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摘要

介绍

克罗恩病是胃肠道的一种慢性跨壁炎症。通常发育于回肠末端和结肠近端。它可能以不同寻常的方式呈现这可能会导致misdiagnos是作为在的当前的的情况。

病例报告

一名40岁女性患者，主诉排便时直肠出血，或发现有新鲜血液，排便时紧张，直肠括约肌狭窄，腰痛伴皮肤松弛，症状缓解，复发17年。回肠结肠镜检查显示明显的颗粒状黏膜，正常的血管形态消失，回肠末端有多发散在性溃疡。组织病理学显示克朗氏病活跃。CT表现提示活动性回肠炎症性肠病;Crhon的疾病。MRI显示两个胫束间瘘管“St-James I型”，粪便钙保护素含量高。

结论

本病例克罗恩病的误诊是由于皮肤赘皮与痔疮混淆。仔细检查这些皮赘对准确诊断至关重要。与诊断克罗恩病其他参数的相关性回肠结肠镜检查和组织病理学检查与初步实验室数据和影像学相关。

关键字

克罗恩病(CD)、瘘管病、皮肤赘生物、回肠结肠镜检查、粪便钙保护素

介绍

科恩氏病(CD)是一种多因素病因的炎症性肠病(IBD)，其发病范围从口腔到肛门[1]。这种疾病可以由许多不同的未知环境因素触发，并由对这些因素的异常免疫反应维持。乳糜泻可以影响胃肠道的多个部分，同时在健康的粘膜区域之间造成不相连的溃疡斑块，形成鹅卵石般的外观。它最常发生在回肠末端(也称为局部肠炎)和近端结肠(也称为肉芽肿性结肠炎)，延伸至所有肠组织层，并可穿透肠外结构[3]。乳糜泻患者的临床表现取决于胃肠道的受累区域，有慢性腹泻、呕吐、腹痛、直肠出血、腹部肿块、营养不良等。有时,疾病可能以不同寻常的方式呈现这可能会导致misdiagnos是作为在的当前的的情况。克罗恩病的疾病是一种挑战疾病和有时对这种疾病很难作出准确的诊断;克罗恩ʼ病的诊断是基于临床表现、全肠道评估和组织病理学发现[4]。治疗计划应根据疾病活动[2]、行为和疾病定位以及相关并发症组织。无论选择何种治疗方案，都是最合适的[5]。

病例报告

一名40岁女性患者，主诉因排便或因排便困难、排便紧张、直肠括约肌狭窄及腰痛1年及肛门边缘多处皮肤松弛而出现新鲜直肠出血。在这一年里，她拜访了一位外科顾问，并进行了两次肛门括约肌扩张手术。她的情况没有好转这个案子诊断为内外桩，并伴有多处内裂。

她的律师是一位外科医生，这位医生注意到她的抱怨始于17年前。做了两次血肿切除术。在此期间，患者多次缓解年代和复发年代在病程中．一个p全迷走神经切开术治疗食管裂孔疝及酸性反流的Ast史除切除肛门外胃空肠吻合术十二指肠溃疡Roux-en-Y吻合术。在一段时间的十六年;病人哈d经常直肠出血，排便困难，腹部绞痛伴脂漏。进行了全面的实验室调查;粪钙保护素，肝肾功能，全血细胞计数，直肠结肠镜检查，直到回肠末端艾德活跃Crhon病;腹部和骨盆CT对比显示艾德回肠末端狭窄伴脱屑伴结肠炎。MRI显示d两个肠漏管。在每两个月注射英夫利昔单抗(Remicade)的治疗下，病情稳定一年。一年后，英夫利昔单抗被停用，并将疗程改为每日两次口服硫唑嘌呤片。患者以严重直肠出血伴或不伴排便、腰痛及肛门狭窄为主诉就诊于胃肠科门诊。诊断为复发性克罗恩病后重新开始疗程;建议每两周皮下注射Adalimumab (Hummerra 40 mg)，同时口服其他药物。直肠指检后行回肠结肠镜检查，直视下静脉注射镇静剂至回肠末端2次，第一次为诊断，第二次为随访。无蒂息肉的切除活检和全结肠黏膜的多个活检标本，并送往组织病理学评估。

取全结肠粘膜和无蒂息肉的多个标本，用福尔马林固定。对所有福尔马林固定切片和苏木精-伊红染色切片的4微米厚切面进行了综述。腹部CT和肠-结肠造影术也首先进行评估和诊断克罗恩病，其次进行随访。对肛周瘘行MRI骨盆检查三次(用于诊断瘘及随访)。

实验室检查筛查全血象、肝功能、肾功能和粪便钙保护素与疾病活动的组织学和内镜评估显著相关。

结果

回肠结肠镜检查的第一个结果显示，在回肠末端有明显的颗粒状黏膜，并失去了正常的血管模式和多发性散在性溃疡。全结肠黏膜正常，血管形态正常，无溃疡或肿块。距肛缘20cm处见无固着性息肉;印象Crhon回肠炎。英夫利昔单抗治疗一年后的回肠结肠镜随访发现，回肠末端和整个结肠黏膜外观正常。血管形态正常，未见肿块。

组织病理学报告显示慢性炎症区域，包括固有层浆细胞和淋巴细胞增加，与慢性结构扭曲有关。可见肉芽肿和表面溃疡(图1a和b)。

图1所示。a、b和c)病理方面(苏木精-伊红染色，×10);d(他的污点，×100)。

高倍镜可见密集的淋巴浆细胞浸润和特征性的肉芽肿，肉芽肿由组织细胞和淋巴细胞组成。局部腺体表现为低级别异型性，表现为粘蛋白含量降低，细胞核增大，有丝分裂增加，有丝分裂像异常(图1c和d)。

腹部CT和肠-结肠成像评估诊断提示活动性回肠炎症性肠病的特征;克罗恩病表现为回肠末端透壁增厚，达到5mm，显示壁层(粘膜高强化、粘膜下水肿和浆膜高强化)，这是目标征象，与炎症性狭窄、轻度突出的直肠血管伴区域性炎症性腺病相关。

随访腹部CT及肠-结肠造影显示不同大小肠管CT表现正常，未见异常强化、肠壁增厚或肠周肠系膜病变。

MRI首次发现两个胫束间瘘管“St-James I型”。第二例在开始治疗6个月后发现短而简单的臀间瘘“St-James I型”。6个月后随访，未发现肛周瘘MRI证据;与临床症状体征、CT及实验室检查结果相关。

讨论

克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，有缓解和复发发作。它的特点是几乎总是累及回肠，经常有跳跃病变，经常累及结肠[1]。克罗恩病患者通常表现为肠道病变的症状——腹泻和腹痛。

肛周疾病，采取的形式，深多裂，破坏肛门溃疡，惰性瘘管，或水肿的皮肤标签，是众所周知的，是常见的。它特别有可能使影响大肠[6]的克罗恩病复杂化;但它也可能使克罗恩病复杂化，否则仅限于小肠。值得注意的是，肛门损伤可能先于肠道症状的出现，这在四分之一的病例中发生。这是我们病例中最明显的症状，也是被误诊为克罗恩病的最主要原因。

要诊断一个克罗恩病的病例，应该对病人进行初步评估和详细的症状引出。获得完整的内科、外科、社会史和家族史，并对系统进行详细审查。初步的实验室数据(如炎症和贫血标记)可能是有帮助的。

我们的病人表现为肛门边缘的皮肤赘生物和复发的直肠大量出血。她已经在不同的医院接受了几次检查，如前所述，这导致了诊断上的混乱，因为她被诊断为痔疮。因此，她接受了痔疮切除术和肛门扩张试验，但症状没有任何缓解。因为这个病人寻求了进一步的医疗建议考虑到病史，胃肠科医生重新考虑了她的诊断，重新检查了病人。值得一提的是，该患者表现为罕见的克罗恩病的主要症状，除了明显的选择性累及回肠末端而保留结肠外。

由于存在肛门边缘的皮肤赘生物和直肠出血、狭窄和排便困难的结肠症状，以及除了MRI骨盆外无法看到肠瘘，诊断被延迟。

为了评估疾病的活动性，粪钙保护素被发现是评估活跃黏膜炎症存在的最准确的工具[5];与临床评分及常见血清标志物(ESR、CRP、血小板)比较，并与回肠结肠镜及其他影像学工具[7]相关。

这可能使FC成为筛选克罗恩病的良好生物标志物，或作为[8]复发风险增加的非侵入性预测因子。在我们的病例中，粪钙保护素是一个很好的非侵入性疾病活动预测因子;诊断时为298 mg/kg，在英夫利昔单抗治疗一年后，水平变为<45 mg/kg，这意味着疾病缓解。其他已发表的病例报告称，纳入时钙保护素值为>50 mg/L (=250 μg/g)的患者在随后一年有相当大的复发风险，而钙保护素水平<50 mg/L的患者有很好的机会维持缓解[9]。

症状复发发生了严重的直肠出血伴随或不伴随排便，下背痛和肛门狭窄。这与245 mg/kg粪钙保护素水平相关。

在之前的其他研究中，粪钙保护素不能替代回肠结肠镜检查在克罗恩病患者的随访设置中。然而，大多数钙保护素值低于100 μg/g的患者出现回结肠镜缓解[9]。

结论

结论:本病例克罗恩病的误诊是由于皮肤赘皮与痔疮混淆。肛门括约肌扩张以缓解狭窄，不同的处方药物导致肛门黏膜刺激，这是引起克罗恩病活动的主要原因。所以，仔细检查这些皮肤标记对于区分克罗恩病是至关重要的它通常比痔疮更大，更柔软。这一定与诊断克罗恩病的其他参数相关;回肠结肠镜检查和组织病理学检查与初步实验室数据和影像学相关。

参考文献

1. Tillack C, Seiderer J, Brand S, Göke B, Reiser MF, et al.(2008)磁共振小肠灌肠(MRE)和无线胶囊内镜(CE)诊断克罗恩病小肠病变的相关性。Inflamm肠说14:1219-28。(Crossref)
2. Tsianos EV, Katsanos KH, Tsianos VE(2012)遗传学在克罗恩病诊断和预后中的作用。世界杂志18: 105 - 118。(Crossref)
3. Baran B, Karaca C(2013)克罗恩病的实用医疗管理。ISRN杂志2013:208073。(Crossref)
4. 欧洲儿童胃肠病学、肝病和营养学会(ESPGHAN) IBD工作组(2005)儿童和青少年炎症性肠病:诊断建议——波尔图标准。J PediatrGastroenterolNutr41:1-7。(Crossref)
5. 关键词:炎症性肠病，非侵入性疾病，活动性消化杂志10.
6. 肛门病变是肠道克罗恩病的唯一表现症状。肠道12: 865。(Crossref)
7. Lennard-Jones JE, Shivananda S(1997)欧洲北部和南部炎症性肠病的临床表现和发病第一年的一致性。EC-IBD学习小组。欧元J GastroenterolHepatol9: 353 - 359。(Crossref)
8. D’haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M, et al.(2012)粪钙保护素是炎症性肠病内镜病变的替代标记物。Inflamm肠说18: 2218 - 2224。(Crossref)
9. Lasson一(2014) FecalCalprotectin在特殊临床情况下的有效性和取样过程中的问题。