看看最近的文章

摘要

在CT扫描时发现了一名患有肺结核历史的62年老人，在右肺中具有地下玻璃缺失性（GGO）。鉴于患者的背景，他的主要医生推荐年度CT扫描以遵循病变。在未来八年内，病变的大小增加了大约1厘米，并且患者经历了一种视频辅助胸镜右下叶切除。病理检查揭示了浸润性肺腺癌伴淋巴结转移。这表明即使它慢慢地生长并且尺寸小于2cm，GGO也可能是恶性的并且与淋巴结转移相关。

关键字

毛玻璃混浊，腺癌，淋巴结转移，肺结核

介绍

近年来，随着世界范围内肺癌病例的增加和结节发现的增加，越来越多的患者愿意接受检查，肺小结节(SPN)已成为一个越来越重要的临床问题。SPN有许多不同的原因，包括癌前病变、肿瘤、炎症、创伤和血管炎。SPN分为纯GGO、混合GGO和固体结节三种类型;每一种类型都有独特的临床和流行病学特征以及不同的预后，引起了肺部临床医生对如何处理的争论。

病例报告

62岁男性，既往治疗肺结核，病情稳定50年，接受常规体检;CT示右肺野下叶异常病变[毛玻璃影(GGO)]。既往病史包括20年吸烟史、20年高血压史、6年冠心病史。考虑到他在普勒的经历我的ARY Tuberculosis和GGO对CT的存在，他的医生推荐了年度随访，并在未来八年内进行年度CT扫描。GGO最初是稳定的，然后整个尺寸和GGO的固体部分的尺寸都增加。最终，患者被提交给我们医院进行诊断和进一步治疗持续无症状的肺结核/ GGO。在八年的随访期间，GGO没有症状，从1厘米到2厘米，似乎侵入了胸膜，并且主要是坚实的外观。评价后，鳞状细胞癌抗原（SCCA）水平为1.7μg/ mL(正常< 1.5µg / ml)术前、术后第一轮化疗后归一化(0.6μg/ml)。癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶和细胞角蛋白-19片段(CYFRA21-1)首次检测均正常。在胸外科医生的初步评估中，考虑到GGO的外观和大小的增加，结节似乎是恶性的;外科医生让病人选择早期手术切除还是继续观察。2014年12月，患者经术中冰冻切片诊断为癌后，根据个人喜好，先行楔形病灶切除，然后在胸腔镜下行右下叶切除术。病理检查证实病灶有侵袭性肺腺癌和淋巴结（LN）转移(第4和11组)。患者选择性拒绝基因检测，接受一轮化疗，标准方案(培美曲塞0.845g x 1天，顺铂40 mg x 3天)。患者于2015年9月返回医院随访;没有发现进展(图1和2)。

图1所示。随访8年的胸部CT扫描图像。CT扫描时间为2006年6月13日(A)， 2007年7月16日(B)， 2010年7月8日(C)， 2011年7月21日(D)， 2012年7月24日(E)， 2013年8月14日(F)， 2014年6月20日(G)， 2014年9月30日(H)和2014年12月16日(I-J)。CT扫描显示初诊右肺下叶出现GGO。GGO在接下来的8年里增长非常缓慢;尽管如此，考虑到患者的肺结核病史，建议患者每年进行随访。

图2。病理分析。(A)术中冰冻切片;(B)石蜡切片。结节直径1.1 cm，经H&E染色确定为浸润性腺癌，腺泡为主，部分乳头为主。支气管残端干净，除4组、11组有转移癌外，未见附近支气管淋巴结及其他淋巴结(2、3、7、10组)转移癌。

讨论

肺腺癌，像肺结核一样，可以表现为GGO，但两者在行为上不同。最初的诊断依赖于CT表现。早期肺腺癌可表现为周围和实性病变，伴分叶状、针状、胸膜凹陷和血管会聚，但GGO征不常见[1]。纯GGO可能表明癌前病变。恶性病变发展迅速，倍增时间短，良性病变通常保持稳定。病变中GGO的比例越大，实体成分越大，可提示恶性[2,3]。高分辨率CT (HRCT)显示的纵隔窗肿瘤实性成分的大小预测病理高级别恶性肺腺癌的风险和预后，这些指标比肿瘤整体大小更有价值。GGO成分已被证明与复发无关，而solid成分的T因子可能是预后更好的参数[4]。

肺结核的易感部位包括上叶尖后和前段以及下叶背和基底段。结核病变多为多发性、树芽型、固结型，在疾病发展的不同阶段有不同的表现。

虽然临床决策是由医生和患者共同做出的，取决于每个患者对手术的心理状态和接受程度，但临床医生的专业知识最终在GGO的管理和治疗中起主导作用。我们的目标是用最少的创伤延长病人的生存时间。

彼得·j·斯隆et al。根据Gould的工作总结了肺结节的诊断和治疗et al。[5]。如表所示，除了小于5mm的GGO病灶外，每年随访都是必要的(表1)。4-6 mm的实性结节考虑PET/CT，但不建议对结节进行定性。

对于被怀疑为恶性肿瘤的GGOs的手术时间，一直存在争议。一些临床医生建议随访至结节长到3mm以上或出现明显的恶性特征，如倍增时间显著缩短或GGO比例小于50%。有人认为，肺腺癌存在时，如果x线片显示GGO有恶性特征，应立即进行手术治疗，肺腺癌可发生早期的致癌转化或淋巴结转移。一些理论认为，不必要的肺切除术会给患者带来巨大的创伤和痛苦，是不可逆的，但也必须考虑错过肺腺癌完全切除窗口的风险，正如我们的病例[6,7]所揭示的。

对于手术治疗也存在争议。近年来，在肺癌的治疗中，电视胸腔镜手术已被证明具有与开胸手术同等的临床价值。一项研究表明，早期肺癌[8]行肺叶切除术、节段切除术或楔形切除术的患者无复发生存期(RFS)没有差异;此外，也没有证据表明节段切除术优于肺叶切除术或楔形切除[9,10]。对于GGO大多数情况，楔形切除可能是其最不侵入性的最佳选择。

尽管淋巴结转移只有少数患有早期肺癌，系统的患者淋巴结解剖对一小部分病人来说是必需的。因此，评估临床期IA肺腺癌患者何时进行淋巴结清扫是很重要的。根据Park SI等人的研究，单纯GGNs[11]患者进行纵隔淋巴结清扫几乎没有额外的好处。Hu DZ等报道，临床IA期肺腺癌行手术切除并术中诊断的患者可通过系统淋巴结清扫获益;这些发现对于癌胚抗原水平超过5 ng/dL和最大标准摄取值超过5[12]的患者尤其正确。

很难确定被定义为IA期腺癌的ggo显性肿瘤的RFS，因为这些病例通常不进行手术。虽然目前不推荐，因为对它的研究是分开的，但使用PET/CT上18-氟脱氧葡萄糖的最大标准摄取值(C/T比值

确认

国家自然科学基金资助项目(no . 81172233, no . 81372306);高等学校博士学科点专项科研基金资助项目(no . 20131202110004);天津市自然科学基金资助项目(no . 13JCYBJC22600)。资金来源在研究设计、数据收集和分析中没有作用;在公布决定中;或者在手稿的准备过程中。

相互竞争的利益

作者宣称不存在相互竞争的利益。

作者贡献

DR和MD收集了所有的数据并撰写了手稿。ZQS、JHL和RWL负责患者护理和随访数据分析。HYL分析数据并提供组织病理学证实。JC进行了手术，并对数据分析和手稿的形成做出了贡献。所有作者都已阅读并批准了最终稿。

参考

1. 任军，周军，丁伟，钟波，周军2(2014)微乳头状肺腺癌的临床病理特征及影像学特征。中华中刘杂志36: 282 - 286。(Crossref)
2. 葛旭，高芳，李敏，陈勇，Lü F，等。(2014)ct实性成分对肺腺癌毛玻璃样结节的诊断价值。中华一学杂志94: 1010 - 1013。(Crossref)
3. Yamazaki M, Ishikawa H, Kunii R, Tasaki A, Sato S, et al.(2014)早期肺腺癌CT特征与术前高血清癌胚抗原水平的关系。中国Radiol69: 559 - 566。(Crossref)
4. Murakawa T, Konoeda C, Ito T, Inoue Y, Sano A, et al.(2013)肺腺癌T因子评估中可以剔除磨玻璃影成分。EUR J Cardiothorac Surg43: 925 - 932。(Crossref)
5. Jin N, Sloane PJ(2014)纯磨玻璃肺结节评价1例。J社区医院实习医生观点4.(Crossref)
6. (2014)部分实性肺结节:等待改变还是直接手术?互动心血管胸外科19日:556 - 560。(Crossref)
7. Heo EY, Lee KW，全S, Lee JH, Lee CT，等(2011)未经组织诊断的高度可疑肺结节的手术切除。jclinoncol41: 1017 - 1022。(Crossref)
8. Tsutani Y, Miyata Y, Nakayama H, Okumura S, Adachi S，等。胸部145: 66 - 71。(Crossref)
9. 关键词:肺叶切除术，肺段切除术，早期肺癌，meta分析EUR J Cardiothorac Surg46: 1 - 7。(Crossref)
10. Landreneau RJ，Normolle DP，Christie Na，Awais O，Wizorek JJ，等。（2014）解剖分段切除术后的复发和存活结果与临床阶段肺切除术I非小细胞肺癌：一种倾向匹配的分析。J Clin incol.32：2449-2455。(Crossref)
11. Sim HJ, Choi SH, Chae EJ, Kim HR, Kim YH，等(2014)单纯磨玻璃结节肺腺癌的手术治疗。EUR J Cardiothorac Surg46: 632 - 636。(Crossref)
12. 叶波，程明，李伟，葛晓霞，耿剑峰，等。(2014)临床IA期肺腺癌淋巴结转移的预测因素。安Thorac杂志98: 217 - 223。(Crossref)
13. Cho JH，Choi Ys，Kim J，Kim HK，Zo Ji，等。（2015）肺磨玻璃渗透性结节楔切除的长期结果。安Thorac杂志99：218-222。(Crossref)
14. Nakamura S，Fukui T，Kawaguchi K，Fukumoto K，Hirakawa A等。（2015）磨碎的玻璃不透明性 - 显性特征甚至在临床T2AN0M0肺腺癌中均具有预后意义？肺癌89：38-42。(Crossref)