退休仪器摄像专家，肯尼迪航天中心，美国
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美国上汽集团退休金融分析师
DOI: 10.15761 / ICST.1000174。
即使在2期表现，胰腺腺癌也被认为是一种致命的疾病。总的来说，从所有阶段来看，只有7%的患者存活了5年，几乎所有这些患者都来自较低阶段(0-2b期，占所有患者的25%)，也有资格进行切除。在这个种群中，只有25%存活下来。理论上，这一令人沮丧的统计数据的原因是胰腺癌细胞倾向于形成一种保护性基质，这种基质阻止了最常用的化疗药物的作用，同时，蛋白质通路的持续激活，特别是NF-kB，导致了细胞凋亡的抑制。最近一项在原位小鼠模型中使用高剂量染料木素的研究表明，这种新疗法既可以将间质形成延迟到可渗透水平，也可以使Notch NF-kB通路失活，从而导致细胞凋亡增加和预防疾病复发。这里介绍的案例是一个单一的患者给予这种新治疗，在Gemzar期化疗的原位研究中定义的全剂量，并在随后的5年时间内继续维持剂量。患者存活下来，miR-21和CA19-9表达水平显著降低，无复发。截至本文发表之日，她在手术后5年零10个月仍无疾病。因此，作者认为有必要对这种效应进行进一步的研究。
胰腺癌，单例患者研究，microRNA，异黄酮，Gemzar, CA19-9
在2a期胰腺腺癌中，保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD，一种增强型Whipple手术)通常是为了治疗目的而进行的。它的成功率不到25%。为了抑制局部或远处复发，手术后通常是使用卡培他滨(泽罗达)的化疗放疗序列和使用吉西他滨(吉扎尔)的单独化疗序列;最近的发展扩大了治疗方案，包括FOLFIRINOX或吉西他滨- abraxane等化疗方案。用于提供这些治疗要素的方案因管理医生的经验和目前医学界公认的程序而异。
最近的研究详细说明了影响生存的变量，表明在这类可切除疾病中，25%或更少的患者的5年生存期，无论分期和治疗如何，按照目前使用的护理标准方案，[1]。所有胰腺癌患者在所有诊断阶段的总体5年生存率约为5%;本组主要由符合条件并已接受手术切除及上述治疗的患者组成。
目前的低生存率反映了胰腺腺癌微转移细胞的倾向:1)通过手术团队无法检测到的神经周围或其他组织入侵途径扩散而未被发现;2)对化疗药物产生耐药性。这种双重特征使得该病在其他手术成功的病例中复发的比例很高。双期辅助治疗旨在纠正复发载体，但它不是普遍成功的。这是因为众所周知，胰腺癌细胞有迅速形成保护性基质的倾向，这种保护性基质对化疗/放疗和Gemzar(一种用于直接化疗阶段的血源性药物)具有抗性。在大多数情况下，微转移细胞留在手术野、神经蛋白中，甚至在组织边缘。然而，这些细胞在切除和辅助治疗后无法检测到。当细胞不再受到辅助治疗的抑制时，由于毒性，辅助治疗不能无限期地继续下去，疾病在高比例的患者中复发。
近期发表的文献表明，信号通路NF-kB的持续激活是疾病复发的主要因素[2-4]。信号通路在原发疾病开始时变得活跃，在手术干预后保持活跃，除非被某些生化手段抑制。
理论上，这可能导致疾病产生于切除时健康的细胞，但由于最初引起疾病的机制仍然活跃，因此能够以与产生原始肿瘤的方式相同的方式影响健康细胞，从而变成恶性细胞。虽然有一些证据表明，这种机制比上述[1]在癌症中的总体情况更为复杂，但胰腺腺癌的数据似乎支持抑制NF-kB有利于患者生存的观点。
韦恩州立大学最近的研究详细说明了使用从大豆中提取的高剂量异黄酮来实现Gemzar治疗期间细胞凋亡的增加，部分原因是NF-kB信号[2]的失活。然而，除了NF-kB中断之外，该机制被怀疑是一种广谱抑制剂，可以抑制一些(如果不是所有)参与疾病起始和进展的蛋白激酶信号。
在目前的标准护理治疗中加入高剂量异黄酮有可能提供一种新的增强化疗的抗肿瘤活性的方法，这些化疗传递给手术野内或手术中或手术后立即在体内其他地方检测不到的微转移细胞。体外和体内临床前研究还表明，异黄酮灭活NF-kB信号通路和广谱蛋白激酶，这反过来在理论上通过灭活疾病进展所必需的主要信号通路来抑制疾病复发。
目前工作的目的是描述一个病人谁幸存五年胰腺癌诊断后的病例史。该研究详细介绍了异黄酮的使用，以实现手术的疗效，比目前的标准护理手术和辅助治疗方案更确定。
除特别注明外，此病史均按时间顺序呈现，每个组成部分均按临床表现的顺序呈现。研究从术后开始，到5年的检查和成像研究结束，为期整整5年。患者为一名65岁的白种人女性，于2010年2月27日就诊，天冬氨酸转氨酶(AST)显著升高151，丙氨酸转氨酶(ALT) 242，碱性磷酸酶(ALP) 682，总胆红素中度升高(2.0)，瘙痒，随后出现黄疸。无腹部不适。测试结果和症状是胰腺癌[5]的经典指标，但也可以表明一些不那么可怕的疾病。
病人透露，她的外祖父死于乳腺癌，她的舅舅死于胰腺腺癌。她与德系犹太人没有已知的基因联系。所有这些特征都是表明这种疾病遗传易感性的经典因素;这个病人有两种阳性反应。她也是一个长期的中度吸烟者，在发病前已戒烟2年。
腹部超音波显示胆总管轻度扩张，胰腺头有肿块。为了确认疑似恶性肿瘤的诊断，进行了MRI检查，但除了确认胆管扩张外，它没有显示任何信息。螺旋CT扫描和内窥镜超声也证实了扩张，但在其他方面没有显示。
CA19-9血检提示中度抬高(66)，因此要求进行内镜超声检查。然而，超声内镜检查没有发现恶性肿瘤，也没有进行活组织检查。
寻求高度专业化的会诊以确定诊断。基于具有丰富惠普尔手术经验的外科医生的可用性，选择了大量的研究和教学设施，这对生存有已知的好处[1]。另一个考虑因素是，这位外科医生所做的大多数手术都是在可能的情况下通过腹腔镜进行的。选择设备的最后一个因素是有非常先进的研究和诊断能力，能够使用先进的方法准确地确认胰腺头腺癌的疑似诊断。在该设施进行的检查依次为MRI造影剂，内镜超声支架，第二次CA19-9(现在是600)，最后是内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和针活检。这些检查的综合结果证实存在一个2厘米的胰腺头部腺癌。
手术于2010年4月2日，ERCP/针活检后的一天，由一名每年进行超过100次手术的专业外科医生进行腹腔镜手术。他得到了几位住院外科医生的协助。
从发现血液AST和ALT升高到诊断并随后手术的总时间为34天。手术中出血量少于200毫升。低失血量被一些外科医生认为是对生存统计数据的增强，并通过使用非侵入性方法来促进。在手术重建开始前，分析了手术野附近组织边缘的冷冻切片。冷冻切片的显微镜检查证实，所有手术边缘和所有9个收获的淋巴结都没有可检测到的微转移细胞。
整个手术持续了10个小时。腹腔镜手术大大提高了术后患者的舒适度，第二天她可以在辅助下行走。术后副作用最小，术后6天出院。
随后所有标本的体外组织学检查证实周围边缘清晰，无淋巴结转移。肿瘤肿块分化程度中等，最大尺寸超过2厘米。总的来说，这些发现证实了2a期疾病的诊断。
所有化疗药物均为标准成分。
Zeloda在放射阶段的剂量为1500mg，每天两次，在治疗期间没有调整，因为患者耐受了最大剂量。这是标准的治疗方法，并已以这种方式使用多年。
异黄酮(根据染料木素含量计算)剂量是通过血浆中27 μ mol/ L的目标体重计算得出的，并使用韦恩州立大学[3]研究的公式，该公式表明，16 mg/kg体重的异黄酮(染料木素)剂量将产生所需的血清浓度。当试验开始时，受试者体重为77公斤，剂量为1264毫克/天或每天13粒胶囊，剂量分别为5/3/5粒胶囊。异黄酮(染料木素)以Life Extensions (Ultra Soy)产品的形式提供，以胶囊形式交付。每粒胶囊含染料木素93.75 mg，大豆黄酮87.5 mg。在Gemzar治疗结束后，较高剂量的异黄酮持续了三个月，之后剂量减少到韦恩州立大学研究[3]所示剂量的55%(每天3剂/3 /3胶囊，共8剂)，然后在2013年进一步减少到韦恩州立大学论文所示全剂量的44%。由于Gemzar不再在船上，理论上44%的剂量足以抑制蛋白质信号。这种影响的确切阈值需要在更大的人群中进一步研究，也需要在实验室中进行研究，以便确定最小有效剂量。
由于制造商在2013年年中停止了超大豆产品，因此发现了由Vital Nutrients生产的纯染料木素形式的替代品(配方中不含大豆黄酮)，每胶囊含有125毫克染料木素。剂量在2013年年中进行了调整，以反映受试者现在53公斤的体重，剂量降至每天3粒125毫克胶囊(50%的剂量等于424毫克;这一剂量相当于44%)，早上服用一粒胶囊，晚上服用两粒胶囊，导致染料木素的每日总剂量为9.43 mg/kg体重。减少至44%是因为染料木素异黄酮的供应有限，有必要尽可能延长供应。供应有限，但在这个水平上是可持续的。该方案持续到本文发表之日，手术后5年。
通过公式(Du buoy & dubuoy, Gehan, Haycock或Mosteller法)确定患者体表面积计算该药物的标准剂量。患者在初始治疗时身高约165 cm，体重约77 kg。通过Dubois和Dubois方法，得到1.84因子。药物制造商推荐的标准给药方案是1000毫克乘以初始治疗的因子。结果是一次1840毫克的剂量，通过电源端口静脉输注。这一剂量是一致的，但后来详细说明了治疗频率的改变，以补偿血小板水平的担忧(图1)。
图1所示。病人实验程序的图形摘要
生物标本的收集是出于患者的个人兴趣，不受任何临床协议的约束。韦恩州立大学的一个研究团队自愿满足患者的个人要求，进行miR-21表达水平的测量。
从唯一的癌症患者身上收集了包括血浆在内的血液样本，并与影像学研究同步进行了大约三年的时间;分离血浆。从10名健康受试者的血浆中分离出含有小RNA的总RNA，也从单个癌症患者的血浆中分离出来，每次都使用Trizol LS试剂(Life Technologies)，根据制造商的方案进行以下修改。将Trizol LS试剂按3:1的比例加入血浆中，孵育5分钟后与氯仿混合。离心后，将上部水相转移到新管中，加入异丙醇并孵卵30分钟，然后在12000 x g下离心10分钟。沉淀物用75%的乙醇清洗，在7500的温度下离心5分钟。最终体积为20 μl的水洗脱RNA颗粒。
用福尔马林固定胰腺肿瘤组织(肿瘤样本)和解剖上远离胰腺肿瘤组织(正常样本)，用标准方法石蜡包埋。用苏木精和伊红染色进行组织学确认。使用RNeasy Kit (QIAGEN)根据制造商的方案进行了一些修改，分离总RNA。4个10毫米厚的正常组织和肿瘤组织切片与1毫升二甲苯一起放置在微管中。涡旋30秒后，样品在室温下离心2分钟。
向颗粒中加入1 ml乙醇，离心2分钟，并与10 ml蛋白酶K一起在240 ml Buffer PKD中重悬，在55℃下孵育oC加热15分钟，然后加热到80度oC 15分钟。将缓冲RBC和1200 ml乙醇加入到溶液中，然后直接应用于RNeasy色谱柱。RNA用缓冲溶液清洗以去除杂质，最终体积为25毫升。
定量RT-PCR (Quantitative RT-PCR, qRT-PCR)对感兴趣的microRNA (miRNA)表达进行实时定量分析。从10名正常受试者血浆中分离出的RNA被集中在一起，用作与单个癌症患者进行比较的对照。从血浆和FFPE组织样本中分离出的RNA使用TaqMan MicroRNA检测试剂盒(应用生物系统公司)进行逆转录，以研究miR-21的表达。从血浆样本或FFPE组织样本中提取约10ng RNA，与7ml含有dNTPs、逆转录酶和RNase抑制剂的主混合物以及3ml各自的引物一起使用。将混合物在16°C孵育30分钟，42°C孵育30分钟，然后在85°C孵育5分钟。在总体积为10 ml的反应混合液中进行实时PCR反应，混合液中含有5 μL 2X Taqman万能PCR主液、3.8 ml水、0.7 ml RT产物和0.5 ml探针。所有反应，包括对照，均采用StepOnePlus Real-Time PCR(应用生物系统公司)进行三次。采用Ct法分析mirna的相对表达量，以RNU48表达量归一化。
治疗胰腺导管腺癌的一个方面是，没有明确的早期测试能够在其早期阶段识别疾病。大部分PC患者为4期转移性疾病。在这种情况下，以治疗为目的的手术往往是不可能的。这是由于肿瘤累及门静脉和肠系膜动脉，或因为腹部许多其他器官和区域被侵犯。即使是有已知家族史或遗传前体的患者，由于缺乏可靠的检测程序，对早期疾病进行检测是不可能的。这样的限制也阻碍了在这里进行的研究，因为没有公认的方法来衡量任何个别治疗的疗效。只有与miR-21和CA19-9水平相关的存活和稀疏统计数据可用，而且这些测试并不总是能揭示问题。
miR-21的过表达已知发生在胰腺腺癌中，并被认为是早期检测的一种可能指标。由于肿瘤的位置及其对胆汁流动的影响，本研究中的患者被诊断为2a期。肿瘤意外地阻塞了胆汁的流动，导致AST、ALT和胆红素水平升高。
研究这些升高的水平是复杂而准确的诊断，最终在术前立即通过ERCP中进行的细针活检得到确认。
理论上，miR-21表达的检测在该疾病的早期阶段具有揭示性[6-8]，因此这一指标具有潜在的研究价值。患者在手术前未检测miR-21表达，但保留了切除肿瘤的组织块，并在染料木素/Gemzar治疗开始时进行了检测。诊断胰腺癌的经典检测方法是碳水化合物抗原检测CA19-9，这是一种唾液化Lewis抗原标记物。不幸的是，该测试对广泛的炎症过程也有反应，因此产生了许多假阳性。
此外，在Lewis阴性患者中，当疾病实际存在时，CA19-9测试不能产生阳性指示。因此，虽然作为一个广泛的指标有用，但它不被认为是胰腺癌的结论性测试。也就是说，它是目前评估潜在或复发性疾病的标准护理指标。在患者的情况下，谁是本文的主题，两项测试同时进行，以便进行比较研究，可以参考影像学研究。
实际研究包括从手术后6个月(2010年5月10日，Gemzar治疗开始)到3年结束(2013年5月24日)的两年半时间。该研究中止是因为发现miR-21表达水平对炎症有反应，但与大量切除术后胰腺腺癌患者相比，该患者的miR-21表达水平也持续且非特征性地低。图2将CA19-9与miR-21的比较表达相关联，参考正常健康患者的水平以及该患者随时间的数据表达。
图2。CA19-9与miR-21表达的相关性参考正常健康患者
图2显示了两年半期间miR-21的比较表达，取自血浆样本。上面的水平极限线表示韦恩州立研究中切除后患者的平均切除后表达量[8]，下面的线是健康无癌受试者的正常表达量，低于这条线的韦恩州立研究中没有患者能够返回。注意，本研究中的受试者除了在肝脏炎症时移动到线以下(图3)。
图3。miR-21来自2年以上与健康癌症=无癌受试者血浆样本的比较表达
对照组正常受试者的miR-21表达水平与单个癌症患者进行了大约三年的比较。miR-21是胰腺癌中的致癌miRNA。事实上，它被认为是许多癌症中全球过表达的miRNA之一。基于这一事实，miR-21在单个癌症受试者中的表达水平应该明显高于正常受试者。相比之下，在两年半的测试中，miR-21的表达水平与正常受试者非常相似，只有四次高于正常受试者，如图3所示。这些升高与肝脏与膈膜粘连问题引起的肝脏数量升高相关(本文稍后将对此进行描述)，但在引用的研究[8]中，即使在其最高点也远低于大多数切除术后患者。
比较来自单个患者的正常和肿瘤FFPE组织样本中miR-21的表达水平。与血浆样本不同，miR-21的表达明显高于同一患者的邻近组织，如图4所示。
图4。单个患者正常和肿瘤福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)组织样本中miR-21的比较表达
在这三年的时间里，抽取了成对的血液样本;从每次抽取的一个样本被送往佛罗里达州奥兰多市MD安德森癌症中心的实验室进行CA19-9检测，第二个血浆样本被装入干冰包围的柠檬酸管中运往韦恩州立大学Karmanos癌症中心，用于测量miR-21的表达。miR-21测试花了大约一个月的时间完成，因此为了速度比较，这些测试的日期必须向右偏移一个月。合成图(上图1)没有偏移，反映了miR-21研究的报告日期。CA19-9数据的日期在收集后一天偏移，因为报告该测试是24小时。图1似乎揭示了miR-21表达与CA19-9一样可以追踪炎症升高，但至少在该患者中是一个预测因子而不是反应因子。
根据影像研究、症状学和2013年8月13日进行的腹腔镜检查，在产生所示数据的整个时间内，患者一直没有癌症。
本节旨在帮助后续研究确定可能的副作用，并提供单个患者基线，以便在更大的人群中寻找一致性。
术后恢复期8周后，开始化疗放疗，包括每日摄入泽罗达(卡培他滨)，CT引导放疗，每周5天，持续5.5周，共28次治疗。每次治疗使用55戈瑞的剂量。无论是由于辐射暴露还是对泽罗达的反应，这一阶段的辅助治疗有显著的副作用，最显著的是定向障碍，极度疲劳，轻度脱发，食欲不振和味觉丧失，导致体重减轻，口干，皮肤特别干燥，尤其是脚。
病人完成了整个化疗疗程。无需住院治疗。患者恢复迅速，经过三周的休息期并安装锁骨下电源端口用于静脉通路后，按上述方法给予Gemzar和染料木素治疗。在首次输注Gemzar 48小时前开始口服染料木素。
在Gemzar/染料木素的二期辅助治疗开始后的三周内，注意到血小板计数下降到每微升低于150000血小板，这是健康人正常血小板计数范围的下限。治疗方案立即进行了修改，以恢复到令人满意的血小板水平，从标准的三周和一周的输注方案转变为一周的输注，然后是一周的输注休息期。
最初的Gemzar给药计划持续3个月，但输注频率和休息间隔的改变将整体治疗时间延长至6个月。在Gemzar治疗期间，染料木素的高剂量(16毫克/公斤体重，每天分三次)一直持续。
化疗方案没有其他明显的副作用，患者表示，基于之前泽罗达/放疗的副作用及其副作用，她预计会有更糟糕的体验。副作用的缺乏是由于染料木素还是其他原因，仍将是一个观察，没有建议的结论，如果需要，将是进一步研究的起点。在化疗方案中使用染料木素的一个有趣结果是，对于包括Gemzar在内的一些药物，副作用有所减轻。染料木素被怀疑会抑制辐射的治疗效果，因此在试验的这一阶段没有使用。本研究中的患者没有出现恶心、嗜睡、脱发、食欲不振或通常与该药物相关的严重胃部症状。
下图5是辅助治疗期间血小板水平和里程碑的图表。随着Gemzar剂量和时间表的调整，化疗/染料木素方案对血小板水平的因果关系如图4所示，剩余效应显示在去年缓慢恢复正常方向。除非染料木素的剂量一致，否则染料木素的净效果不能与化疗药物分开。
图5。化疗/染料木素方案里程碑与辅助治疗期间单个患者血液检测血小板水平的相关性
这些干扰被怀疑与Gemzar治疗和该药物单独的调节有关。总的来说，这个图表代表了Gemzar中单一调整的联合治疗的净效果。
Whipple手术后，AST、ALT和ALP水平升高是常见的。升高本身是预期的，但上升速度是监测疾病复发的可能迹象。
该患者最初表现为AST、ALT和ALP显著升高，手术后未能恢复正常。图5、6和7详细描述了这些上升数字的历史。经历了几次胆汁淤积，可能是由于脂肪肝或粘连详述下一个标题。这些炎症导致CA19-9和肝功能升高，并引起不适和炎症症状。问题自己解决了。这不是一个不寻常的副作用的惠普尔手术，但必须监测，以确保防止肝损害和最终肝硬化。
图6。单例患者在肿瘤手术切除后4年的血液测试中天冬氨酸转氨酶(AST)的表达
图7。
在一系列MRI检查中，肝脏上部对比增强区域明显变得更加明显，再加上不明原因的持续肝功能升高，于2013年8月进行了腹腔镜检查。检查显示肝脏在器官上表面的很大一部分与横膈膜粘连。外科医生从横膈膜上解剖器官，并检查病灶感兴趣的区域。主要感兴趣的区域的活检被发现由疤痕组织和脂肪沉积组成。病理未见恶性肿瘤。术后4年，仍有多处增强对比灶，但在手术时均无引起关注的原因。
腹腔镜检查时，Whipple术后4年，所有三项测试的肝功能(AST, ALT, ALP，分别图5,6和7)在下降8个月后呈回升趋势。
目前尚不清楚观察到的这些肝功能水平是否以任何方式受到高剂量染料木素方案本身的影响。手术和由此导致的消化系统改变之间的复杂关系，使任何结论充其量都站不住脚。术后3年患者出现多灶性脂肪肝，因此决定用腹腔镜检查肝脏。脂肪肝似乎已经稳定，患者总体健康，没有肝硬化或恶性肿瘤复发。本文当时的结论是，2013年8月从膈肌进行的肝脏剥离消除了运动引起的刺激，肝功能数字在几个月内立即趋于正常。以上AST、ALT、ALP的变化趋势都很明显，AST只有几个点在正常范围内，ALT在正常范围内，ALP迅速向正常方向变化(图6-8)。
图8。肿瘤手术切除后4年血液检测中单个患者碱性磷酸酶的表达
惠普尔手术后大约一年半，患者的血糖水平缓慢但稳定地上升，从术后120 -140升至200以上。这需要干预，但糖尿病的类型很难确定。患者术前患有轻度2型糖尿病，但饮食控制问题，不需要药物治疗。惠普尔手术后，血糖立即升高到140，但稳定在120及以下，有时正常(低于100)。最终，这种情况发生了变化，并注意到一个上升的趋势，需要内分泌学家的干预。糖尿病类型被诊断为胰岛素依赖性。
最初，采用诺伐洛格和列维米尔联合应用胰岛素治疗方案，分别进行短期和长期作用控制。快速作用药物(Novalog)被取消，因为患者在服用标准剂量的血糖升高水平后出现低血糖。即使小剂量也会产生低血糖，在这一问题被发现后，Novalog就停药了。
已知二甲双胍不仅可以治疗血糖水平升高，而且还被怀疑可以抑制癌症干细胞，特别是腺癌干细胞的生长6．这些特征表明二甲双胍可能对该患者有效，但起初并没有考虑支持双胰岛素方案。
当在治疗计划中纳入Novalog被证明不是最优时，开始使用二甲双胍，停止使用Novalog。继续每天定时给药。患者的血糖水平仍有一些变化，但在这种方案下，血糖水平是可控的，耐受性良好。
脂肪肝病变的持续缓慢增加以及AST、ALT和ALP指标缓慢但稳定的增加越来越令治疗医师担忧。行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)检查，发现虽然胆汁在流动，但胆总管的解剖结构曲折，无法进行全面检查。最后，我咨询了一位专家，他指出，肝脏移植后的患者经常出现类似的症状。标准的治疗方法是用Actigall[7](熊二醇)稀释胆汁。Actigall[7]是一种主要的胆汁酸，传统上是从熊胆汁中提取的，但现在是人工合成的，而不是从动物身上采集的。从AST, ALT和ALP图表中可以看出，治疗已经成功地降低了肝脏指标。
在癌症诊断时，患者体重79.8公斤(176磅)。在撰写本文时，五年后，她的体重为52.16公斤(115磅)，减轻了27.6公斤(61磅)。体重维持一直是一个持久的问题，这可能与她消化系统的变化和胰腺分泌的酶减少有关，而胰腺分泌的酶是吸收营养物质所必需的。Creon疗法开始并持续了两年，但蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶的比例使患者无法消化脂肪，也无法微调消化各种食物所需的酶。他们找到了一个解决方案，那就是把这三种成分都买下来，然后根据不同的饮食搭配不同的成分。患者的舒适度大大提高，体重减轻速度减慢，最终稳定在52.16 kg。染料木素的剂量已定期修改，以反映体重的变化。病人继续改进她自己用酶治疗的方法，根据所吃的食物的比例定制。从手术时间到这篇论文发表的5年时间，患者的整体健康状况稳步提高。图9图形地说明了主要处理元素的时间轴以及每个元素的处理和恢复的持续时间。
图9。对单个受试者进行主要治疗的时间轴，提供初始治疗日期、恢复期或结束治疗日期(视情况而定)
在接受大量的、以研究为导向的、教学设施的诊断服务之前，按照发生的顺序，在当地医院进行了以下研究:螺旋CT扫描、无对比的MRI和内镜超声。这些研究显示胰管和肝外管轻度扩张，但未显示任何明确的肿块。他被怀疑患有胰腺癌，但没有得到当地医生的证实。
在转移到选定的教学设施后，进行第二次MRI对比，随后进行螺旋CT扫描和EUS(内窥镜超声)，并置入支架以缓解黄疸。最后行ERCP及穿刺活检。手术被安排在最后两个研究完成之前，因为强烈的迹象表明，目前为止的发现所建议的任何可能性都需要腹腔镜干预。两天前进行的活组织检查结果很清楚，外科医生在手术前就确诊为腺癌。
手术后，大多数成像都是MRI;频率与miR-21表达数据图中显示的数据点一致，因为miR-21的血液抽取时间接近每次成像研究的时间。自惠普尔手术以来，除了脂肪肝沉积的缓慢进展和最终稳定外，没有观察到其他重点关注的领域。
从手术到2012年，患者进行了为期6个月的反复检查，在脂肪肝问题得到解决期间，患者进行了为期3个月的循环检查。2013年底，她又回到了六个月的周期。
从一项N=1的研究中得出任何坚定的结论在科学上充其量是站不住脚的，然而，尽管限于单个患者，这项研究的一些重要方面值得进一步调查。所有切除术候选人的5年生存率最多为25%[1,6]，这取决于几个因素，所有这些因素在本病例中都存在。本病局限于局部，未侵犯腹膜后壁，未累及肠系膜动脉或门静脉，未扩散至淋巴结，且大小为2cm，均有利于此结果。我们做出了进一步的选择，与其中一篇被引用的论文[1]一致，这篇论文也增强了统计生存能力。我们找了一位经验丰富的首席胰胆外科医生[1]作为教学医院，他使用微创技术来限制失血和加速恢复，这样辅助治疗就不会延迟，也不会因术后并发症而影响恢复时间。即使有这些因素，该患者仍表现出异常而有趣的恢复。到目前为止，她感觉完全康复了，自我评估的生活质量达到了90%。她的CA19-9和miR-21水平都在正常范围内，这对于CA19-9来说有些不寻常，而对于miR-21表达来说则非常不寻常。一项关于切除后患者的研究和[7]下面引用的miR-21论文都表明，在整个切除后期间，预期会出现正常的数倍因子。研究由有经验的教学机构完成，并遵循辅助方案。 The only differential between the patients in the cited studies and the one in this study was the administration of isoflavones (genistein), in accordance with the cited reference [3], which was administered immediately prior to, during, and after, the cycle of Gemzar chemotherapy. The miR-21 declined to previously unseen levels and remained there except for the two periods of liver inflammation which elevated it, along with the CA19-9 levels, but with a lead-lag time offset. The significant metric is that the levels remained uncharacteristically low and the patient remained disease free for the three year period after surgery and chemotherapy. The isoflavones were continued at half dose levels and adjusted for body mass changes from six months after the cessation of Gemzar to the end of the study period and is expected to continue for the rest of the patient's life. This continuation is theorized to continue suppressing the NF-kB pathway and thus inhibit disease recurrence. Additionally metformin was added two years post operatively when the miR-21 levels were already uncharacteristically low. However, this agent cannot be ignored because it is known to inhibit malignant stem cell growth [6], so while it cannot be credited with the impressively low miR-21 level, which manifested and continued before the addition of metformin to the treatment regimen, it may be adding to disease inhibition.
同样值得注意的是患者经历整个手术、治疗和恢复过程的轻松程度。手术的副作用很小，6天就出院了。辐射/泽罗达期的副作用如预期的那样，是该患者唯一的问题领域。Gemzar/染料木素期的副作用远远小于预期，很容易容忍。所有后续治疗的副作用都很容易控制。大便出油是主要的主诉，饮食时服用脂肪酶、蛋白酶和淀粉酶补充剂很容易控制，这取决于所吃食物的成分。该病例的结果在低miR-21表达以及患者恢复和生活质量恢复的容易程度方面非常不寻常。预后仍然很好，非常真实和不寻常的期望完全治愈正在讨论。这项研究虽然仅限于一名患者，但应该为在Gemzar期进一步研究染料木素在可切除疾病患者中的使用提供理由，并在以后尝试在更大的人群中复制相同的结果。此外，miR-21水平的指标似乎在一定程度上揭示了辅助治疗的有效性，而且似乎对非转移性肝脏并发症非常敏感。 This too should be investigated further.
虽然手术干预和辅助治疗本身就有可能产生所见的生存率(事实上，在25%的切除术后病例中是如此)，但即使在该人群中，miR-21异常表达水平和该特定患者的强劲恢复都是非常不寻常的。与这位病人的观察相一致的结论是:1)显而易见的;2)该患者的表现与Banerjee引用的论文中的假设一致et al。[3]和Ali引用的论文不一致et al。[8]对可切除和不可切除胰腺癌患者的预期miR-21水平的影响。该研究中的大多数患者经历了复发性疾病或仍然无法切除，除3例外，其余患者的miR-21水平都高得多;在目前的研究中，没有人的水平与患者相当或更低。所有人都在短时间内死于这种疾病。整个组的平均生存期为7个月。单例患者研究中的患者表现出非常低的miR-21表达水平，并且存活时间远远长于上述论文中50名受试者中的任何一名。在参考著作中所有的研究参与者都去世后，她很长一段时间都没有疾病，并且已经恢复到高质量的生活。她积极推进对这种疾病的研究，用自己的精力倡导增加对这种疾病的研究。她经常旅行，现在又恢复了繁忙的生活!
我们需要进一步研究genistein在增加gemzar诱导的细胞凋亡、中断Notch/ NF-kB通路[9]中的作用、miR-21表达在预测生存和化疗效果中的意义和局限性，以及二甲双胍在胰腺癌治疗中的作用。这种疾病在绝大多数病例中预后不佳。在这种情况下，它没有产生悲剧性的结果，这本身就很重要。该患者为提供有限的数据而承担了风险，不能浪费这些数据。
进行这项实验的医生和研究人员团队有很多值得称赞的地方。此外，应患者要求，Fazlul Sarkar博士和shadan Ali女士自愿在血浆和肿瘤组织中表达mir -21水平，为论文中这些指标提供了数据。治疗团队也不容忽视。患者的初级保健医生塞西莉亚·皮内达(Cecilia Pineda)首先发现了异常的血液结果，并立即采取行动进行调查，罗伯特·多夫(Robert Dorff)医生首先怀疑这种疾病是癌症而不是胆囊问题。佛罗里达州杰克逊维尔市梅奥诊所的Horacio Asbun医生领导的诊断和手术团队确认了该疾病并进行了手术，佛罗里达州奥兰多市MD安德森癌症中心的Omar Kayaleh医生和Karen Przystup医生组成的肿瘤团队提供了肿瘤学支持，并根据患者要求使用genistein作为增强治疗的Gemzar阶段，以及佛罗里达州奥兰多市MD安德森癌症中心的Daniel Buchholz医生实施了靶向放射阶段。
本文由Shandan Ali女士、Fazlul Sarkar博士、Howard Crawford博士(佛罗里达州杰克逊维尔市梅奥诊所前副院长和胰腺癌研究员)提供审阅和建议。Crawford博士应作者要求提供审阅，佛罗里达大学的Andrew C. Schuerger博士也提供审阅。
音)山口
埃默里大学医学院
病例报告
收稿日期:2016年2月05日
录用日期:2016年2月22日
发布日期:2016年2月25日
©2016Nehr III AJ。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可的条款发布，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
Nehr IIIAJ, Nehr BJ(2016)单例患者研究高剂量异黄酮增强Gemzar化疗在胰腺腺癌切除术后和放化疗后辅助治疗中的应用。综合癌症科学与治疗3:DOI: 10.15761/ICST.1000174。
图1所示。病人实验程序的图形摘要
图2。CA19-9与miR-21表达的相关性参考正常健康患者
图3。miR-21来自2年以上与健康癌症=无癌受试者血浆样本的比较表达
图4。单个患者正常和肿瘤福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)组织样本中miR-21的比较表达
图5。化疗/染料木素方案里程碑与辅助治疗期间单个患者血液检测血小板水平的相关性
图6。单例患者在肿瘤手术切除后4年的血液测试中天冬氨酸转氨酶(AST)的表达
图7。单例患者丙氨酸转氨酶(ALT)的表达来源于手术肿瘤切除术后4年的血液测试
图8。肿瘤手术切除后4年血液检测中单个患者碱性磷酸酶的表达
图9。对单个受试者进行主要治疗的时间轴，提供初始治疗日期、恢复期或结束治疗日期(视情况而定)
