肾神经刺激在CKD ICD患者肾神经刺激引导的急性作用

在美国，统计数据表明，每年约有100万人死于心血管疾病，其中33万人死于猝死[1,2]。结构性心脏病和SCD的发生之间的关系在文献中得到了很好的证实。在超过70%的病例中，潜在的心脏病是心肌缺血[3]。自动植入式心脏复律除颤器(ICD)的重要性已在既往心肌梗死和严重收缩性左心室功能不全的患者中得到证实(二级预防)[4,5]。心脏骤停幸存者或持续性室性心动过速者此类事件复发风险高[6]。治疗方法包括抗心律失常药物、手术切除、心内膜导管消融和使用植入式心脏电子装置。

众所周知，交感神经过度活跃会增加慢性肾脏疾病(CKD)患者的心血管风险[7-9]。在CKD中，交感神经过度活跃似乎在临床疾病的早期就表现出来，与肾衰竭病情的严重程度直接相关[10-13]。随着肾小球滤过率的降低，CKD[14]患者的心血管事件和死亡率也会增加，尤其是由于心律失常事件及其后果。我们以前报道过，在室性心动过速、抗心动过速起搏治疗(ATP)或同步心动过速休克，以及在室性颤动检测病例中，ICD应用高能除颤的非同步休克。这些事件在4期[15]的CKD患者中更常见。

本研究对4期CKD患者进行ICD植入的患者进行了研究。目的比较肾神经刺激(RNS)引导下肾交感神经去神经(RSD)的急性疗效。这项横向研究是在巴西里约热内卢的医院心脏人工刺激和心脏外科进行试点的。一组患者接受了结构性心脏病患者心源性猝死(SCD)一级或二级预防的标准治疗，根据“巴西心脏病学会植入式心脏电子设备指南”[16]进行ICD-DR植入。纳入标准如下:(i)有结构性心脏病，ICD植入指征为SCD一级或二级预防的受试者;(ii)左室射血分数≤35%;(iii)在ICD植入前，经休息时和应激时的心肌闪烁造影或冠状动脉造影证实未出现心肌缺血的患者;(iv)通过CKD-EPI(慢性肾脏病流行病学合作)方程估算肾小球滤过率(eGFR)， eGFR[17]在15 - 29 mL/min/1.73 m之间²．排除标准为:(1)缺血性心脏病;(2) LVEF > 35%;(iii)没有结构性心脏病;(四)可能导致心律失常的瓣膜心脏病;(v)先前记录的心房颤动的存在。患者招募于2012年1月开始，2015年6月结束。我们招募了40名在我们办公室确诊的4期CKD患者。本研究依据《赫尔辛基宣言》进行，并获得我院伦理委员会批准。所有个体在纳入研究前均提供书面知情同意。

40例4期CKD患者随机分为两组(RNS, n=20, RNS+RSD, n=20)。接受RSD的受试者随后出现急性RNS。ICDs的植入和编程、24小时ABPM和经胸超声心动图在我们之前的手稿[15]中有详细的报道。40例4期CKD患者的80条(40条左肾动脉和40条右肾动脉)根据我们组[18]之前描述的16型象限进行刺激。刺激后，我们等待血压恢复到基线值，当室性心动过速(VT)事件一起发生时，我们也等待节律恢复到窦性节律，即停止RNS后自发发生的情况，并在继续进行下一个刺激点之前。患者在手术后住院24小时。20例4期CKD患者接受RNS引导的RSD治疗，随后发生急性RNS。RSD之前由我们[19]小组详细描述过。

所有入组患者均纳入分析。正态分布时为均数和标准差(mean±SD)，非正态分布时为中位数，四分位差。统计检验都是两方面的。在高斯分布情况下，两个配对值之间的比较采用配对t检验，或者采用Wilcoxon检验。两个以上配对值之间的比较采用重复测量方差分析或Kruskal-Wallis检验，适当时辅以事后检验。频率与x²或者Fisher的精确测试P值<0.05为显著性。在高斯分布的情况下，用Pearson或Spearman相关检验来进行两个变量之间的相关性。所有统计分析均使用Graphpad Prism v 7.0程序(Graphpad软件，La Jolla, CA, USA)进行。

40例符合纳入标准的患者被纳入研究。两组患者的年龄、体重指数、性别、种族等基线特征详见表1。

表格1。基线特征。

	CKD第四阶段 rns.	CKD第四阶段 RNS +相对标准偏差	整体P值
N	20.	20.	---
年龄、年	64.0±15.5	70.0±13.0	0.1899
体重指数，kg / m²	27.3±6.3	26.8±6.8	0.8107
男性(%)	16（80％）	13 (65%)	0.4801
白人种族(%)	15 (75%)	16（80％）	> 0.9999
2型糖尿病mellitus.（％）	10 (50%)	12（60％）	0.7512
冠状动脉疾病	16（80％）	17 (85%)	> 0.9999
缺血性病因	16（80％）	17 (85%)	> 0.9999
平均24小时ABPM, mmHg	123±7/75±4	122±8/76±2	0.6763/0.3236
肌酐,mg / dL	2.62±0.08	2.61±0.10	0.7289
表皮生长因子受体,mL / min / 1.73 m²	25.0±3.2	24.0±2.6	0.2849
ACR,毫克/克	74.8±15.0	77.9±12.7	0.4849
抗心律失常的代理
胺碘酮	20 (100%)	20 (100%)	1.0000
降压药
ACEI / ARB	20 (100%)	20 (100%)	1.0000
螺内酯	20 (100%)	20 (100%)	1.0000
设计马力Ca⁺⁺通道阻滞剂	10 (50%)	11 (55%)	> 0.9999
β-受体阻滞药	20 (100%)	20 (100%)	1.0000
超声心动图参数
lvmi，g / m²	155.7±11.1	153.4±7.8	0.4530
LVEF, %	28.4±6.0	27.8±5.3	0.7393
LVIDED,毫米	68.3±14.5	67.3±11.4	0.8097.
Lvides，mm	54.0±18.0.	53.5±15.6	0.9257

数值以平均值±SD或%表示;ABPM:动态血压监测;ACEI:血管紧张素转换酶受体抑制剂;ACR:白蛋白肌酐比率;ARB，血管紧张素受体阻滞剂;CKD:慢性肾病;设计马力:dihydropyridyne;eGFR:估计的肾小球滤过率;LVMI:左心室质量指数;LVEF: Simpson氏法测定的左室射血分数; LVIDED: left ventricle internal dimension at the end of diastole; LVIDES: left ventricle internal dimension at the end of systole; N: number of patients; RSD: renal sympathetic denervation; RNS: renal nerve stimulation.

在未提交给RSD的CKD患者的RNS在NKD患者的RNS中，Pearson方法在左右肾动脉的每个象限中的侵袭性收缩性BP和vt发生之间的相关性（δ）的相关性是：r = 0.9809;95％置信区间（CI）：0.9445 - 0.9935;左肾动脉（LRA）的P <0.0001，r = 0.9825;95％CI：0.9489 - 0.9941;P <0.0001对于右肾动脉（RRA）。对于接受RSD的受试者，在程序之前的相关性相同，是：r = 0.9726;95％CI：0.9209 -0.9907;LRA为P <0.0001，r = 0.9925;95％CI：0.9780 - 0.9455;P <0.0001为RRA。 And after the RSD, this correlation was: r=0.8165; 95%CI: 0.5388 – 0.9341; P=0.0001 for the LRA, and r=0.9364; 95%CI: 0.8225 – 0.9781; P<0.0001 for the RRA. According to Tables 2 and 3 respectively, we can observe which areas are most susceptible to VT occurrence during RNS, and the changes of the invasive systolic BP in this population. The 20 CKD subjects on stage 4 which were not submitted to RSD presented area under the roc curve (AUC) = 0.9993/0.9985, 95% confidence interval (CI)=0.9965 to 0.9997/0.9958 to 0.9994, P value <0.0001/<0.0001, sensitivity= 95% / 98%, specificity= 99% / 100%, and the cutoff point of Δ invasive systolic blood pressure to trigger VT during RNS >25.5 mmHg/ >25.5 mmHg, from the LRA and RRA, respectively. The other 20 CKD subjects on stage 4 that underwent RSD subsequently showed before the procedure the AUC= 0.9980/0.9990, 95% CI=0.9956 to 0.9993/0.9986 to 0.9995, P value <0.0001/<0.0001, sensitivity = 96% / 99%, specificity= 100% / 100%, and the cutoff point of Δ invasive systolic blood pressure to trigger VT during RNS >25.5 mmHg/ >24.5 mmHg, from the LRA and RRA, respectively. After the RSD, the AUC= 1.0000, 95% CI=1.0000 to 1.0000, P value <0.0001, sensitivity= 100%, specificity= 100%, and the cutoff point of Δ invasive systolic blood pressure to trigger VT during RNS >25.5 mmHg, for both arteries.

表2。在第4阶段（n = 40名患者）的CKD患者中发生VT的遗址。

网站	20例患者= 40例肾动脉		20例患者= 40例肾动脉
网站	仅在RNS组中rns		RNS+RSD组RNS先于RSD		RNS+RSD组RNS后RSD，仅在VT发生部位
每象限的RNS (n=sites)	20上帝抵抗军(n = 320)	20个基本(n = 320)	20上帝抵抗军(n = 320)	20个基本(n = 320)	20上帝抵抗军(n = 200)	20个基本(n = 140)
Quadrant1——口	14 (70%)	13 (65%)	12（60％）	18（90％）	1 (5%)^＊＊＊	3 (15%)^＊＊＊
Quadrant2 - Ostium.	14 (70%)	9 (45%)	14 (70%)	18（90％）	2 (10%)^＊＊＊	3 (15%)^＊＊＊
Quadrant3——口	11 (55%)	9 (45%)	15 (75%)	19 (95%)	4 (20%)^＊	3 (15%)^＊＊＊
Quadrant4——口	15 (75%)	0 (0%)	17 (85%)	0 (0%)	6 (30%)^{Arunachal Pradesh，}	---
Quadrant1——近端	17 (85%)	10 (50%)	20 (100%)	0 (0%)	1 (5%)^＊＊＊	---
Quadrant2 - 近端	12（60％）	12（60％）	0 (0%)	20 (100%)	---	4 (20%)^＊＊＊
Quadrant3——近端	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	---	---
Quadrant4 - 近端	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	---	---
Quadrant1——中间	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	---	---
Quadrant2——中间	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	---	---
Quadrant3——中间	15 (75%)	9 (45%)	20 (100%)	20 (100%)	4 (20%)^＊＊＊	2 (10%)^＊＊＊
Quadrant4——中间	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	---	---
Quadrant1 - 远端	0 (0%)	12（60％）	0 (0%)	15 (75%)	---	4 (20%)^{Arunachal Pradesh，}
Quadrant2 -远端	0 (0%)	14 (70%)	20 (100%)	0 (0%)	4 (20%)^＊＊＊	---
Quadrant3 -远端	14 (70%)	0 (0%)	14 (70%)	0 (0%)	6 (30%)^＊	---
Quadrant4 -远端	12 (60% %)	0 (0%)	0 (0%)	16（80％）	---	4 (20%)^＊＊＊

CKD:慢性肾病;LRA:左肾动脉;RNS:肾神经刺激;RRA:右肾动脉;RSD:肾交感神经去支配;VT:室性心动过速;^＊P < 0.05:^{Arunachal Pradesh，}p <0.001，和^＊＊＊RNS+RSD组RNS与RSD比较P<0.0001vs。RNS组和RNS+RSD组在同一侧肾动脉的RNS。

表3。δ平均侵入式收缩性BP在阶段4（N = 40名患者）的CKD患者中的MMHG。

网站	20例患者= 40例肾动脉		20例患者= 40例肾动脉
网站	仅在RNS组中rns		RNS+RSD组RNS先于RSD		RNS+RSD组RNS后RSD，仅在VT发生部位
每象限的RNS (n=sites)	20上帝抵抗军(n = 320)	20个基本(n = 320)	20上帝抵抗军(n = 320)	20个基本(n = 320)	20上帝抵抗军(n = 200)	20个基本(n = 140)
Quadrant1——口	27.6±4.3	27.3±4.4	26.3±3.7	29.5±4.1	16.4±4.4^{* * / * *}	19.4±5.3^{* * / * *}
Quadrant2 - Ostium.	28.4±5.4	26.8±7.0	27.4±4.3	30.2±5.0	17.1±5.1^{* * / * *}	19.9±4.8^{* / * *}
Quadrant3——口	26.3±5.7	25.6±6.4	28.4±6.6	29.6±3.5	18.1±7.0^{* / * *}	20.0±4.5^{* / * *}
Quadrant4——口	27.8±3.8	6.8±7.0	30.4±3.4	6.5±4.7	20.7±5.5^{* * / * *}	---
Quadrant1——近端	27.8±3.3	28.9±9.0	29.7±2.7	8.2±6.2	19.1±3.0^{* * / * *}	---
Quadrant2 - 近端	25.7±2.8	28.8±7.3	10.0±8.5	31.5±5.2	---	21.1±6.0^{* / * *}
Quadrant3——近端	8.3±5.1	6.0±5.7	10.8±4.1	4.3±5.4	---	---
Quadrant4 - 近端	7.3±4.1	6.9±5.5	9.2±4.9	7.7±7.3	---	---
Quadrant1——中间	5.8±5.0	7.5±4.6	8.7±5.1	6.3±3.8	---	---
Quadrant2——中间	7.1±6.6	5.8±5.2	7.1±6.6	4.8±4.8	---	---
Quadrant3——中间	28.2±4.8	25.1±5.1	30.4±3.9	30.3±2.2	21.9±3.8^{* * / * *}	20.6±3.4^{* / * *}
Quadrant4——中间	4.2±4.3	3.6±4.0	3.0±3.5	6.0±5.0	---	---
Quadrant1 - 远端	4.9±6.4	30.3±8.1	4.6±6.6	28.7±6.4	---	18.0±7.3^{* * / * *}
Quadrant2 -远端	7.9±6.6	29.8±7.0	30.9±3.6	7.5±5.0	21.7±3.9^{* * / * *}	---
Quadrant3 -远端	29.6±5.7	6.3±5.1	28.3±7.9	5.4±5.0	19.1±9.0^／	---
Quadrant4 -远端	28.9±5.4	6.4±8.8	6.8±5.4	28.8±8.9	---	18.7±8.5^{* * / *}

数值用平均值±标准差表示。英国石油(BP):血压;CKD:慢性肾病;Δ:变异;LRA:左肾动脉;RNS:肾神经刺激;RRA:右肾动脉;RSD:肾交感神经去支配;VT:室性心动过速;^＊P < 0.001:和^{Arunachal Pradesh，}RNS+RSD组RNS与RSD比较P<0.0001vs。RNS组中的RNS仅在RNS + RSD组中的RNS + RSD组之前，在身体的同一侧的RNS + RSD组之前。

在我们的研究中，RSD之后，由RNS引起的室性心律失常和血压升高的发生率下降，甚至在CKD患者4期的新急性RNS期间。我们的结果表明，RSD可以控制CKD晚期恶性心律失常的较高发生率。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

资金

本研究由Pacemed资助(50万美元)。

确认

作者感谢本研究的所有参与者，并以技术支持为指导。这项研究是由里约热内卢州和Pacemed的健康计划赞助的。

参考

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编辑信息

主编

马西莫Fioranelli
古格里莫·马可尼大学

文章类型

短期交流

出版的历史

收稿日期:2017年1月4日
录用日期:2017年1月19日
出版日期:2017年1月23日

版权

引用

Kiuchi MG, Chen S .(2016)肾神经刺激引导下的肾交感神经去神经对CKD合并ICD患者的急性影响。J Integr Cardiol 3: DOI: 10.15761/JIC.1000209。

通讯作者

Marcio Galindo登

心脏外科和人工心脏刺激科，内科，医院e Clínica São Gonçalo, Rua Cel。Moreira César, 138 - Centro, São Gonçalo，里约热内卢de Janeiro 24440-400，巴西，电话/传真:+55 (21)26047744