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摘要

为使循证研究成为循证牙科概论的有效组成部分，必须考虑到牙科护理往往是一种与成本直接相关的选择性服务。这使牙科保健完全脱离了医疗保健。

传统上，“学术界”在医疗改革问题上成功地影响了立法者。2009年颁布的明尼苏达州牙科治疗师立法[1]就是一个完美的例子。然而，学术界和立法者完全不知道经营一家牙科诊所的成本，而且出于某种无法解释的原因，他们正努力将医疗机构的报销水平保持在最低水平。

如果EBD的职责是帮助牙医了解他们所做事情的基本原理和为什么要这样做，那么EBD的“研究数据”必须包括执业牙医的成本分析输入。我是一名执业牙医，写这篇论文的动机是讨论与服务成本相关的影响EBD的信息。与医疗保健不同，牙科保健仍然是一种选择性服务，因此，患者将有，也必须继续有根据自己的优先事项选择牙科治疗的选择。

“数字一个“自然选择对病例规划的影响

在我们今天的文化中，选择性美容牙科在人类生殖的自然选择过程中仍然有很大的影响力。这可能被视为最纯粹形式的选择性基因工程，或者它可能只是习得行为的另一种形式，但它确实对牙科保健有成本影响。在任何一种情况下，EBD的支持者都必须特别注意自然选择过程所起的作用，当做出关于牙齿护理选择的决定时。

一个恰当的例子是在牙齿矫正的实践。通俗地说，当一个病人经历了时间、费用和不便的正畸治疗主要是为了美容目的，这个病人也会选择一个有直牙的伴侣。在当今社会，“美丽的微笑”暗示着受欢迎和成功的途径。这种被忽视的现象，在后代中，最终产生的后代将比他们的父母有更大的牙齿矫正/美容问题，这将直接影响成本。

“数字两个“捆绑牙科治疗的负面成本效应

无论用EBD得出什么结论，很大一部分也取决于用于支持基于治疗程序的成本分析的数据的可靠性。如果财务数据是有缺陷的，那么接下来的EBD研究结论也会是这样。作为牙科领域有缺陷的财务数据的一个主要例子，我们只需要看看位于伊利诺伊州芝加哥的美国牙科协会规范修订委员会(CRC)对数据的持续错误表述。

直到2005年，根据Dr. John R. Luther, D.D.S[3]，“美国残疾人法政策规定，由付款人捆绑销售是一种潜在的欺诈和滥用行为，并被定义为:“由第三方付款人系统地合并不同的牙科程序，导致患者/受益人的利益减少。”毫无疑问，这影响了牙科保健的真正成本。

关于CRC实际上如何促进“捆绑”的一个极好的例子是ADA规范描述符:“局部麻醉通常被认为是恢复性程序[4]的一部分。”全国各地的许多牙医通常使用CDT代码D9215[5]单独列出局部麻醉并收取费用。当本守则提交给付款人时，由于CRC描述符的存在，付款人将提交的局部麻醉费用与提交的牙科手术费用“捆绑”在一起，提供商基本上不会为局部麻醉支付费用，除非该费用允许付款人转嫁给订户。这导致了对大多数牙科服务的真实成本的完全歪曲。

有些人认为，局部麻醉捆绑销售是一种“欺诈行为”，因为一项服务本应包括局部麻醉费用，但却没有使用局部麻醉。因为当局部麻醉不被使用时，《美国康复法法典》仍然不愿意为恢复性服务提供单独的“法典”，提供者被误导，以欺骗性的方式向用户收取未使用的服务费用。这种情况发生在40%到50%的病人身上，他们不选择或需要使用局部麻醉[6]。

简单地说，那些不需要或选择使用局部麻醉的牙科计划的患者正在为局部麻醉付费，因为局部麻醉的捆绑是由CRC提倡的，并得到ADA的认可。因此，捆绑产生了有缺陷的成本数据，所有捆绑任何东西的牙科服务都必须重新评估。局部麻醉捆绑销售只是美国ADA多年来允许的欺诈性消费者成本数据操纵的一个例子。

＂数量三个“太多的专家会增加医疗费用

在常规口腔外科、牙髓治疗、儿科和牙周病治疗中，“专科医生”的过度使用和/或“全科医生”的使用不足对许多牙科服务的费用产生了深远的影响。在20世纪五六十年代，美国各地的牙科学校教育学生能够拔牙，做根管治疗，牙周手术，以及传统的修复牙科。随着80年代和90年代的兴起，牙科学校发现，在传统的四年牙科课程之外，教授研究生口腔外科、牙髓学和牙周病学是有利可图的。

虽然有些通才确实在实践他们的职业时学习口腔外科等，但近年来，大多数通才都被学术界“约束”，把基本修复服务以外的一切都交给专家。全科医生的病人转诊心态发生了重大变化，最终导致牙科护理的总体成本大幅增加，具体情况如下:

1. 专家在执行许多以前由普通牙医完成的常规服务时，收费更高，收入也更高。
2. 第三方支付人向专家支付更多的费用，让他们提供完全相同的服务，而这些服务以前是由通才提供的。
3. 在做完全相同的牙科手术时，公共资助的牙科计划向专家支付的费用也比向全科医生支付的多。
4. 普通牙医成为专家的主要动机很简单，因为他们可以在做许多相同的手术时获得更多的报酬。这不仅造成了多面手的短缺，而且多面手不再像他们的前辈那样有效地接受同样的牙科艺术和科学的教育。

EBD研究必须在相互竞争的专家和通才之间进行全面的成本比较。同样的治疗程序，以完全不同的费用，将不能提供可靠的数据，以确定牙科治疗的基础上的费用。在许多方面，这与牙科委员会根据提供者的不同，允许对同一程序采用不同的护理标准没有区别。

“数字四个“专业界限不再存在

随着牙医之间争夺病人的竞争持续加剧，专家们正在做越来越多以前由全科医生做的手术，只是为了保持忙碌。谁能想到口腔外科医生会为植入物制作牙冠呢?谁曾想过，根管医生会把固定桩插入他们做根管的牙齿?谁能想到牙周病医生不仅要做植牙，还要做口腔手术为植牙做准备。

如果专科医生能够在他们自己的专业之外自由操作，这是否会增加牙科的成本?是否由于竞争，专家被迫从多面手那里接过工作?第三方支付人是否仍愿意支付专家更多的钱，让他们做和多面手一样的手术?多面手和专才应该得到同样的报酬吗?

我问过明尼苏达州牙科委员会，如果有的话，他们预计牙科专家在他们的专业范围之外进行牙科手术会有什么问题。我被告知，到目前为止，他们还没有投诉，这将取决于每个“专业”的专业协会选择允许什么。

当然，这些新出现的问题正在美国各地浮出水面，与牙科专家被允许做什么有关。如果EBD的职责是建议如何控制不断上涨的牙科费用，其次，减少“不必要的”牙科工作，因为大量的牙科委员会似乎已经忽视了他们自己的规则，我认为EBD的支持者必须首先处理到目前为止，他们没有意识到，或选择忽视的指导方针。

“数字五个“利用立法来控制牙科费用

私利集团可以严重操纵立法程序，进而对牙科保健的质量和成本产生负面影响。举个例子，2009年，明尼苏达州立法者通过了《明尼苏达州牙科治疗师法案》，并由时任州长蒂姆·波伦蒂签署成为法律。

在一系列由自身利益集团精心策划和执行的步骤中，反对立法的声音完全被媒体所忽视。牙科治疗师立法也遭到了明尼苏达州所有有执照的普通牙医[9]的反对，也遭到了明尼苏达州牙科学院所有牙科学生的反对。

EBD必须从明尼苏达州发生的事情中学到的是，由于立法者认为“牙医不够多”，当牙医太多时，他们会做一些不必要的工作，只是为了保持忙碌。当然，有些人会称之为“预防性牙科”。EBD必须明白，当牙科保健的感知需求被扭曲时，提供保健的感知成本也会被扭曲。

“数字六个“作家的结论

人们根本不能将牙科保健的需要与其他形式的医疗保健服务进行比较，因为自付费用以及对治疗的恐惧是决定是否接受各种牙科治疗的关键因素。由于这种基本的人类行为，我认为目前所有用于“定义基于证据的牙科”的“模型”和“科学研究”的价值都是有限的，必须重新评估和重做。

ADA对循证牙科的定义包括在协会的EBD政策声明[10]中，明确指出需要在治疗计划中纳入患者的特征，包括他们的“治疗需求和偏好”，社会因素和牙医对患者对推荐治疗的依从程度的判断。扩大临床护理的科学基础也将增加患者获得更好信息的机会，并可能显著影响他们对口腔保健的选择[11]。

而基于成本和恐惧的治疗选择因素可能被解释为包括在美国牙科协会对循证牙科的定义中:“在治疗计划中纳入患者的特点。”如果这篇论文的意图是显著扩大和带来光的那些因素是可选的性质和燃料自掏腰包的成本。

参考文献

1. 2009年，明尼苏达州立法机关在明尼苏达州牙科学院和明尼苏达州牙科协会官员(不是会员)的支持下，制定了一项法案，直接从明尼苏达牙科学院毕业一个“牙科治疗师”班。在与有执照的牙医达成合作协议的情况下，牙科治疗师将被“授权”进行牙齿修复、拔牙和开具处方。
2021年版权燕麦。所有权利reserv
2. 循证牙科，实践中整合EBD的方法，ADA新闻，2009年11月16日，Jennifer Garvin。
3. 根据2005年8月10日致Lloyd A. Wallin医生的信，美国牙科协会临时副执行主任，牙科执业主任委员会牙科执业主任约翰·路德医生。
4. 美国牙科协会牙科程序规范实用指南;©2011 - 2012 CDT第13页。美国牙科协会。
5. 5同前。
6. Alan Friedel博士，美国牙科协会规范修订委员会主席;2010年4月22日，芝加哥市东芝加哥大道211号，邮编60611。委员会会议记录。
7. 明尼苏达牙科委员会，大学公园广场，2829大学大道SE, 450套房，明尼阿波利斯，MN 55414-3249, Marshall Shragg，执行董事。电话:612-548-2127，免费电话888-240-4762。
8. 明尼阿波利斯明星论坛报，圣保罗先驱出版社，明尼苏达牙科协会新闻。
9. “专家”没有公开反对拟议的牙科治疗师立法的一个可能的原因是，他们预见到牙科治疗师除了最低限度的修复服务外，将不能进行任何其他服务，而他们作为“专家”肯定会得到更多的转诊。
10. 美国牙医协会关于循证牙科的政策声明。可以在:“www.ada.org/prof/resources/positions/statements/evicencebased.asp”。2003年11月25日访问。
11. J Am Dent协会。135卷，第1期，78-83。©2004美国牙科协会。实用的科学。临床实践中的循证牙科。I. ISMAIL, B.D.S, M.P.H, Dr.P.H。詹姆斯·d·巴德，D.D.S，公共卫生硕士