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摘要

背景:急性阑尾炎是一种常见且具有挑战性的疾病。它是世界上最常见的急诊外科疾病之一。它每年影响超过25万人。它是全球排名第一的急性外科急症。诊断急性阑尾炎的金标准仍然是正确的病史和彻底进行的体格检查。然而，最近计算机断层扫描(CT)和超声扫描(USS)被描述为对疑似患有急性阑尾炎的患者的准确诊断方式。然而CT扫描在疑似急性阑尾炎患者中的作用，但临床图像尚不明确。方法:本研究是在沙特阿拉伯吉达费萨尔国王专科医院和研究中心进行的回顾性研究。回顾了2010年1月至2015年2月底接受阑尾切除术患者的病历，包括人口统计学数据、临床诊断、实验室检查、影像学、手术类型、并发症和最终结果。收集的数据被输入到案例审查表(CRF)中。 The patients were divided in two groups (1 and 2) according to the final histopathology result. Group1 had a normal appendix and group 2 had acute appendicitis. The two groups were compared according to the above mentioned parameters. Results: Ninety patients were enrolled, 48 (53.3%) were males. Sixty six (73.3%) patients underwent laparoscopic appendicectomy and 24 (26.7%) patients underwent open appendicectomy. The histopathological diagnosis of acute appendicitis was made in 78 (86%) patients, and 12 (13%) patients had a normal appendix. The accuracy of the clinical diagnosis of acute appendicitis was 80%, while that of the CT scan and USS were 78% and 44%, respectively. Conclusion: In our study and other cited studies, a good clinical examination remains the gold standard for the diagnosis of acute appendicitis. It carries the highest sensitivity and the highest accuracy rate. USS, however, continues to be an important tool in the evaluation of acute gynecologic conditions, while CT scan is thought to be rapidly and confidently making an accurate diagnosis in equivocal cases.

关键字

急性阑尾炎，特殊计算机断层扫描，超声扫描，临床诊断

简介

急性阑尾炎被公认为是最常见的急腹症手术原因，男性发生急性阑尾炎的终生风险为8.6%，女性为6.7%[1]。正确诊断急性阑尾炎的黄金标准仍然是良好的病史和彻底的身体检查。这一公认的临床诊断虽然被标记为金标准，但仍有外科医生所说的7% - 25%的可接受的阴性阑尾切除术率[2,3]。说到这里，我们需要知道急性阑尾炎的典型临床表现是全身疼痛或脐周疼痛转移到右髂窝，并伴有厌食，恶心，呕吐，右髂窝的反弹性压痛和伴有白细胞增多的轻度体温升高，可能只在20%的患者中发现。当急性阑尾炎以非典型的方式出现时，有广泛的鉴别诊断。在这种情况下，可能需要更多的调查，以排除其他原因的急腹症。对这类非典型病例的管理一直是许多争论的焦点;因此，当对这组患者进行手术干预时，阑尾切除术阴性率接近50%[4]。在这种情况下，可以利用辅助诊断工具来帮助作出正确的诊断。USS已被用于这一亚组患者的诊断方式，批评者认为它依赖于操作者，其使用主要局限于排除妇科病理。 On the other hand a high resolution CT has been reported to be accurate in patients with acute appendicitis [5,6]. In most of the general hospitals missing a diagnosis of acute appendicitis is the most common medico-legal issue. Such a delay in the diagnosis of acute appendicitis increases the risk of perforation which, consequently increases the risk of postoperative complications to 39 % as compared to 8 % for simple appendicitis [7]. This is why these diagnostic imaging tools have proved to be quite helpful in equivocal cases and for the elucidation of other causes of acute abdominal pain [8].

CT扫描和USS是目前的成像方式的选择，可以提供快速和有效的评估下腹部疼痛的情况下，模棱两可的病例。CT扫描显示阑尾膨胀，阑尾结石，阑尾周围脂肪浸润，盲肠底部局灶增厚，阑尾直径大于6mm，诊断为急性阑尾炎。USS除了有助于排除盆腔病理，而且主要依赖操作者，它还可以显示探针压痛和回弹压痛的存在，这是急性阑尾炎[9]的额外征象。

方法

这是在沙特阿拉伯王国吉达的三级保健机构费萨尔国王专科医院和研究中心进行的一项回顾性研究。在机构审查委员会(IRB)批准后，对2010年1月1日至2015年2月底期间接受阑尾切除术的患者的图表进行审查，并输入病例审查表(CRF)。出现急性阑尾炎症状和体征的患者最初由急诊室医生(ER)进行评估和调查。急诊室医生收集患者的病史，进行临床检查，记录所有的检查结果，写一个临时诊断，根据他/她自己的印象和判断力要求相关的实验室检查和图像，因为没有临床路径或指导协议供急诊室医生遵循。关于何时订购CT扫描或USS，以及何时将患者转介给外科团队。急诊室医生根据他/她的判断，将所有他/她认为肯定患有急性阑尾炎的患者，甚至是非典型阑尾炎的患者，以及鉴别诊断为阑尾炎且值得进行手术会诊的患者，交给手术小组。一旦咨询，外科团队将接管患者进行进一步的管理。这包括术前护理，要求更多的实验室和图像，手术干预，术后护理，抗生素和液体治疗。病人是典型急性阑尾炎还是非典型急性阑尾炎的问题总是由急诊室的主治医生解决，甚至在外科团队被告知要开一个检查之前特别的如果患者是女性，则进行USS检查;如果患者是男性，则进行CT扫描;在某些情况下，要求进行两种检查，同样没有遵循特定的协议。所有因诊断为急性阑尾炎而接受阑尾切除术的患者都被纳入研究。将符合纳入标准的患者根据最终的组织病理学诊断分为两组。1组阑尾正常，2组阑尾发炎。比较两组患者的临床诊断、实验室结果、影像学检查、最终诊断和是否有影像学支持、手术类型、治疗结果、处置、住院时间和报告的任何并发症。与急性阑尾炎无关的其他诊断或鉴别诊断为右髂窝疼痛的患者以及图表不完整或缺失的患者均被排除在外。所有分析的显著性设置为P值<0.05。所有数据分析均采用SPSS 20版本进行。

结果

2010年1月1日至2015年2月底，90名患者在沙特阿拉伯王国吉达的费萨尔国王特殊医院和研究中心接受了阑尾切除术。48例(53%)为男性，平均年龄28±16岁。

66例(73%)患者行腹腔镜阑尾切除术，24例(27%)患者行开放阑尾切除术。81例(90%)患者在术后第二天出院回家。关于出现的症状，67例(74.4%)患者有转移到右髂窝的脐周或全身性腹痛的病史。低烧28例(31.1%)，厌食18例(20%)，恶心50例(55.6%)，呕吐41例(45.6%)，腹泻10例(11.1%)，便秘3例(3.2%)。体检显示22例(24.4%)患者出现右下腹压痛，61例(67.8%)患者出现反弹压痛。组织病理学检查显示78例(87%)患者急性阑尾炎，12例(13%)患者阑尾正常。

图1显示了使用USS和/或ECCT扫描增强诊断的急性阑尾炎临床症状阳性或阴性的患者总数。

图1所示。显示临床诊断为急性阑尾炎的患者数量，CT扫描和/或超声检查支持，或其中任何一个没有做。

在90例患者中，80例患者只接受了CT扫描或USS扫描，或两者都接受了CT扫描，28例(31%)患者只接受了CT扫描，31例(34%)患者只接受了USS扫描，21例(23%)患者同时接受了CT扫描和USS扫描，10例(11%)患者仅接受了临床诊断。52例(57%)患者进行了术前超声检查，22例(42%)患者显示急性阑尾炎，30例(58%)患者急性阑尾炎阴性。相比之下，49例(54%)患者的CT扫描显示37例(76%)急性阑尾炎，其余12例(24%)急性阑尾炎呈阴性。

根据组织病理学结果，将正常阑尾患者(组1)与炎症阑尾患者(组2)的临床和组织学诊断、实验室结果、影像学检查、手术类型、并发症进行比较。临床表现与WBC > 1万差异均有统计学意义。p-values分别= 0.02和0.004(表1)。

参数	根据组织病理学分类		假定值
	第1组(N = 12) 阑尾正常的患者	第二组(N = 78) 阑尾发炎的病人
急性阑尾炎的临床表现	7 (58%)	67例(85%)	0.02
血液测试 白细胞> 10000 嗜中性(> 75%)	4 (33%) 3 (25%)	60 (76%) 45 (57%)	0.004 0.059
影像显示阑尾炎 CT 我们 这两个	4 (33%) 3 (25%) 1 (8%)	33 (42%) 19 (24%) 2 (2.5%)	０．７５ 1 0.35
类型的手术 腿上 开放	8 (66%) 4 (33%)	58 (74%) 20 (25%)	0.73 0.73
并发症	没有一个	没有一个	----

表1。比较正常阑尾患者(组1)与炎症阑尾患者(组2)的病理组织学，包括临床诊断、实验室检查、影像学诊断、手术类型及并发症

CT扫描和USS检查结果均经组织病理学诊断证实。12例正常组织病理组中，只有4例同时出现CT和USS。1例患者CT真阳性、USS均阳性，2例患者CT真阴性，1例患者USS假阳性、CT真阴性。另一方面，在78例急性阑尾炎病理组织学阳性的患者中，只有17例(22%)患者同时进行了CT和USS检查。4例CT扫描和USS结果一致，2例CT和USS均为真阳性，2例CT和USS均为假阴性，13例CT真阳性和USS假阴性(表2)。

表2．描述了两组患者根据组织病理学结果划分，通过使用CT扫描和/或USS作为成像方式或天气不做。

我们	组织病理学								合计(美国vs中国)
	正常的附录				急性阑尾炎
	CE CT				CT
	+ ve	——已经	没有完成	总计	+ ve	——已经	没有完成	总计	+ ve	——已经	没有完成	总计
积极的 负 没有完成	1 0 3.	1 2 2	1 2 0	3. 4 5	2 13 18	0 2 5	17 11 10	19 26 33	3. 13 21	1 4 7	18 13 10	22 30. 38
总计	4	5	3.	12	33	7	38	78	37	12	41	90

CT扫描是否支持、最终组织病理证实的临床评价如表3所示。组织病理学正常组9例患者中有4例(44%)临床表现与CT扫描结果一致(2例假阳性，2例真阴性)。在急性阑尾炎病理组织学阳性的患者中，40例患者中33例(82%)的临床表现和CT扫描结果相似(31例真阳性，2例假阴性)。此外，临床评估是否支持USS，最终组织病理学证实如表4所示。正常组织病理学组7例患者中有4例(57%)临床发现与USS结果相似(急性阑尾炎假阳性3例，真阴性1例)。在急性阑尾炎组织病理学阳性的患者中，45例患者中有19例(42%)的临床发现和USS结果相同(16例急性阑尾炎真阳性，3例假阴性)。主要结果测量包括;另一方面，CT扫描的灵敏度为83%，特异性为56%，而USS的灵敏度为42%，特异性为57%(表5)。

表3。描述了两组患者根据组织病理学结果临床诊断为急性阑尾炎或CT扫描为阴性临床支持的成像方式或未做CT扫描。

临床	组织病理学								合计(临床vs. CT)
	正常的附录				急性阑尾炎
	CT				CT
	+ ve	负	没有完成	总计	+ ve	负	没有完成	总计	+ ve	负	没有完成	总计
积极的消极的	2 2	3. 2	2 1	7 5	31 2	5 2	31 7	67 11	33 4	8 4	33 8	74 16
总计	4	5	3.	12	33	7	38	78	37	12	41	90

表4:描述两组患者根据组织病理学结果为正常或急性阑尾炎，患者临床诊断为急性阑尾炎或临床诊断为阴性，以USS为影像学支持或不做检查。

临床	组织病理学								合计(临床vs美国)
	正常的附录				急性阑尾炎
	我们				我们
	+ ve	负	没有完成	总计	+ ve	负	没有完成	总计	+ ve	负	没有完成	总计
积极的 负	3. 0	3. 1	1 4	7 5	16 3.	23 3.	28 5	67 11	19 3.	26 4	29 9	74 16
总计	3.	4	5	12	19	26	33	78	22	30.	38	90

表5所示。比较各诊断工具对疑似急性阑尾炎患者的PPV、NPV、敏感性、特异性和准确性。

测试	临床	CT扫描	号航空母舰
灵敏度(95%置信区间)	86 (0.78 - -0.94)	83 (0.71 - -0.94)	42 (0.28 - -0.57)
特异性(95%置信区间)	42 (0.14 - -0.70)	56 (0.23 - -0.88)	57 (-0.20 - -0.94)
准确性(95%置信区间)	80 (0.72 - -0.88)	78 (0.66 - -0.89)	44 (0.31 - -0.58)
PPV(95%置信区间)	91 (0.84 - -0.97)	89 (079 - 0.99)	86 (0.72 - -1.01)
NPV(95%置信区间)	31 (0.09 - -0.54)	42 (0.14 - -0.70)	13 (0.01 - -0.25)

讨论

虽然急性阑尾炎的治疗简单直接，但其诊断仍然是一个挑战，大系列阑尾切除术的阴性率在15%到33%之间。在临床表现不典型和育龄期[11]的患者中，这一数字上升到45%。本研究的目的是确定一个影响特别的CT扫描和/或超声心动图(USS)作为辅助诊断工具，用于我们急诊科可能诊断为急性阑尾炎的患者。通过组织病理学检查得到最终的验证参考诊断。什么时候做CT扫描和/或超声检查来诊断急性阑尾炎，并验证其排除其他骨盆急腹症的能力，这个问题很重要。本研究纳入的病例数为90例，仅收集了5年，我们认为，这可以解释为我们的医院是三级护理医院，呈现给我们的阑尾炎病例仅为员工及其家属和有资格在医院治疗其他疾病的患者。这种低容量是否会影响这些病例的诊断能力，或者这是依赖影像学诊断的一个原因，还有待另一项为此目的设计的研究验证。

迁移性疼痛、厌食、恶心、呕吐、右髂窝压痛、反跳性压痛和白细胞增多的病史，对于怀疑患有急性阑尾炎的患者仍然是可靠和准确的诊断结果。当急性阑尾炎表现为这种典型形式时，很容易诊断，无需进一步的影像学检查就可以进行治疗。然而，近十年来，USS和CT扫描的研究表明，这些诊断成像方式可能提高急性阑尾炎[12]的诊断准确性。另一方面，在没有手术评估的情况下，人们担心这些方法的适当性和准确性。虽然USS在前瞻性研究中表现优异，诊断阑尾炎的平均敏感性为86%(我们的研究为42%)，中位特异性为96%(我们的研究为57%)，该算法具有变量可靠度的局限性和众所周知的算子依赖性。后者在我们研究的USS敏感性和特异性与上面引用的另一项研究的比较中非常明显。USS是众所周知的低成本，它缺乏电离辐射，或需要患者准备，并能够通过分级压缩提供动态信息，而且它是非侵入性的，但测试增加了成本，可能会延迟手术干预。因此，在不明确的病例中，USS在排除潜在的盆腔病理方面似乎更有用，但几乎没有数据明确支持USS在具有典型临床症状和急性阑尾炎体征的患者中的好处。在我们的研究中，52例(57%)患者术前接受了USS;22例(24%)患者显示急性阑尾炎，30例(33%)患者为急性阑尾炎阴性。

CT扫描的优点包括:与USS相比，对操作者的依赖性更低，穿孔阑尾炎病例对疾病范围的描述更清晰，更容易显示盲肠后阑尾，无论是否存在肠气、肥胖或严重腹痛，图像质量不变，以及多侧回顾性数据重建的可能性。CT扫描已被描述为一种准确的诊断成像方式，对疑似急性阑尾炎和结果模棱两可的患者。在临床试验中，CT扫描在非典型表现的诊断准确性和可靠性方面优于USS，对经典急性阑尾炎[9]的诊断具有特异性和敏感性。在我们的研究中，CT扫描在诊断急性阑尾炎方面优于超声检查。49例(54%)患者进行了检查，37例(76%)急性阑尾炎呈阳性，12例(24%)为阴性。然而，大多数作者不支持单独使用CT扫描，而是建议CT扫描结果与临床图像[14]相关。

在我们的研究中，临床表现与急性阑尾炎相一致的阳性预测值为91%，这一比率可以通过良好的病史和彻底的体检来实现，大多数外科医生一致认为，处理临床表现为急性阑尾炎的患者的下一步是接受阑尾切除术。由于进一步的影像学研究对此类患者没有帮助，而且可能显著延长急诊科的评估时间，从而推迟急需的阑尾切除术。如果不及时治疗，就会出现阑尾破裂等不必要的并发症。通过及时、准确的诊断，可将此类并发症降到最低。阑尾穿孔的发生率为17 ~ 40%。在老年患者、儿童、医疗护理延误的患者和育龄妇女中，破裂率高达70%。阑尾破裂造成的成人死亡率为0.17 - 7.5%，2岁以下儿童死亡率可高达20%。在我们的研究中，我们没有孩子，也没有死亡率或发病率．

另一方面，有非典型表现的患者应该住院进行积极观察，包括频繁的临床评估和进一步的影像学研究，直到做出诊断，患者出院或进行诊断性腹腔镜检查。鉴于其卓越的诊断率、零死亡率、低发病率和容易获得，对于怀疑患有急性阑尾炎但表现不典型的患者，应尽早考虑使用诊断性腹腔镜，而不是CT扫描、USS或观察。在我们的研究中，90例疑似急性阑尾炎的患者中66例接受了腹腔镜阑尾切除术，其中8例为正常阑尾，58例为炎症阑尾。在所有患者的病历中，都没有写明腹腔镜是诊断性的还是治疗性的，或者两者兼而有之，尽管最终结果是一样的，因为大多数接受诊断性腹腔镜的患者，阑尾无论如何都会被切除。然而，对于一项科学研究来说，它可能会产生很大的影响，特别是准确性取决于研究的变量。一般的智慧和常识认为，对于任何见过下腹痛病例的外科医生来说，非典型性阑尾炎的诊断应该是一项常见的、每天都要做的事情。然而，有些人可能会争论说，为了定义什么是非典型性阑尾炎，应该遵循什么样的调查、图像和观察方案，以及何时进行手术干预或何时让病人出院，必须引用特定的标准。我们的研究是回顾性引用标准来定义什么是非典型阑尾炎是不可能的。这样的标准应该包括何时订购USS、CT扫描、进行诊断性腹腔镜检查或开放手术。我们的回顾性研究的一个局限性是，是否进行USS和/或CT扫描的决定完全由急诊室医生控制，没有遵循特定的途径或协议，急诊室医生的目的可能不限于诊断阑尾炎，因为他可能也想排除其他疾病，或者可能已经下令进行影像学检查以确认典型的急性阑尾炎表现。事实上，许多患者，即使有阑尾炎存在或不存在的经典临床指征，仍然接受CT扫描评估。 Twelve patients in our study had a histologically normal appendix, 7 of them had a clinical diagnosis of acute appendicitis, and CT scan showed an acute appendicitis in 4 patients and USS in 3 patients and 1 patient had a positive CT scan and a positive USS though the appendix was histologically normal. This is probably another limitation in the study of having no control on the images’ ordering. Here image studies were done in spite of a positive clinical examination. The lack of control over the decision to order a CT scan creates the difficulty of categorically identifying which CT scan was ordered only to evaluate appendicitis. Another limitation to the study is the question of proper documentation and accuracy of the history taken and the interpretation of physical signs. Unlike in other studies when the classical clinical picture of acute appendicitis, described above, is seen in only 20% to 50% of the cases [10], in our study 67 (74.4%) of our patients had a history of periumblical or generalized abdominal pain that shifted to the right iliac fossa. This lack of accuracy and improper documentation may be due to the fact that we do not have a clear pathway to follow in managing patients presenting with lower abdominal pain suspected to have acute appendicitis.

在我们的研究中，临床诊断和CT扫描被认为比USS更敏感，分别为86%、83%和42%。此外，临床和CT扫描的准确性几乎接近;然而，USS的精度结果非常低。相反，三种测试的特异性几乎相同。

结论

急性阑尾炎将继续是一种具有挑战性和危险的疾病，特别是当它以非典型的方式出现时。它的诊断完全是一个临床一个良好的历史是采取和彻底的临床检查进行。CT扫描和USS作为辅助诊断工具对外科医生的医疗设备是一个真正的补充，只要它们是有选择性地使用的，并严格遵循明确的书面路径。USS可能仅限于排除盆腔病理，对孕妇和儿童的帮助。我们的研究存在局限性，但可以通过开展前瞻性研究来克服这些局限性，通过良好的书写方案或途径来清楚地描述良好的病史和彻底的临床检查的作用，以及影像学在急性阑尾炎诊断中的作用，以及急性阑尾炎的非典型表现为下象限腹痛。

鸣谢

Bakr Bin Sad2021版权归OAT。吉达KFSHRC keddah KSA的所有权利保留人，因为麻烦修改了所有的统计数据，并在表格和图表中贡献了它的引用。我们的图书管理员Myran帮助我们检索了这项研究的大部分文献。

的利益冲突

作者声明无利益冲突。

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