看看最近的文章

摘要

介绍

全膝关节置换术是一项成功的手术，临床效果良好，但仍有15%的不满意率。膝关节假体之间的设计差异将继续发展，以改善这些结果。我们旨在设计一项研究来评估这些设计特征对全膝关节置换术后功能和临床结果的影响。

方法

我们设计了一项单盲随机对照试验来评估比较两种不同膝关节置换术的结果。我们将随机抽取150名患者，使用DePuy Synthes tune进行全膝关节置换术^TM或者DePuy Synthes PFC Sigma^TM十字固定系统。每组将有75名患者。术前和术后患者报告的结果测量(PROMS)数据将与包括活动范围和并发症发生率在内的临床结果一起记录。主要终点是术后一年的功能和临床结果。

所有分析均应以治疗意向为基础进行，无论是否违反协议，均应将患者保留在其初始治疗组中。预计缺失的数据很少，将在完整个案的基础上进行初步分析。所有分析均采用双侧假设检验进行评估，在0.05水平上评估所有p值，并使用相关的95%置信区间。

该研究的伦理批准已从NRES委员会西北-大曼彻斯特南部，英国，参考文献14/NW/1330寻求并获得。

讨论

该试验将采用一项具有多种功能和通用结果测量的盲法随机对照试验，并对患者队列进行密切随访，从而对两种类型膝关节置换假体的临床和功能差异进行强有力的评估。

介绍

全膝关节置换术(TKA)是一种成功的骨科手术，具有良好的临床效果和生存率[1]。有许多不同类型的膝关节假体在英国使用，某些设计特点不同的植入物。对于原发性TKA，设计特点不同，从十字保留或后路稳定，固定或旋转胫骨平台，以及股骨组件的矢状曲率半径。

在文献报道中有关于患者满意度的担忧，一些患者报告的结果测量(PROMS)报告TKA后的不满意率为15% - 30%[2]。不结盟运动et al .,使用TKA的新结果评估显示，虽然90%的患者对膝关节的整体功能“满意”，但只有66%的患者报告他们的膝关节感觉“正常”，残余疼痛的发生率仍然很高，为33%，只有47%的患者报告完全没有跛行[3]。为了改善TKA后的结果，目前种植体制造商有一种改变种植体设计的动力，以改善患者的结果和满意度。

副总裁合成PFC Sigma^TM全膝关节置换术系统(Warsaw, Indiana, US)已在全球范围内使用，并显示出良好的疗效和生存率[4]。在11号^th在2014年的年度报告中，国家联合登记处显示它是英国使用最广泛的TKA系统，具有出色的10年生存期[5]。该系统是一个双髁全膝关节置换术系统。在最广泛使用的十字固定系统中，股骨假体包括双半径设计，该设计在假体远端部分过渡到后髁时发生变化。

2013年，Depuy Synthes推出了tune^TM假肢。该系统股骨组成部分最显著的区别是远端组成部分到后髁区域的多半径过渡。这是由于植入膝关节从伸展到屈曲的过程中，由于股骨组成部分曲率半径的逐渐变化，赋予了更大的中屈曲稳定性[6]。与其他植入物相比，这种设计特点也提供了更大的功能优势和更大的活动范围。

本研究的目的是评估使用PFC Sigma进行全膝关节置换术的患者的功能差异和临床结果^TM或调谐^TM骨水泥交叉保留固定承重膝关节假体，零假设两种系统的结果没有差异。主要结局指标将是术后一年患者报告的结局指标。

伦理批准

该研究的伦理批准已从NRES委员会西北-大曼彻斯特南部，英国，参考文献14/NW/1330寻求并获得。

方法与试验设计

该研究设计为单盲随机对照试验，患者对其治疗组不了解。在试验期间，受试者将对其治疗组保持盲法，每个受试者的试验期为1年。患者群体将包括在英国Wrightington医院转诊或目前正在审查的症状性膝骨关节炎患者。

患者纳入和排除标准

以下纳入标准的设置是为了使试验的入组标准化，并尽量减少患者选择的可变性，这可能会混淆正在评估的TKA的结果。

入选标准

1)男女年龄介乎22至90岁

2)诊断为膝关节非炎性骨关节炎

原发性内翻性骨关节炎畸形

4)术前临床检查时侧副韧带稳定

5)患者是符合制造商指南的常规初级膝关节置换术(交叉保留)的候选人

6)受试者能够同意该程序

排除标准

1)诊断为炎性骨关节炎的患者

2)严重的骨缺损或畸形，需要用骨移植或增强型假体或约束装置进行增强

外翻性骨关节炎

4)既往髌骨切除术

5)患者有对侧TKR，属于PFC^TM或调^TM植入物

6)患者对侧或同侧全髋关节置换术功能不佳或有症状

7)下肢任何一侧曾截肢

8)既往骨折、截骨或膝关节手术，需要金属植入和/或韧带重建。

8)膝关节关节炎或下肢相关神经症状的神经源性病因

在临床会诊期间，患者将主要被招募和同意。只有具有良好临床实践(GCP)认证的研究人员才能进行试验的登记和同意。根据部门指导和规程设计了同意表和患者信息表。

数据收集

在整个试验期间，将记录人口统计学和临床数据。人口统计数据将包括年龄、性别、身高、体重、体重指数以及合并症。临床数据将包括植入物大小、伤口闭合方法、止血带时间、ASA等级、住院时间、术前和术后血红蛋白以及并发症，包括但不限于感染、深静脉血栓形成以及在试验期间因任何原因对手术或非手术肢体进行进一步手术。

临床和功能结果测量

感兴趣的结果包括一般和疾病特异性患者报告的结果测量(PROMs)。疾病特异性评分包括牛津膝关节评分(OKS)[7]、牛津膝关节评分活动与参与问卷(OKS- apq)[8]和患者膝关节植入物性能评分(PKIP)[9]。SF-36[10]和EQ5D - 5L[11]也将作为一般卫生措施完成。

用测角仪测量手术前后的活动范围(ROM)也将与视觉模拟疼痛评分(VAS)一起评估。使用Centricity Enterprise进行放射学评估^TM(GE Healthcare)的图像存档和通信系统(PACS)也将用于记录植入物的定位。

将设计包括术前包、术后6周包、术后12周包和术后52周包的试验包，包括相关的结果测量，以方便受试者完成(表1)。

表1。说明进行这些评估的时间周期。

试验时间点	评估记录
术前	OKS, OKS- apq, PKIP, SF-36, EQ5D - 5L, VAS，术前ROM
术后第6周	OKS, OKS- apq, PKIP, EQ5D - 5L, VAS，术后ROM
术后第12周	OKS, OKS- apq, PKIP, EQ5D - 5L, VAS，术后ROM
术后第52周	OKS, OKS- apq, PKIP, SF-36, EQ5D - 5L, VAS，放射评估，术后ROM

统计分析

随机

患者将根据在第一个随机分配患者之前准备的名单，使用密封的信封随机分配。随机化列表应由试验统计学家使用统计软件包Stata (Statacorp LP, Texas)中的“ralloc”命令通过随机排列的块生成。本研究不包括分层因素。

样本量计算及安全监测

主要终点是术前与6周、3个月和1年牛津膝关节评分的差异。以前的数据给出了OKS变化的估计标准差为10个点。预计在控制假体下复位将导致10点的复位。减少5分被认为是最小的临床相关差异。

基于0.05的双侧α水平，150例患者(每个治疗组75例)的总样本量足以获得80%的统计力。这包括10%的患者退出率。

所有分析均应以治疗意向为基础进行，无论是否违反协议，均应将患者保留在其初始治疗组中。预计缺失的数据很少，将在完整个案的基础上进行初步分析。所有分析均采用双侧假设检验进行评估，在0.05水平上评估所有p值，并使用相关的95%置信区间。

主要终点是术前与术后6周、3个月和1年的OKS差异。主要分析将使用t检验来比较两组在3个月时的均值差异。对于并发症发生率的二元终点，应酌情采用卡方/费雪检验进行初步分析。进一步的分析应使用线性回归技术来调整任何感兴趣的关键协变量，并将外科手术视为随机效应。

据估计，在标准治疗下，2%的患者会出现某种术后并发症，如持续疼痛、肿胀、深静脉血栓形成或浅表或深部感染。由于概率小，很难根据复杂率制定正式的设计标准。由于没有预期并发症的增加，将对首批22例纳入研究的患者进行安全性分析，并进行至少3个月的随访。如果3名或更多患者出现与植入物相关的不良事件毒性，则由于不可接受的并发症发生率，试验将停止。如果真正的并发症发生率为2%，则前12例患者中有2例出现并发症的几率小于1%。

鉴于试验持续时间短，而且在复杂性方面有正式的停止规则，认为不需要一个独立的数据和监测委员会。试验的进展将由一个试验管理小组进行评估，该小组将在试验期间的定期时间点监测试验问题，如招募、遵守方案和并发症发生率。

讨论

随着对TKA结果的快速了解和植入物设计的工程改进，许多新的假体继续被开发并引入矫形界。因此，外科医生必须根据可靠的临床试验，仔细选择合适的植入物用于患者，不仅可以改善患者的护理，还可以维护患者的安全。随机对照试验(RCT)被认为是循证医学的最佳形式，然而，在与膝关节置换术设计相关的骨科文献中，随机对照试验(RCT)很少，并且进行这些试验具有挑战性[12]。进行此类试验的一个重大障碍是，一旦新的假肢得到适当监管机构的批准;要么通过欧洲CE标志，要么通过美国食品和药物管理局(马里兰州Rockville);然后外科医生可以自由地使用他们认为合适的植入物，限制相对较少[13]。制造商通常在植入物的开发上投入了大量资金，因此更有可能想要推销潜在的优势，而不是冒险破坏自己的投资，因为设计良好的随机对照试验可能会报告负面结果。这一制度与制药业有很大不同，在制药业，新药必须先进行安全性试验，然后再进行疗效试验，然后才能上市。

为了解决TKA后的不满意率，骨科界引入了许多设计不同的植入物，仅向临床医生提供植入物潜在成功的实验室数据，而不是通过进行临床试验获得的临床/PROMS数据。

在矫形界有几个例子，植入物被引入并作为矫形外科手术的一部分使用，造成了有害的后果。由于股骨假体早期失败率高，3M Capital骨水泥髋关节系统(3M Healthcare)被召回，导致许多髋关节置换术被修改，这是发展和引入国家关节登记的一个重要因素[14]。2010年，副ASR^TM髋关节置换和髋臼XL^TM由于不可接受的高早期故障率，系统再次被召回[15]。在引入这些植入系统之前，没有进行临床试验来检查它们的长期安全性和有效性。

随着骨科界和假体公司努力通过引入新的假体和调整现有假体的设计特征来改善关节置换术后的结果，临床试验越来越重要，不仅要确保患者的安全，而且要提供关于假体寿命和功能的准确和长期数据。目前的研究旨在评估全膝关节置换术的潜在功能益处，采用一项强大的随机对照试验，并利用多种功能和通用结果测量，并对患者队列进行密切随访。

致谢

这项研究项目没有收到具体的经费。一些作者获得了DePuy Synthes的支持，提供与本研究无关的咨询服务。作者要感谢约翰·查恩利信托基金为该单位提供的研究支持。作者要感谢英国利物浦癌症试验中心的协助，在试验的设置和运行中提供统计和试验专业知识。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

参考文献

1. 王晓明，王晓明，王晓明，等。(2015)全膝关节置换术后患者的临床预后分析。J关节成形术．(Crossref)
2. Marx RG, Jones EC, Atwan NC, Closkey RF, Salvati EA等(2005)使用基于患者的结果测量全髋关节和膝关节置换术后的改善。骨关节外科87: 1999 - 2005。(Crossref)
3. Nam D, Nunley RM, Barrack RL(2014)全膝关节置换术后患者的不满意度:越来越受到关注?骨关节J96 - 96 b: 96 - 100。(Crossref)
4. Dalury DF, Barrett WP, Mason JB, Goldstein WM, Murphy JA等。(2008)当代模块化全膝关节置换术的中期生存率:1970个膝关节的多中心研究。[J]骨关节外科90: 1594 - 1596。(Crossref)
5. 英国国家联合登记处。www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Reports,PublicationsandMinutes/Annualreports 2015年7月22日访问
6. Clary CW, Fitzpatrick CK, Maletsky LP, Rullkoetter PJ(2013)全膝关节置换术几何形状对中屈曲稳定性的影响:实验和有限元研究。>46: 1351 - 1357。(Crossref)
7. Murray DW, Fitzpatrick R, Rogers K, Pandit H, Beard DJ等。(2007)牛津髋关节和膝关节评分的应用。[J]骨关节外科89: 1010 - 1014。(Crossref)
8. Dawson J, Beard DJ, McKibbin H, Harris K, Jenkinson C等。(2014)开发一种患者报告的活动和参与结果测量(OKS-APQ)来补充牛津膝关节评分。骨关节J96 - 96 b: 332 - 8。(Crossref)
9. Coles T, Dwyer K, Mordin M, Williams V, Clatworthy M等。(2014)首次全膝关节置换术患者膝关节植入性能(PKIP)评估问卷的心理测量学评估。在2014年荷兰ISPOR第17届年会上发表。
10. Nilsdotter AK, toksvigi - larsen S, Roos EM(2009)全膝关节置换术后患者相关预后的5年前瞻性研究。骨关节炎软骨17: 601 - 606。(Crossref)
11. Naal FD, Impellizzeri FM, Lenze U, Wellauer V, von Eisenhart-Rothe R等。(2015)全关节置换术后临床改善和满意度:患者视角的前瞻性12个月评估。优质生活区．(Crossref)
12. Chaudhry H, Mundi R, Singh I, Einhorn TA, Bhandari M(2008)骨科文献有多好?印度J orthp42: 144 - 149。(Crossref)
13. McLeod RS, Wright JG, Solomon MJ, Hu X, Walters BC等。(1996)外科随机对照试验:问题与问题。手术119: 483 - 486。(Crossref)
14. Ramamohan N, Grigoris P, Schmolz W, Chapell AM, Hamblen DL(2008)不锈钢3M Capital股骨干早期失效。[J]骨关节外科82-B(补充1):71。
15. Hug KT, Watters TS, Vail TP, Bolognesi MP(2013)已退出的ASRTM髋关节置换系统:患者1-6年的预后如何?临床骨科相关研究471: 430 - 438。(Crossref)