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摘要

目标:客观评估胃肠病学研究员是否具备独立完成上消化道镜检查的技术能力

背景:学员在完成学业后，将具备食管胃十二指肠镜检查(EGD)的能力。上消化道内窥镜检查需要的操作经验尚不清楚，也没有被研究过。

研究:我们于2014年7月至2015年1月在一个学术医疗中心进行了一项前瞻性试点研究，检查了胃肠病研究员连续进行的EGD。通过一份简短的程序后问卷，研究人员根据他们的出席人数和他们自己对完成每个EGD所需的口头辅导和技术援助的数量进行评分。每个病例的诊断和介入部分分别进行分级。研究员按1-5分制评分，1分相当于需要100%的帮助，5分相当于不需要帮助。主要结果是独立的EGD完成率，以过去20次EGD的百分比来衡量。次要结果是参与评估和同伴对完成每个EGD所需的参与援助水平的自我评估。

结果:我们分析了12名胃肠科医师进行的496例egd。第一组(n=5)、第二组(n=4)和第三组(n=3) GI患者在研究开始前分别进行了26、337和592次egd。在完成95例egd后，每完成20例手术，患者的独立完成率暂时达到>80%。完成159项egd后，独立完成率未低于80%。独立完成率为2^nd和3^{理查德·道金斯}年度研究员从未低于95%。在50、100和150个程序时，平均参加评估和同伴自我评估得分分别为3.2和2.80,4.0和3.5,4.11和3.7。平均参加评估分数为2分^nd和3^{理查德·道金斯}学年研究员在研究开始时分别是4.9分和5分。

结论:在第一年的GI培训中，EGD诊断技能得到了提高。在这个小型的试点研究中，诊断EGD的技术能力出现在160^th和340^th在培训期间进行EGD。

关键字

能力，EGD，胃肠病学奖学金，培训

介绍

胃肠病学核心课程(GCC)和美国胃肠内窥镜学会(ASGE)[1]制定了胃肠病学(GI)合作期间的程序暴露和培训指南。海湾合作委员会由四个主要指导美国胃肠社会包括ASGE、美国胃肠病协会(AGA),美国肝病研究协会(肝病)和美国胃肠病学会(ACG)在胃肠病学和目的是指导最佳实践培训。GCC描述了研究员在毕业时应该达到的标准内窥镜手术的门槛数[2]。虽然已有研究检查了在结肠镜和内镜逆行胆管胰胆管造影(ERCP)等操作中获得技术能力所需的操作经验[3,4]，但在食管胃十二指肠镜(EGD)操作经验方面的研究还很缺乏。

因此，我们对胃肠道研究员进行的EGDs进行了前瞻性试点研究，以确定获得上消化道内窥镜检查技术能力所需的程序经验。

方法

我们在马萨诸塞州波士顿的学术医疗中心贝思以色列女执事医疗中心（BIDMC）进行了一项单中心前瞻性试验研究，检查胃肠病研究员进行的食管胃十二指肠镜检查（EGD）。包括2014年7月至2015年1月由普通胃肠病学（GI）研究员进行的所有EGD。所有普通胃肠研究员（n=12）都被要求参加。在通过高级内窥镜装置旋转时进行的其他EGD被排除在分析之外。高级研究员也被排除在外。研究员愿意填写程序评估表并将其纳入我们的研究，这表明他们同意。在任何时候研究员都可以退出研究。

为了收集独立程序完成情况以及同事、主治医生和护理评估的数据，所有的同事、主治医生和护士都被要求在每次上腔镜检查后填写一份简短的问卷(图1)。问卷包括以下信息:1)程序是否在没有得到协助的情况下完成2)程序是否独立完成，哪些方面需要协助3)同伴自我评估4)护理舒适度评估5)参加评估6)是否进行干预7)干预是否需要得到协助。主治协助被定义为主治医师在手术过程中的任何时刻亲自处理手术范围。口头指导是允许的，并根据李克特量表从1-5分为以下等级:1=程序在没有得到协助的情况下无法完成2=需要口头指导，>需要50%的程序3=需要口头指导，但>需要25%的程序4=需要口头指导，少于25%的程序5=不需要口头指导。所有独立完成的程序需要在研究员和出席评估中获得>1的分数。同伴自我评估和参加评估的得分仅反映了EGD的诊断部分。如问卷所示，干预措施分别评分(图1)。从内镜检查报告和病历中收集额外信息，包括以下信息:手术位置(即住院病人vs.门诊病人)，患者年龄，性别，手术适应症，镇静类型，受训人员的手术次数，以及受训年份。程序计数从电子医疗记录内窥镜软件(G-Care, gMed Florida)中获得，该软件连续地将受训人员的程序计数制成表格。

图1。的调查问卷

护士采用李克特评分1-5(5分表示最舒服，1分表示最不舒服，如下:1=患者对手术的<20%感到舒适2=患者对手术的<50%感到舒适3=患者对>的50%感到舒适但对手术的< 80%感到舒适4=患者对>的80%感到舒适，但对整个手术过程感到不舒服5=患者在整个手术过程中感到舒适)。中度镇静使用咪达唑仑、芬太尼和鲸卡因喷雾剂。麻醉监护(MAC)病例采用异丙酚镇静。由于用于内窥镜检查的镇静药物具有遗忘特性，例如咪达唑仑和异丙酚，因此，相比于程序性镇静，那些目睹手术过程的人测量到的舒适度更能反映患者的舒适度。我们机构的惯例是使用180度^o奥林匹斯高清成人胃镜，成人治疗胃镜或小儿胃镜除外。本研究已获BIDMC机构审查委员会批准。

统计分析

主要结果是独立EGD完成率，以最后20例EGD的百分比来衡量。对所有EGDs进行分析。然而，独立完井的确定完全基于执行EGD诊断部分的能力，即使在实施干预的情况下。次要结果是参加评估和同伴自我评估，以完成每项EGD所需的参加援助水平。由于研究员在培训的第二年和第三年的独立完成率接近100%，所以统计分析仅限于第一年的研究员。描述性统计显示为平均值+标准偏差，中位数[范围]，或其他说明。

结果

人口统计资料

患者人口统计和同伴特征见表1。12名胃肠病学研究员符合条件并纳入本研究。2014年7月31日至2015年1月12日期间，总共进行了496次EGD。研究开始时，到目前为止，第一年学员（FY1）在整个奖学金期间完成的EGD中位数为26（范围20-51），第二年学员（FY1）为337（范围314-393），第三年学员（FY3）为592（范围542-700）。在研究期结束时，研究金期间总共进行的手术中位数为第一年161次（范围95-176），第二年358次（范围344-428），第三年809次（范围631-827）。在研究期间，FY1学员完成了254个EGD、FY107和FY135。上内镜检查最常见的适应症是出血（n=135；27%），其次是腹痛（n=106；21%）。进行了以下干预：活检（n=200）、内窥镜（n=4）、BICAP电灼（n=3）、食管带结扎（n=15）、氩离子凝固术（n=4）。32%的手术采用MAC麻醉，37%的手术在住院患者身上进行。

表1。496例伴egd患者的基线特征

病人的特点
患者年龄(年;意思是+ / - SD)	57.5 + / - 16.6
女性（n；%）	250 (50.4)
住院病人%(住院病人+ ICU)	37.3
% MAC麻醉	32.3
适应症(n, %)
出血（显性和隐性）	135 (27.2)
吞咽困难/牙痛	78 (15.7)
腹泻	13 (2.6)
静脉曲张的筛选	89 (17.9)
腹部疼痛	106 (21.4)
恶心和/或呕吐	32 (6.5)
GERD	52 (10.5)
同伴特征
独立完成率(%;中位数(范围)
FY1 (N = 5人)	69.4 (55.2 - -84.6)
FY2 (N = 4人)	100 (93.8 -100)
FY3 (N = 3人)	100 (98.2 -100)

MAC=监护麻醉护理，GERD=胃食管反流疾病，SD=标准差，FY=同一年，ICU=重症监护病房

独立同伴EGD完成率

独立奖学金生完成学业的比率(允许口头辅导)在不同的奖学金生年份之间存在显著差异，其中最显著的学习曲线出现在第一年(图2)。所有奖学金生在第二年开始时，独立学业完成率始终高于95%。在第一年的训练中，95名学员的独立完成率第一次达到了>80%^th还。然而，在160名学生中，他们的独立完成率并没有达到80%以上^th. 研究员在170名学生毕业后有90%以上的独立完成学业^th还。

图2。一年级学生独立完成EGD的比率。

同事表现评估

参加评估的家伙和同伴自我评价随程序经验(图3)。平均(SD)参加评估和自我评估得分在50岁,100年和150年程序3.2(0.92)和2.80(0.93),4.0(0.90)和3.5(0.95),和4.11(0.99)和3.7(0.98),分别。平均(SD)参加评估分数为2^nd和3^{理查德·道金斯}在研究开始时，年度研究员和同事的自我评估分别为4.9(0.23)和5(0)，4.9(0.26)和5(0)。即使在培训开始时，患者舒适度的护理评估也一直很高，在50分时平均得分为4.15(1.12)、4.8(0.41)和4.38 (0.61)^th, 100年^th，及150^th分别还标志着。

图3。First2021版权燕麦。所有权利保留对EGD表现的自我评估。实线代表同事的自我评价。虚线表示主治评估。

考虑到实施的干预措施的数量有限，本研究并没有足够的动力来分析程序性训练和介入性egd之间的关系。同样，住院手术和MAC麻醉的效果分析仅限于FY1手术，这是基于fy2和fy3患者中近100%的独立完成率，以及在近5年开始的参与和伙伴评估。FY1s实施的流程中，基于流程位置的独立完成率差异无统计学意义，67%的住院流程和75%的门诊egd流程独立完成(P=0.52)。同样，不同镇静类型的独立完成率也没有差异。使用MAC的独立完成率为67%，使用中度镇静的为73% (P=0.58)。

讨论

在这项关于GI研究员执行独立EGD的技术能力的试点研究中，我们发现GCC规定的130个EGD的基准可能低估了研究员准备进入独立实践之前所需的程序经验。在我们的研究中，研究员需要超过170个程序来在超过90%的病例中执行独立的EGD。然而，尽管这一90%独立操作完成率的基准已用于先前的结肠镜检查盲肠插管研究中，但它可能不适合独立的胃肠道实践[5-6]。

此外，单独完成独立的程序并没有考虑到参加教练的重要性，而参加教练对独立完成程序可能是至关重要的。这一点在我们的队列中很明显，其中完成了170项egd并达到>90%独立完成的患者，平均自我评估得分为4。这表明，即使在这些独立完成的过程中，每个过程可能需要多达25%的口头指导。考虑到口头辅导，直到第二年开始，在学员中位数完成337次egd后，才不需要口头辅导。

毕业第三年胃肠病学研究员的最近的一项调查发现,虽然98%的受访者满足所需数量的诊断还提出的GCC(130),更少数量的受访者已经遇到了介入治疗静脉曲张的目标,non-variceal出血和食管扩张(75%、40%和43%,分别)[7]。这些数据与我们的研究结果一致，本研究共完成了对135例胃肠道出血的egd的26项干预。考虑到在培训中学员实施介入内窥镜(即治疗消化性溃疡出血、上消化道avm和食管静脉曲张)的机会有限，目前在GI培训过程中实施130例egd的基准可能是不够的。先前的结肠镜检查研究同样表明，在盲肠插管[8]的基础上，需要更多的操作经验来获得息肉切除术等干预的技术熟练程度。

据我们所知，这种类型的真实世界经验在同行EGD培训之前没有报道，也没有口头培训在内窥镜培训中的作用。正如这项初步研究所证明的那样，评估一个学员在培训过程中对口头指导的需求，可能是一个重要的进步指标，与学员在技术上独立完成程序的能力一样。同伴的自我评估，虽然与本研究中参与评估的评分相似，但当同伴觉得自己有能力独立进行内窥镜检查时，可能会增加进一步的知识来解读。自我评估已被用于外科培训，以指导灵活内窥镜培训的基准，也被用于使GI人员的进展相对于同行透明[9,10]。在胃肠道内窥镜训练中优化同伴自我评估的使用是未来研究的一个领域。

我们的结果应该在研究设计的背景下解释。这是一项单中心试点研究，之前在GI EGD研究员培训的文献中没有发表。因此，我们的研究可能没有动力去发现辅助变量的作用，如手术位置、手术适应症和在学员学习和成功中使用的镇静类型。此外，我中心的所有研究人员在第二年开始时就已经熟练掌握EGD的技术，从而减少了在学习期间积极“学习”EGD的人数。同样，由于本研究是在单一中心进行的，我们无法解释不同机构之间可能影响学员程序能力的程序性培训的差异。我们还应该注意到，在研究期间，实施了相对较少的干预措施，从而限制了对内镜干预能力的分析。然而，研究期间的程序暴露似乎确实反映了美国各地的毕业培训生调查的反应。未来对EGD训练的研究不仅应集中在诊断方面，还应集中在上腔镜的介入方面。最后，虽然本研究关注的是技术能力，但最近出版的指南同行程序能力不仅关注技术能力，还关注认知能力和综合能力[11,12]，这对独立的胃肠病学实践至关重要。

结论

在这项GI fellowship EGD培训的试点研究中，在第一年的GI培训中，诊断EGD的技能得到了提高。160名学员在EGD获得技术能力^th和340^th还执行。需要更大规模的纵向研究来阐明在GI研究中EGD的最佳暴露。

参考文献

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