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摘要

一名48岁男性在外伤及腹部手术后，因腹部隔室综合征而发生多器官衰竭。他接受了外科减压手术后，更小的侵入性尝试降低腹腔内压力没有成功。我们描述诊断方法和测量，这导致决定执行手术减压。

关键字

腹隔室综合征，手术减压

介绍

腹腔间隔综合征(ACS)是一种危及生命的疾病，定义为腹腔内高压(IAH)和随后的器官功能障碍。ACS需要早期识别。如果保守措施不能降低腹内压(IAP)，可能需要手术减压。测量腹内压是适当治疗的第一步，因为无论是腹径还是腹部触诊都不可靠(临床腹部检查识别腹内压升高的准确性为77%)。腹膜内压可以通过腹膜透析或腹腔镜治疗时的腹腔穿刺直接测量，也可以通过膀胱导管测量膀胱内压或通过球囊导管测量胃内压间接测量。经囊测量IAP是推荐的方法，常用[2]。IAH可能影响所有器官系统，但呼吸、心血管和肾脏功能最常受影响。决定是否进行手术并不总是容易的。更具体地说，IAP增加可能伴随着其他器官功能障碍，原因多种多样，但不一定有因果关系。在后一种情况下，手术减压可能是不合适的。 We describe the clinical decision making in a patient with a trauma related increase in IAP.

病例报告

一位48岁男性，因交通事故入院。他的骨盆骨折，胫骨远端粉碎性骨折，右手第二掌骨骨折和脑挫伤。腹部ct显示肠系膜挫伤可能导致肠系膜旁有脂肪滞留的结肠液。患者入院重症监护病房(ICU)进行监护，血流动力学和呼吸稳定24小时以上。

事故发生两天后，病人被转到外科病房。第三天，患者行骨盆手术，胫骨钢板内固定。手术中患者髂静脉出血，总失血量1300毫升，再次入院ICU。

患者心动过速(130次/分)，平均动脉压102毫米汞柱。他的呼吸频率是40/分钟，虽然他的氧饱和度正常，3升氧气。他主诉剧烈的腹痛。腹部胀痛，触诊无肿物。医生经过咨询决定进行剖腹手术。剖腹手术中，发现乙状结肠横断伴粪便溢出，导致部分乙状结肠切除及暂时性结肠造口。当他从手术室返回时，他以8厘米的压力支持通气₂O和PEEP 10 cmH₂O和FiO₂0.4。

在夜间，他的临床情况恶化，低血压，少尿和低中心静脉氧饱和度55%。他患上了急性肾衰竭。在股动脉内置入经肺热调节导管，评估血流动力学状态。心脏指数为1.7 l/min/m²在插入和目标导向液体复苏后开始。整体舒张末期容量和血管外肺水均较低。

IAP为31 mmHg，给予神经肌肉阻断可使IAP降低21 mmHg。插入鼻胃管，取出少量胃液。咪达唑仑和舒芬太尼保证足够的镇静和镇痛。几小时后，呼吸机压力上升到>30 cmH的平台₂为了确认ACS的诊断，又进行了几次检查。为了排除高原血压升高的其他原因，医生进行了胸部x光检查，没有显示出ARDS或肺炎的迹象。胸膜超声排除气胸或大量胸腔积液。血流动力学监测显示持续性低心输出量，而超声心动图显示左心室功能良好的高动力心脏。

增加IAP的组合，高原压力没有另一种解释，寡尿和正常心脏功能，具有低心输出的超声波证实了ACS的诊断和外科减压。减压后，手术期间，呼吸机压力改善，利尿症已经增加。腹腔切开术中的所有腹内器官都是至关重要的。

讨论

IAP是隐藏在腹腔内的稳态压力。对于大多数危重患者，IAP为5 ~ 7 mmHg被认为是正常[3]。ACS是一种严重的疾病，如果不被识别或治疗不当，会导致多器官衰竭。ACS定义为持续IAP超过20 mmHg(伴或不伴腹腔灌注压低于60 mmHg)，并与新的器官功能障碍/[4]相关。然而，在ICU中，多器官衰竭伴IAP升高可能是由多种原因引起的，正确诊断非常重要。ACS多器官衰竭的病理生理学解释见表1[5]。

器官功能障碍	病理生理学
呼吸	增加的IAP将膈肌推入胸腔，导致胸腔内压力增加，胸部顺应性降低，机械通气时气道压力增加，通气/灌注不匹配导致残余容量减少，氧合受损。
心脏	IAP增加会损害静脉回流，由于全身血管阻力增加而增加左心室后负荷，从而导致心输出量受损。
肾	IAP增加会直接压迫肾实质。心输出量减少导致肾脏灌注减少，肾素-血管紧张素系统激活导致水和钠潴留增加，导致肾衰竭和少尿或无尿。
脑	高抗动性压力导致颈静脉压力增加，患有脑血管返回的血管返回，导致颅内压和脑血流量增加。
肠道	心输出量减少和内脏血管阻力增加损害内脏灌注，可导致缺血。
肢体	增加的IAP增加股骨静脉压力，增加外周血血管阻力，并将股动脉血液流量减少多达65％。

表1。腹隔室综合征的病理生理学。

世界腹筋膜室综合征协会提出了一种医疗管理算法(表2)[4]。由于手术减压是一种并发症频繁、后果严重的治疗方法，因此首先降低IAP，微创干预是很重要的。

疏散管腔内的内容。 插入鼻胃管和/或直肠管。启动胃炎- / coloprokinetic代理。 减少肠内营养。管理灌肠。 考虑结肠镜检查减压。停止肠内营养。 排出腹腔内占位性病变。 腹部超声。 腹部CT。经皮导管引流。 考虑手术清除病变。 改善腹壁顺应性。 足够的镇静和镇痛。去除收缩敷料，腹部埃斯卡。 考虑反向Trendelenberg头寸。 考虑神经肌肉阻滞。 优化液体管理。 避免过多的液体复苏。目标是在第三天达到零到负的液体平衡。 使用高渗液体/胶体进行复苏。经利尿排出的液体一旦稳定。 考虑血液透析/超滤。 优化系统/区域灌注。 目标导向液体复苏。 血流动力学监测指导复苏。

表2。世界腹间室综合征学会的医学管理算法。干预措施应逐步实施。如果对这些干预措施没有反应，考虑进行腹部减压手术。

该算法清楚地表明，第一步是通过插入鼻胃管和/或直肠管来降低IAP，避免过度的液体复苏、腹腔内液体引流和肌肉松弛。

在我们的患者中，这些步骤导致IAP降低，尽管仍高于20 mmHg。对于进行性器官衰竭，我们排除了其他原因并进行了手术减压，立即改善了器官功能。

ACS患者的血流动力学测量值得特别关注。由于IAH增加胸内压，尽管透壁压[6]降低，但肺动脉闭塞压和中心静脉压均升高。容积参数，如整体舒张末期血容量或胸内血容量是一个更合适的指标，病人的容量状态。脉压变化或冲程容积变化可能增加，但不一定能预测液体反应性。胸腔内压力的增加导致脉压变化或卒中量变化的增加。这意味着不能使用10-12%的脉压变化或冲程量变化来确定流体反应性。取而代之的是20-25%的脉冲压力变化或冲程容积变化的截止值[7]。左室后负荷往往增加，从而进一步减少每搏量，从而心输出量[8]。重要的是要认识到，过度的液体复苏会增加腹水和肠道水肿，导致IAP更高。

结论

我们描述了一个多器官衰竭后腹部手术由于ACS。在排除其他原因后，患者接受适当的减压，器官功能立即恢复。

参考

1. Kirkpatrick AW, Brenneman FD, McLean RF, Rapanos T, Boulanger BR(2000)临床检查是危重患者腹腔内压升高的准确指标吗?杂志能3: 207。［Crossref］
2. Malbrain ML(2004)测量腹膜内压(IAP)的不同技术:重新进行关键评估的时间。重症监护医学30: 357 - 371。［Crossref］
3. Sanchez NC, Tenofsky PL, Dort JM, Shen LY。(2001)正常的腹内压是多少?是杂志。67: 243。
4. Kirkpatrick AW, Rob2021版权所有ML等人(2013)腹腔内高压与腹间室综合征:来自世界腹间室综合征学会的最新共识定义和临床实践指南。重症监护医学7: 1190 - 1206。［Crossref］
5. Balogh Z, McKinley BA, Cox Jr CS, Allen SJ, Cocanour CS, et al.(2003)腹腔间隔综合征:损伤后多器官衰竭的原因或影响。冲击20: 483 - 492。［Crossref］
6. 腹部隔室综合征:病理生理学和定义。创伤复苏急救中心17: 10。［Crossref］
7. Malbrain M, de Laet I(2009)功能性血流动力学和腹内压力增加:不同条件下的相同阈值。灌区护理医学37: 781 - 783。［Crossref］
8. Ameloot K, Gillebert C, Desie N, Malbrain ML(2012)低灌注、休克状态和腹腔间隔综合征(ACS)。北岸外科诊所92: 207 - 220。［Crossref］