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摘要

摘要目的:通过体型-表型评价代谢健康(MH)和不健康(MUH)个体的全因死亡率。

研究设计与方法:数据来自1999-2012年全国健康与营养调查，年龄≥20岁，禁食时间≥8小时。如果6项心脏代谢指标中至少有5项“正常”值，即收缩压<130 mm Hg和舒张压< 85 mm Hg且未接受降压治疗，空腹甘油三酯水平<150 mg/dL，高密度脂蛋白水平男性>为40 mg/dL，女性>为50 mg/dL，且未使用降脂药物，则被定义为代谢健康(MH)。空腹血糖<100 mg/dL且未使用抗糖尿病药物，胰岛素抵抗计算为HOMA-IR <5.13, c反应蛋白水平≤0.1 mg/L。否则，他们被定义为代谢不健康(MUH)。计算每两年调查期间按年龄、性别和种族/民族划分的全因死亡率。

结果:1999-2000年队列平均随访135.3个月，MH肥胖者的全因死亡率低于MUH肥胖者(5.2%)vs。12.1%, p = 0.04)。在MUH个体中，正常体重个体的全因死亡率最高(24.5%)，肥胖个体的全因死亡率最低(12.1%)。

结论体重正常的MUH个体缺乏寻求代谢异常治疗的动力，这可能导致他们的死亡率高于那些积极寻求代谢异常治疗并采取健康生活方式的MUH肥胖者。

简介

如最近的综述文章[1-3]所述，在几位作者进行的研究中，各种心脏代谢变量已被用于定义代谢健康。Wildmanet al。[4]将6项心脏代谢指标中至少5项具有“正常”值的个体归类为代谢健康(MH)，即:(i)收缩压(SBP) <130 mm Hg和舒张压(DBP) <85 mm Hg且未接受降压治疗，(ii)空腹甘油三酯(TG)水平<150 mg/dL， (iii)高密度脂蛋白(HDL) >男性为40 mg/dL， >女性为50 mg/dL，且未使用降脂药物。(iv)空腹血糖(FPG) <100 mg/dL且未使用抗糖尿病药物，(v)胰岛素抵抗(HOMA-IR) <5.13(基于90)^th(vi) c反应蛋白(CRP)≤0.1 mg/L，以90为基准^th百分位。用于定义代谢健康的心脏代谢指数的数量在不同的研究中有所不同。此外，用于分离MH与代谢不健康(MUH)个体的截断线在各个研究中也有所不同。比如阿圭拉-萨利纳斯et al。[5]使用126毫克/分升的FPG，怀尔德曼et al。[4]使用了100 mg/dL的临界值。Wildman等．[4]对卡雷利斯的HOMA-IR使用了5.13的截点等．[6]使用的截断值为1.95。

通常情况下，MH个体的患病率与体型表型(即正常体重、超重和肥胖)同时进行研究。基于57项前瞻性研究的数据，前瞻性研究合作et al。[7]在BMI在22.5到25kg /m之间的人群中死亡率最低²， BMI每增加5 kg/m²在美国，死亡率增加了约30%。考虑到与高BMI相关的高死亡率，人们对MH肥胖者患病率的估计很感兴趣[1-3]，因为与肥胖和MUH相比，他们患心血管事件或全因死亡率的风险可能更低[2,8]。

在一项以社区为基础的研究中，1758名50岁无糖尿病、中位随访30年的参与者，与MH正常体重者[9]相比，MUH正常体重者、MH超重者、MUH超重者、MH肥胖者和MUH肥胖者心血管死亡风险增加。根据一项对5269名39-62岁参与者的研究，与MH正常体重者相比，MH和MUH肥胖者的死亡风险都有所增加。哈默尔和Stamatakis [11)检查心血管和全因死亡率的风险MH肥胖个体中22203名参与者的平均年龄54.1岁没有已知心血管疾病的历史基线平均随访7年之后,MH肥胖者没有发现在更高的心血管疾病的风险与MH非肥胖者相比虽然mu肥胖和mu非肥胖被认为是心血管疾病的风险更高。然而，与MH肥胖者相比，MUH肥胖者的全因死亡风险更高。在一项对2317名60岁以上的韩国参与者进行的前瞻性队列研究中，中位随访时间为10.3年，发现MUH正常体重个体的全因和心血管死亡率高于MUH超重和肥胖个体，在6种代谢-健康-体型-表型组合中，MUH正常体重个体的心血管和心血管全因死亡率最高，超重和肥胖MH个体的心血管和心血管全因死亡率最低[12]。MH腹部肥胖者的死亡率比MH腹部非肥胖者高40%[13]。根据意大利的死亡率数据，与MH非肥胖者相比，MUH肥胖者而非MH肥胖者的全因死亡率和心血管死亡率更高[14]。

对1988-1994年期间进行的国家健康和营养检查调查[NHANES] III数据进行了平均14.7年的随访et al。[15]估计了MH和MUH个体在三种身体表型中的全因死亡率。研究发现，与MH正常体重者相比，MUH肥胖者的全因死亡风险是前者的两倍(p<0.01)，但MH肥胖、MH超重、MUH超重或MUH正常体重者的全因死亡风险与MH正常体重者相比，[15]无统计学意义上的显著性差异。Kuk和Arden[16]还使用NHANES III数据，随访8.7年，评估MH和MUH肥胖者的全因死亡风险，并报告MH和MUH肥胖者的全因死亡风险是MH正常体重者的两倍多。

而Kuk和Arden和Durward等．[15]提供了NHANES III的死亡率数据，这些文章都没有提供Choi等．[12]被称为“肥胖悖论”，其中据报道肥胖个体的死亡率低于正常体重的个体。

肥胖悖论被定义为医学问题假设（https://en.wikipedia.org/wiki/Obesity_paradox)，认为肥胖在MUH存在的情况下高胆固醇可能,相反在某些人群中，如非常年长的人或患有某些疾病的人，具有保护作用，并与更高的生存率有关慢性疾病．进一步假设身体质量指数或正常值胆固醇可能是有害的，并与更高死亡率在无症状人群中(https://en.wikipedia.org/wiki/Obesity_paradox)．在心力衰竭患者[17-19]、血液透析患者[20]、心肌梗死患者[21]和急性冠状动脉综合征患者[22]中观察到肥胖悖论。然而，这些反向关联也被认为是忽略混杂的有偏见分析的结果(https://ldi.upenn.edu/voices/2014/08/07/explaining-the-obesity-paradox)，例如，忽略了瘦体重和脂肪体重之间的差异。

1999-2010年期间NHNAES的初步分析确实揭示了这样一种模式，即观察到MUH正常体重个体的死亡率高于MUH肥胖和/或超重的全因死亡率。因此，本研究按代谢综合征-体型-表型计算全因死亡率。为此目的选择了NHANES 1999-2010年期间的数据。分别对6个NHANES队列(1999-2000年、2001-2002年、2003-2004年、2005-2006年、2007-2008年和2009-2010年)以及1999-2010年整个期间的数据进行了分析。分析仅限于参加NHANES时年龄≥20岁的成年人。

材料与方法

下载了NHANES中1999-2010年年龄≥20岁人群的人口统计学数据、血压、糖尿病状况、HDL水平、甘油三酯水平、血糖和胰岛素水平、c反应蛋白(CRP)，并进行了匹配合并。抽血前禁食时间少于8小时的患者被排除在数据库之外。此外，还下载了每两年NHANES波的死亡率相关数据文件，并跟踪到2011年12月31日。

c反应蛋白、血压、空腹血糖和胰岛素、甘油三酯和采样权值的样本量为12048。表1给出了详细的样本量。

分析仅限于体重指数(BMI)≥18.5 kg/m的人群²．正常体重定义为BMI≥18.5 kg/m²但小于25kg /m²．BMI≥25 kg/m者²但小于30kg /m²被定义为超重。BMI≥kg/m者²被定义为肥胖

为了定义心脏代谢异常，Wildman使用的定义等．[4]被收养。如果平均收缩压≥130mmhg和/或舒张压≥85mmhg和/或参与者自述使用处方药降血压，则认为该参与者血压异常。如果空腹甘油三酯水平≥150 mg/dL，则认为受试者甘油三酯水平异常。同样，如果男性HDL水平<40 mg/dL或女性<50 mg/dL和/或参与者自述使用处方药来降低血脂水平，则认为参与者HDL水平异常。如果参与者的空腹血糖水平≥100 mg/dL和/或参与者自述使用处方药或胰岛素来降低血糖水平，则定义为空腹血糖水平异常。如果受试者的CRP水平为>0.1 mg/L，则认为受试者的CRP水平异常。最后，如果参与者的HOMA-IR水平为> 5.13，则认为参与者的HOMA-IR水平异常。在本研究中，HOMA-IR计算为(空腹血清胰岛素水平(µu/mL)×(空腹血糖水平(mmol/L))/22.5。如果参与者的0或1项心脏代谢参数异常，则定义为代谢健康(MH);如果他们在上述定义的心脏代谢参数中≥2项异常，则定义为代谢不健康(MUH)。

死亡率(结果)的最终状态由国家卫生统计中心、疾病控制中心通过使用各种来源的数据确定，这些数据包括国家死亡指数记录、社会保障局的死亡主文件、医疗保险和医疗补助服务中心的死亡率状态以及死亡证明(https://www.cdc.gov/nchs/data/datalinkage/public_use_data_dictionary_11_17_2015.pdf)．所有无法确定死亡的人在随访时都被推定为活着。

数据分析采用SAS University Edition软件(www.sas.com).使用SAS Proc SURVEYREG计算MH和MUH个体在每个调查期间以及所有六个调查周期中按年龄、性别和种族/民族划分的身体表型的全因死亡率。这些结果如表2-4所示。

*NHW:非西班牙裔白人;NHB:非西班牙裔黑人;MA:墨西哥裔美国人;其他未分类的种族/民族;A20-64:年龄20-64岁;A65+:年龄≥65岁

表3。1999-2010年全国健康与营养检查调查中代谢健康和不健康参与者按调查年份、体重指数(BMI)、年龄、性别和种族/民族加权死亡率差异的t检验确定的显著性概率。

调查一年	类别	代谢健康参与者的显著性概率			代谢不健康参与者的显著性概率
		介于正常体重和超重之间	介于正常体重和肥胖之间	介于超重和肥胖之间	介于正常体重和超重之间	介于正常体重和肥胖之间	介于超重和肥胖之间
1999 - 2000	总计	0.48	0.8	0.82	0.01	< 0.01	0.32
	男性	0.38	0.44	0.86	0.02	0.06	0.99
	女性	０．２５	0.27	0.88	0.03	< 0.01	0.23
	NHW	0.24	0.24	0.83	0.09	0.01	0.35
	花	0.57	0.87	０．２５	0.85	0.27	0.02
	妈	0.72	0.11	0.13	0.9	0.43	0.06
	另外一些	0.07	0.07	-	0.48	0.58	0.78
	a20 - 64	0.59	0.85	0.63	0.02	0.09	0.21
	A65 +	0.7	0.57	0.88	0.16	0.04	0.43
2001 - 2002	总计	0.88	0.91	0.85	0.04	0.09	0.86
	男性	0.31	0.61	0.4	< 0.01	0.02	0.92
	女性	0.78	0.99	0.81	0.33	0.33	0.72
	NHW	0.66	0.7	0.54	0.04	0.03	0.34
	花	0.82	0.57	0.67	0.08	0．1	0.63
	妈	0.01	0.37	0.28	0.17	0.86	0.08
	另外一些	0．5	0.39	0.37	0.54	0.08	0.11
	a20 - 64	0.16	0.14	0.62	0.32	0.41	0.07
	A65 +	0.19	0.12	0.76	０．２５	< 0.01	0.01
2003 - 2004	总计	0.23	0.72	0.19	< 0.01	< 0.01	0.36
	男性	0.36	0.43	0.96	0.01	0.03	0.7
	女性	0.11	0.81	0.19	0.06	0.03	0.34
	NHW	0.15	0.6	0.46	0.01	< 0.01	0.28
	花	0.15	０．２５	0.12	0.09	0.14	0.36
	妈	0.96	1	0.97	0.94	0.35	０．２５
	另外一些	0.14	0.14	-	0.09	0．1	0.78
	a20 - 64	0.15	0.41	0.05	0.04	0.09	0.77
	A65 +	0.24	0.88	0.46	0.32	0.03	0．5
2005 - 2006	总计	0.23	0.97	0.46	0.41	0.06	0.11
	男性	0	0.69	0.15	0.99	0.7	0.6
	女性	0.46	0.69	0.27	0.22	0.01	0.16
	NHW	0.32	0.4	0.9	0.21	0.03	0．1
	花	0.97	0.59	0.64	0.23	0.52	0.3
	妈	0.23	0.61	0.52	0.63	0.47	0.89
	另外一些	-	0.36	0.36	0.34	-	0.34
	a20 - 64	0.06	0.92	0.3	０．２５	０．７５	0.36
	A65 +	0.65	0.94	０．７５	０．２５	0.29	0.6
2007 - 2008	总计	0.05	0.24	0.86	0.01	< 0.01	0.27
	男性	0.02	0.38	0.92	< 0.01	0.02	0.4
	女性	0.55	0.39	0.73	0.61	0.04	0.01
	NHW	0.11	0.22	0.68	0.01	0.01	0.31
	花	0.53	0.92	0.67	0.23	0.08	0.93
	妈	0.37	0.31	0.17	0.08	0．1	0.82
	另外一些	-	-	-	0.85	0.22	0.26
	a20 - 64	0.18	０．２５	0.63	0.32	0.59	0.3
	A65 +	0.2	0.54	0.86	0.09	0.16	0.56
2009 - 2010	总计	0.9	0.95	0.95	0.46	0.26	0.67
	男性	0.07	0.92	0.28	0.09	0.05	0．5
	女性	0.3	-	0.3	0.39	0.55	０．７５
	NHW	0.6	0.49	0.88	0.55	0.29	0.55
	花	0.27	0.27	-	0.56	0．5	0.97
	妈	0.89	0.3	0.34	0.69	0.56	0.3
	另外一些	0.35	0.35	-	0.38	0.4	0．1
	a20 - 64	0.34	0.35	0.95	0.38	0.56	0.62
	A65 +	0.08	0.08	-	0.94	0.66	0.64
1999 - 2010	总计	0.48	0.74	0.86	< 0.01	< 0.01	0.01
	男性	0.01	0.79	0.32	< 0.01	< 0.01	0.51
	女性	0.04	0.37	0.21	< 0.01	< 0.01	< 0.01
	NHW	０．２５	0.22	0.79	< 0.01	< 0.01	< 0.01
	花	0.42	0.29	0.07	0.03	0.01	0.77
	妈	0.73	0.31	0.41	0.47	0.12	0.3
	另外一些	0.09	0.44	0.59	0.33	0.55	0.79
	a20 - 64	0.11	0.23	1	< 0.01	0.02	0.23
	A65 +	0.23	0.51	0.82	0.01	< 0.01	0.01

*NHW:非西班牙裔白人;NHB:非西班牙裔黑人;MA:墨西哥裔美国人;其他未分类的种族/民族;A20-64:年龄20-64岁，A65+:年龄≥65岁

表4。对1999-2010年全国健康与营养调查中代谢健康和不健康的参与者按调查年份、年龄、性别和种族/民族按95%置信区间按月进行平均随访。

调查一年	类别*	平均(95%置信区间)
1999 - 2000	总计	135.3 (132.8 - -137.8)
	男性	126 (122.8 - -129.2)
	女性	129.8 (126.3 - -133.2)
	NHW	127.2 (123.2 - -131.1)
	花	126.7 (122.7 - -130.8)
	妈	129.7 (127.2 - -132.2)
	另外一些	128 (122.6 - -133.3)
	a20 - 64	138.8 (136.7 -141)
	A65 +	116.9 (112 - 121.8)
2001 - 2002	总计	115 (112.4 - -117.6)
	男性	106.5 (103.2 - -109.8)
	女性	109.7 (106.9 - -112.4)
	NHW	108.7 (104.8 - -112.5)
	花	104.8 (99 - 110.6)
	妈	109 (106 - 112.1)
	另外一些	109.8 (107.2 - -112.4)
	a20 - 64	117.1 (115 - 119.2)
	A65 +	99.1 (94.5 - -103.7)
2003 - 2004	总计	91.7 (87.9 - -95.6)
	男性	87.9 (85.1 - -90.7)
	女性	89.2 (85.7 - -92.6)
	NHW	87.4 (84.1 - -90.6)
	花	88.2 (82.8 - -93.5)
	妈	90.6 (88.9 - -92.3)
	另外一些	87.9 (83.5 - -92.4)
	a20 - 64	94.3 (90.6 - -97.9)
	A65 +	82.8 (79.4 - -86.1)
2005 - 2006	总计	69.7 (65.6 - -73.8)
	男性	67 (63.4 - -70.6)
	女性	68.4 (64.7 - -72.1)
	NHW	67.1 (63.3 -71)
	花	68.8 (63.6 -74)
	妈	68.9 (64.3 - -73.6)
	另外一些	66 (62.2 - -69.8)
	a20 - 64	71.3 (67.4 - -75.2)
	A65 +	64.2 (60.5 - -67.9)
2007 - 2008	总计	45.4 (42.2 - -48.5)
	男性	45.3 (41.9 - -48.7)
	女性	45.4 (41.8 - -48.9)
	NHW	43.5 (40.3 - -46.7)
	花	45.9 (41.4 - -50.3)
	妈	46.2 (40.3 - -52.1)
	另外一些	45.7 (42 - 49.5)
	a20 - 64	47 (43.3 - -50.8)
	A65 +	43.6 (40.3 - -46.9)
2009 - 2010	总计	22.4 (18.9 -26)
	男性	22.8 (19.5 -26)
	女性	22.6 (19.4 - -25.8)
	NHW	22.3 (18.8 - -25.8)
	花	21.7 (16 - 27.5)
	妈	25.7 (22.2 - -29.1)
	另外一些	21日(17.7 - -24.4)
	a20 - 64	22.7 (19.2 - -26.3)
	A65 +	22.6 (19.5 - -25.8)
1999 - 2010	总计	78.1 (75.6 - -80.5)
	男性	71.4 (69.2 - -73.7)
	女性	73.1 (70.8 - -75.5)
	NHW	73.7 (70.6 - -76.8)
	花	71.9 (66.9 -77)
	妈	71.4 (65.8 -77)
	另外一些	72.1 (64.2 -80)
	a20 - 64	79.5 (77 - 81.9)
	A65 +	65.1 (62.6 - -67.6)

*NHW:非西班牙裔白人;NHB:非西班牙裔黑人;MA:墨西哥裔美国人;其他未分类的种族/民族;A20-64:年龄20-64岁，A65+:年龄≥65岁

结果

对于每个NHANES队列，无论体型、表型、性别、种族/民族，MH个体的全因死亡率几乎总是低于MUH个体(表2)，尽管差异并不总是具有统计学意义(表3)，这可能是因为死亡人数相对较少且随访时间不够。例如，对于超重的20-64岁人群，1999-2000年MH和MUH个体的死亡率分别为3.4%和5.11% (p=0.44，表2和表3)。值得注意的是，年龄≥65岁的MH和MUH参与者之间的死亡率通常没有统计学上的显著差异，这表明除了代谢健康的贡献外，年龄对死亡率的贡献也很大。还应注意的是，在肥胖个体中，MH和MUH参与者之间的显著差异几乎不存在，这表明肥胖对代谢健康的负面影响(表2和表3)。即使在1999-2000年的调查期间(表2和表3)，也观察到MH和MUH参与者之间的男性死亡率有统计学上的显著差异(5.8%)vs。14.9%， p=0.03，表2)和MA (0.3%vs。6.1%， p=0.01，表2和表3)。

为了找出代谢健康和肥胖的贡献，有兴趣分别比较MH和MUH参与者的身体表型之间的死亡率。表2和表3提供了这些数据。在MH参与者中，任何队列或年龄、性别和种族/民族的死亡率之间几乎没有统计学上的显著差异(表2和表3)。这可能表明，只要你被认为代谢健康，身体表型就不会影响死亡率。

在MUH参与者中，任何NHANES队列中超重和肥胖的死亡率几乎没有统计学上的显著差异(表2和表3)。然而，也有一些例外。对于NHB, 1999-2000年，超重的死亡率高于肥胖(24.5%)vs。10.5%， p=0.02，表2和表3)。2001-2002年，在≥65岁的人群中，超重的死亡率高于肥胖的死亡率(36.9%)vs。18%， p=0.01，表2和表3)。目前尚不清楚为什么超重的死亡率可能高于肥胖。这可能是一种统计假象。然而，在MUH中，超重的死亡率似乎往往高于肥胖的死亡率(表2和表3)。此外，通常情况下，正常体重的MUH个体的死亡率在统计上显著高于超重和肥胖个体。例如，1999年至2010年期间，体重正常的男性死亡率在统计上明显高于超重男性(13.9%)vs。8% (p<0.01，表2和表3)和肥胖者(13.9%)vs。7.3%， p<0.01，表2和表3)。女性也是如此(14.9%)vs。8.8%和5.2%，p<0.01，表2和表3)。然而，除1999-2010年期间外，对于年龄≥65岁的MUH参与者，正常体重个体的死亡率与超重或肥胖者没有差异。仔细观察正常体重、超重和肥胖的MUH参与者的死亡率，可以发现死亡率呈下降趋势，尽管这种趋势可能并不总是具有统计学意义。例如，1999-2000年期间，正常体重、超重和肥胖参与者的死亡率分别为26.6%、14.8%和9.8%，或正常体重参与者的死亡率分别为超重和肥胖参与者的180%和271%。即使只有11.6%的正常体重MUH参与者有≥4个代谢异常变量，而21.9%的超重和39.5%的肥胖MUH参与者有≥4个代谢异常变量(数据未显示)，也能观察到这一点。

男性和女性、NHW、NHB、MA和OTH抽取血液样本后的几个月平均随访率相似，但20-64岁的随访率大于≥65岁的随访率(表4)。1999-2000年队列的平均随访率为135.3个月(表4)，2009-2010年队列的平均随访率仅为22.4个月(表4)。

讨论

代谢不健康人群的死亡率:肥胖悖论

在MUH个体中，与正常体重个体相比，肥胖和超重个体几乎所有心脏代谢参数的平均水平(几何平均水平)都较高(高密度脂蛋白水平较低)(数据未显示)。例如，正常体重个体的平均舒张压为70.4毫米汞柱，超重和肥胖个体的平均舒张压分别为72.4毫米汞柱和73.8毫米汞柱。正常体重个体的几何平均HDL为50.3 mg/dL，超重和肥胖个体的几何平均HDL分别为45.6 mg/dL和44.2 mg/dL(数据未显示)。这些模式应该使肥胖和超重的MUH个体比正常体重的MUH个体具有更高的死亡风险。然而，除2009-2010年外，几乎所有NHANES队列的观察到的死亡率趋势都相反。例如，在1999-2000年平均随访135.3个月的队列中，正常体重、超重和肥胖MUH个体的全因死亡率分别为24.5%、14.9%和12.1%，或者，肥胖MUH个体的死亡率低于正常体重MUH个体的一半。在平均随访78.1个月的6个队列中，正常体重、超重和肥胖MUH个体的全因死亡率分别为14.3%、8.3%和6.2%。根据具体的NHANES队列，在男性、女性、NHW、20-64岁和≥65岁的人群中观察到这些相反的趋势，但在NHB、MA和OTH中不一定如此。

崔等．[12]报告年龄≥60岁的MH正常体重者的死亡率高于相同年龄的MH肥胖者。本研究在一些NHANES队列中观察到类似的结果，不仅适用于≥60岁的人群，而且适用于所有男性、女性、NHW、NHB、MA和20-64岁的人群。例如，在1999-2000年的队列研究中，MH正常体重个体的死亡率为24.5%，MH肥胖个体的死亡率为5.2%。在这个队列中，20-64岁的MUH正常体重个体的死亡率为13.4%，而MH肥胖个体的死亡率为2.5%。然而，对于1999-2000年65岁以上人群，这一观察结果无法得到证实，因为MUH正常体重人群的死亡率为50.2%，MH肥胖人群的死亡率为51.4%。另一方面，在2001-2002年平均随访99.1个月的队列中，在>= 65岁的人群中，体重正常的MH死亡率为48.3%，肥胖的MH死亡率为23.8%。同样，在平均随访65.1个月的6个队列中，体重正常的MH组死亡率为29.2%，肥胖的MH组死亡率为19.4%。这与崔教授的观察结果相似等．[12]，年龄≥65岁的MUH正常体重患者收缩压较高(140.5vs。126.9 mm Hg，数据未显示)，较高的TG (126.4vs。107.0 mg/dL)和更高的FPG (108.5vs。98.0 mg/dL，数据未显示)高于MH肥胖者。相对较低的SBP, TG和FPG水平的MH肥胖者可能提供了保护，尽管他们是肥胖的。可能的解释由崔提供等．(12)包括正常体重的个体在面临心脏代谢异常时可能比代谢正常的肥胖者更脆弱的可能性。此外，肥胖个体可能比MUH正常体重个体更早寻求更积极的肥胖和代谢异常治疗。

而崔等．[12]没有提供和讨论MUH正常体重、超重和肥胖个体的比较死亡率数据，他们提出的一些论点似乎适用于本研究中在MUH正常体重、超重和肥胖个体中观察到的反向死亡率趋势。尽管存在代谢异常，但MUH正常体重的个体可能会因为体重正常而产生虚假的“安全感”，因此可能会延迟或推迟寻求早期和积极的治疗来治愈代谢异常。另一方面，MUH超重和肥胖的人可能有足够的意识，不仅寻求肥胖和代谢紊乱的早期治疗，而且可能比MUH正常体重的人更经常地从事其他“健康”的娱乐活动。

代谢健康人群的死亡率:体型表型的作用

不论性别、种族/民族和年龄，正常体重、超重和肥胖MH个体的死亡率在6个NHANES队列中的任何一个或所有6个队列的总和中几乎没有统计学上的显著差异。尽管在一些心脏代谢参数的平均(几何平均)水平上存在一些观察到的差异，但还是注意到了这一点。例如，MH正常体重、超重和肥胖个体HDL的几何平均水平分别为60.1、54.5和53.0 mg/dL(数据未显示)。同样，在MH正常体重、超重和肥胖个体中，TG的几何平均水平分别为81.2、93.7和97.4 mg/dL(数据未显示)。HOMA-IR和CRP的差异更加明显。在MH正常体重、超重和肥胖个体中，CRP的几何平均水平分别为0.08、0.15和0.27 mg/dL(数据未显示);MH正常体重、超重和肥胖个体的HOMA-IR几何平均水平分别为1.36、1.86和2.62(数据未显示)。在超重和肥胖人群中，这些心脏代谢参数的异常水平相对较高，应使他们面临更高的死亡风险。但是，所有三种身体表型的MH个体的死亡率是相似的，换句话说，超重或肥胖不会增加死亡的风险。如前所述，这可能是由于超重和肥胖意识到不利的健康后果，寻求及时和充分的医疗，并在饮食和/或身体健康方面采取健康的生活方式。

死亡率:代谢健康vs。新陈代谢不健康

无论NHANES队列和体型表型如何，在总体人群、男性、女性、NHW和20-64岁人群中，MUH和MH个体之间的死亡率均有统计学上的显著升高。然而，正常体重人群中MUH死亡率与MH死亡率之比远高于肥胖和超重人群。例如，1999-2000年，在正常体重、超重和肥胖人群中，总体人群中MUH / MH死亡率的队列比率分别为5.3、2.5和2.3。在1999-2010年队列中，正常体重、超重和肥胖人群中，MUH / MH的男性死亡率分别为2.7、2.3和2.6。在同一队列中，正常体重、超重和肥胖的男性中，MUH / MH的死亡率分别为14.0、2.8和2.1。这意味着正常体重的MH和MUH个体之间的死亡风险差异远远高于超重和肥胖个体。此外，在正常体重的个体中，女性的风险差异比男性高几倍。男性和女性正常体重个体之间的风险差异在每个队列中都是相同的方向，但由于死亡人数较少，差异被稀释了。1999-2010年的数据显示，正常体重的男性中，MUH与MH的死亡率之比为3.0，女性为9.3。因此，有两个问题需要解决。

首先，为什么正常体重的MH和MUH个体之间的全因死亡率差异高于超重和肥胖个体?如果在随访期间没有任何关于代谢健康变化的数据(如果有的话)，则无法提出一个结论性的论点来解释这些数据。然而，如前所述，MUH正常体重可能是无知的，粗心的，或不愿意承认他们的不良代谢健康，因此，可能不太有兴趣寻求适当和及时的治疗来改变不良代谢参数和/或不愿意带来相关的生活方式的改变，因此，可能会越来越落后于MH正常体重。另一方面，MUH超重和肥胖，可能由于肥胖的不良健康后果相关信息的可用性，可能认识到并愿意承认自己的不良代谢健康，因此，可能迫切希望寻求适当和及时的治疗来改变不良代谢参数和/或愿意改变相关的生活方式，因此，可能会成功地降低全因死亡风险，使其尽可能接近MH。

其次，为什么在正常体重的个体中，MH和MUH个体之间的全因死亡率差异在女性中高于男性?与男性相比，女性之间这种相对较大的差异背后的原因需要研究。在1999-2000年的队列中，MH男性和女性的死亡率分别为8.5%和1.9%，或男女死亡率之比为4.5。相反，在产妇中，男女死亡率为0.9。换句话说，在MH个体中，男性的死亡率明显高于女性，但在MUH个体中，男性的死亡率略低。几乎每个队列以及所有六个队列都观察到类似的模式。在1999-2010年的队列中，MH男性和女性的死亡率分别为4.6%和1.6%，或男女死亡率之比为2.9。相反，在产妇中，男女死亡率为0.9。因此，与男性相比，女性MH死亡率大大低于男性MH死亡率，这导致了女性MH死亡率与孕产妇死亡率之间的较大差异。

MH型肥胖者与MUH型肥胖者相比死亡率是否更低?这项研究的数据似乎表明，至少对整个人口和男性以及20-64岁的人来说是这样的，但对≥65岁的人来说并非如此。在1999-2000年、2001-2002年和2003-2004年以及所有6个队列中，MH肥胖者的死亡率确实低于MUH肥胖者，但在2005-2006年、2007-2008年和2009-2010年队列中，没有观察到这些结果。而且，在所有队列中，65岁以上MH肥胖者的死亡风险都低于65岁以上MUH肥胖者。因此，MH型肥胖的死亡率风险较低的优势可能仅限于20-64岁的人群。在超重的MH和MUH个体中观察到一些类似的结果。可能MH型肥胖比MUH型肥胖的优势可能仅限于那些年轻人。使用NHANES III数据，Durward等．[15]发现MH肥胖者的死亡风险比MUH肥胖者低，但与MH正常体重者相比风险更高。虽然MH肥胖者的死亡风险比MUH肥胖者低，但MH肥胖者和正常体重者之间的死亡风险没有发现差异。然而,德沃德等．(15)排除了年龄≥60岁的人群。在德沃德的后续行动等(15)的随访时间为14.7年，而本研究中1999-2000年队列的随访时间为11.3年，低于所有其他队列。两项研究之间的这些差异和其他差异，包括MH的定义，可能导致不同的结论。

鸣谢

提交人声明，他没有可能影响在这封信中得出的结论的财务或其他冲突。本研究没有使用人类受试者，本研究中使用的所有数据均免费从www.cdc.gov nchs / nhanes / htm．进行这项研究没有收到任何来源的资金。

作者的贡献

Ram B. Jain负责设计这项研究，并进行统计分析，撰写并最终确定该手稿。

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