在使用HFOV、吸入一氧化氮和最大肌力支持加肾上腺素和氢化可的松。虽然氧合改善了，血气恢复正常，但婴儿仍然是低血压。重复血细胞计数和c反应蛋白无明显变化。48小时时，婴儿仍然低血压，但出现低血糖(血糖2.1 mmol/l)和低钠血症(血清钠126 mmol/l)。在这一点上，我们回忆起前一个兄弟谁去世有相同的临床过程和结果提示肾上腺功能不全，因此氢化可的松的剂量调整为生理的。儿科内分泌小组介入并进行了全面的内分泌工作。其他调查包括肌酸酐激酶、肝功能测试、串联质谱、血浆氨基酸筛查和尿液有机酸检测均无显著性差异。 The endocrine work up showed a non-elevated 17-hydroxyprogesterone and a high adrenocorticotrophic hormone (ACTH) at 303 picogram/ml (NR 7.2 -63.7), high renin, low cortisol and normal aldosterone. The ratio of plasma renin to aldosterone was 11:1. Studies for thyroid hormones revealed a thyroid stimulating hormone (TSH) of 0.3 mIU/liter (NR 0.5 – 4.5), free thyroxin (FT4) of 5.6 picomol/liter (NR 12- 22) and free tri-iodothyronine (T3) of 3.6 picomol/liter (NR 3- 6.8).

将所有结果一起占据了很明显，我们正在处理左心室的非转换的心肌病[1]，继发性甲状腺功能亢进和原发性肾上腺功能不全。开始甲状腺素，继续氢化鞘疗治疗。婴儿继续在临床上改善，并随着氧合的改善而断奶和通风和一氧化氮。开始改善的低血压，滴定滴度滴定剂量。到五天的年龄，重复超声心动图显示出改善左心室功能，但仍有非相容的区域，并且PDA变小。在13天的时代超声心动图显示了心肌和左心室不符合的显着改善，并完全闭合PDA。然后，婴儿完全断奶，氧气和通风完全断奶，并继续用甲状腺素和氢化可的松治疗。矿物质皮质缺乏症被排除出来，因为11：1的血浆肾素的比例排除了该诊断。FT4水平在一周内恢复正常，但在一个月后解决之前，ACTH水平继续上升。

进一步的研究包括垂体、甲状腺和肾上腺的成像(MRI)，没有显示异常的发现。

染色体核型为46XX，全外显子组序列未发现有临床意义的变异。

超声心动图在一个月的时代表现出完全解决的不可思议。

经随访，宝宝现在10个月大，生长发育正常，继续服用甲状腺素和氢化可的松。

讨论

女婴超声心动图表现为典型的左心室不实[2](LVNCM)，我们认为这与先天性甲状腺激素缺乏有关。LVNCM是一种少见的心肌病，最近在文献中有所描述。有关LVNCM病因学的研究大多来自实验动物模型和成人患者[3]的数据。

心肌胚胎学的研究表明，在胎儿生命的前四周，心肌是由松散交织的海绵样肌纤维组成的网状结构。这种网状结构形成小梁，小梁与隐窝交替，隐窝与心室相通，为心肌提供血液供应。

在胎儿6 -8周时，心室心肌逐渐收缩，隐窝变成毛细血管。这个过程从心外膜到心内膜，从心基到心尖。左心室的压实比右心室更完整。左心室压实不全表示室性心肌存在多发小梁形成，目前认为是心肌病的一种形式。

左心室不紧实(LVNCM)是罕见的，据说影响0.14%的儿童人群，并有报道与异质性病因有关，其中包括广泛的遗传疾病[3]。LVNCM可以是散发的，也可以是家族性的。家族遗传形式可分为常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传或性连锁隐性遗传。也有报道称，它是一种孤立的疾病，或与结构性心脏病共存，可并发充血性心力衰竭、心律失常和血栓栓塞事件。

已经报告了许多疾病与LVNCM，包括染色体三胞，神经肌肉疾病，新陈代谢的原始误差和各种其他综合征[3]报道的原生性误差包括后苯并综合征，丙二酰辅酶缺乏症和线粒体障碍[3]。

我们的宝宝有两种内分泌缺陷，即继发性甲状腺功能减退症和原发性肾上腺功能不全。甲状腺功能减退明显是继发性的，因为甲状腺激素(FT4)低，甲状腺刺激激素(TSH)低。肾上腺功能不全确诊为肾上腺皮质营养激素(ACTH)非常高，肾素非常高，皮质醇水平低。血浆肾素与醛固酮的比值为11:1排除了矿皮质激素缺乏，因为公认的诊断比值是在30:1以上时考虑的。因此肾上腺机能不全是孤立的糖皮质激素缺乏，因为在我们的女婴中没有雄激素过剩的证据。在这种情况下，我们假设LVNCM心肌病是由甲状腺激素缺乏引起的，甲状腺激素是心肌细胞发育的重要中介，下文将对此进行讨论。既往患病男性同胞的家族史提示常染色体隐性遗传。

甲状腺激素参与心肌细胞的发育已被证实^4.。甲状腺响应于垂体垂体分泌的甲状腺刺激激素（TSH），合成四碘硫酸吡喃（甲状腺素-T4）和三碘噻吩（T3）。分泌的甲状腺素占甲状腺激素的85％，在生物学上不活性。通过肝脏，肾和骨骼肌中的单碘化转化为T3的甲状腺素。心脏主要依赖于T3活动，因为肌细胞细胞内脱碘酶活性在微不足道[4]。因此T3，而不是T4被传送到心脏肌细胞。在肌细胞T3中，通过与甲状腺激素核受体（TRS）结合来施加细胞作用。TRS通过在正调节基因的启动子区域中结合甲状腺激素响应元素（TRES）来介导转录的诱导。因此，在与T3结合时，TRS诱导转录。在没有T3的情况下，TRS压制转录[4]。 The thyroid hormone effects on the cardiac myocyte are intimately associated with cardiac function via regulation of the expression of key structural and regulatory genes. The myosin heavy chain genes encode the two contractile proteins of the thick filament in the cardiac myocyte. These two proteins are largely responsible for enhanced contractile function and diastolic relaxation in the heart [4]. Deiodination of T4 to T3 is catalyzed by three types of deiodinases; D1, D2 and D3 [5]. These oxido-reductases differ in their catalytic properties, tissue distribution and developmental expression. Deiodination of T4 to active T3 is catalyzed by both D1 and D2 with D2 having 1000 fold higher affinity for T4 than D1. Whereas D1 is primarily expressed in the liver and kidneys, D2 is present in other tissues including the human heart and muscle. D2 provides T3 in tissues where it is expressed including the heart. D3 is involved in deiodination of the inner tyrosyl ring of T4, which generates the inactive reverse T3 (rT3). Studies have shown that different deiodinase activities are highly regulated both during development and adult life. Tight regulation of tissue T3 is particularly critical during development. Adult plasma levels of T3 are not compatible with normal fetal development and high D3 activity in pregnant uterus and placenta protects the fetus from too much maternal thyroid hormone. Spatial and temporal patterns of expression of D2 and D3 appear to precisely regulate the T3-dependent aspects of cell proliferation and particularly cell differentiation [5]. These molecular data may explain the persistence of noncompaction in our baby suggesting that failure of activation of T3 or its inactivation by D3 has played the major role in failure of progression of noncompaction of the left ventricle to maturation and compaction. The regulated expression of different deiodinases either as part of developmental program or in response to environmental cues allows for active modulation of tissue-specific thyroid hormone signaling. Different studies have shown that models of pathologic ventricular hypertrophy report the re-expression of deiodinase 3(D3) in cardiomyocytes. The stimulation of D3 activity in ventricular hypertrophy and subsequent heart failure is associated with severe impairment of cardiac T3 re-signaling [5].

这个病例也与肾上腺机能不全有关，这很可能是由于孤立的糖皮质激素缺乏。雄激素过剩和高血压的缺乏排除了11- β -羟化酶的缺乏，而17-羟化酶缺乏则排除了高血压、低钾血症以及通常出现在青春期的事实。其他可能的病因包括先天性肾上腺发育不全和家族性糖皮质激素缺乏。高血浆ACTH和高肾素的发现与低皮质醇支持的诊断先天性肾上腺发育不全但没有异常的突变或缺失的DAX1基因外显子组测序在我们的婴儿排除常见的疾病虽然常染色体隐性类型可能发生没有基因异常。家族性糖皮质激素缺乏是糖皮质激素产生的孤立缺陷，被认为与ACTH受体或ACTH受体后机制的信号传导缺陷有关。它与高水平的促肾上腺皮质激素有关。家族性糖皮质激素缺乏可能是由于孤立的肾上腺束状带发育缺陷导致孤立的糖皮质激素分泌不足。这种情况下，不太可能与糖皮质激素缺乏有关，因为心肌的不压实在胎儿出生的前四周就可以看到，而糖皮质激素的作用是在妊娠后期表现出来的，为胎儿出生后的生活做准备。糖皮质激素在出生前不久急剧上升，以帮助胎儿组织和器官的成熟。胎儿肾上腺在妊娠后半期约28岁时开始重新合成糖皮质激素^th周怀孕。尽管糖皮质激素在细胞中有受体(GRs)参与转录，但它们似乎不参与妊娠早期心肌的发育。毫无疑问，在我们的病例中，氢化可的松制度在扭转低血压方面有显著的作用，这反映了糖皮质激素对血管张力的作用。

总之，这个富有挑战性的案例表明了坚持基本的临床判断加上对可用数据的正确解释和团队合作的重要性。回顾文献，我们认为这是第一个有关内分泌缺陷即甲状腺功能减退与左心室不实的报告。

信息披露

作者们没有什么可透露的。

确认

我非常感谢盖伊·方丹教授的宝贵意见和鼓励我出版这本书。两位作者非常感谢Bing Borromeo女士帮他们打印了手稿。

参考文献

1. Moreira Fc，Miglioransa MH，Mautone MP，MüllerKR，Lucchese F（2006）左心室的非转换：临床医生呈现出新的心肌病。圣保罗医学j124: 31-35。[十字架]
2. Almeida AG, Pinto FJ(2013)非致密性心肌病。心99：1535-1542。
3. 陈志强，陈志强，陈志强，等。左室不实是否遗传。儿科心脏病学36：1565-1572。
4. 张志强(2007)甲状腺疾病与心脏之关系。循环116: 1725 - 1735。[十字架]
5. Pol CJ，Muller A，Simonides Ws（2010）甲状腺激素的特异性灭活病理室性肥大：适应性反应或部分问题。心力衰竭评论15: 133 - 142。
6. roger - zielinska EA, Richardson RV, Denvir MA, Chapman KE(2014)糖皮质激素与胎儿心脏成熟;对早产和胎儿规划的影响。J Mol Endocrinol.52：R125-135。[十字架]