美国癌症治疗中心，14200 W。庆祝生活方式，固特异，AZ 85338，美国，电话:(623)-207-3370;传真:(623)321 - 1528
美国癌症治疗中心，固特异，美国
DOI: 10.15761 / ICST.1000107
补充和替代(CAM)疗法的使用一直并将继续在癌症患者中流行，其中一些人正在服用草药补充剂。研究表明，20%到77%的患者不会向医生透露他们使用CAM的情况。草药-药物相互作用对肿瘤患者构成了相当大的风险。需要评估任何给定的草药补充剂对细胞色素同工酶、p -糖蛋白、udp -葡萄糖醛酸基转移酶(UGT)酶和其他药物代谢途径的潜在影响，以确定与癌症患者正在服用的每种药物相互作用的风险。对现有文献的回顾显示，人类志愿者研究、案例报告、在体外而且在活的有机体内研究，往往有矛盾的结果。单个草药产品的成分组成、生物利用度和相互作用风险可能有很大差异。制定了一个简化的临床决策指南，以帮助减轻医生的负担，当面临患者是否可以安全地服用特定的草药产品的问题。该指南提供了不同的场景，对如何处理每种情况提出了建议，以及对循证非草药选择的建议，以积极参与患者的症状，同时避免潜在的有害交互作用。考虑到患者目前所处的治疗阶段，就草药补充剂是否合适进行公开对话，并提出其他选择作为替代方案，可能会提高患者对草药补充剂使用情况的披露，并在必要时遵守医生的停用补充剂建议。
中药相互作用，补充和替代医学，肿瘤医学，治疗，补充
补充和替代(CAM)疗法的使用在癌症患者中已经并将继续普遍存在。癌症患者中使用CAM的患病率在11%到95%之间，其中20%到77%的患者没有向医生透露他们使用CAM的情况。同样令人不安的是，高达68%的医生不知道他们的癌症患者使用补充剂[2]。草药-药物相互作用对肿瘤患者构成了相当大的风险。在这里，我们将介绍医生在临床中可能遇到的两种临床情况。(i)自愿服用草药补充剂并向医生咨询的患者。(ii)当被告知是否服用草药补充剂时，医生应考虑草药补充剂是否或何时应与抗癌治疗结合使用。通常情况下，医生在繁忙的执业中要处理许多相互竞争的决策任务。他或她可能会在做出决定时感到不舒服，或者没有时间/资源来评估患者正在考虑服用或正在服用的每一种补充剂。需要一种简化的方法来指导医生如何管理病人使用草药补充剂。
以前关于中药相互作用风险的讨论集中在细胞毒性或靶向化疗或手术前禁忌的草药补充剂上。理想情况下，考虑到某些药物的治疗指数较窄，应该对肿瘤患者正在使用的所有药物进行潜在的草药-药物相互作用的审查。包含大量表格的文章帮助引导读者了解潜在的交互作用，寻找、阅读和处理这些文章可能非常耗时，这使得需要高效地做出临床决策的医生无法实现这些文章。常用草药产品的快速参考资料可在此找到(http://www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs-botanicals-other-products)．需要评估任何给定草药补充剂对细胞色素同工酶、p -糖蛋白、udp -葡萄糖醛酸基转移酶(UGT)酶和其他药物代谢途径的潜在影响，以确定与癌症患者正在服用的每种药物相互作用的风险[3,4]。表1强调了与一种具有代表性的因果药草相互作用的一些关键机制。此外，综合肿瘤学实践指南建议，应评估膳食补充剂和大剂量维生素和矿物质可能的副作用和与化疗相互作用的潜力，并咨询受过训练的专业[5]。不幸的是，这些指导原则并不能帮助提供者解决当前或近期的需求。
表1:草药-药物相互作用机制[3,4]
| 相互作用机制 | 交互的例子 | 代表草 |
| 代谢酶的诱导和抑制 | CYP同功酶 | 圣约翰草 |
| 抑制和诱导转运和外流蛋白 | 22 | 姜黄素 |
| 胃肠功能的改变 | 减少GI传输时间 | 药鼠李 |
| 肾脏消除的改变 | Pseudoalderstone-like效应 | 甘草 |
| 药效学上的协同、加成和拮抗作用 | 雌激素的作用 | 当归 |
| 抑制葡萄糖醛酸化酶 | UDP-glucuronosyltransferase (UGT)的酶 | 奶蓟草 |
为了简化评估方法，理解相互作用的潜在机制是很重要的。草药-药物相互作用可能具有药代动力学(PK)和/或药效学(PD)成分。PK相互作用也可能导致药物血浆水平的升高或降低，从而导致意想不到的毒性或疗效的降低。许多草药被怀疑诱导或抑制作为细胞色素P450s和/或p -糖蛋白[3]底物的药物的代谢。一个著名的例子是圣约翰草，它可以诱导CYP3A4和p -糖蛋白[6]的表达。在一项非盲、随机交叉研究中，圣约翰草和伊立替康联合用药导致伊立替康的活性代谢物(ssn -38[7])减少42%。PD相互作用可能导致不良事件的风险增加，如出血或肝毒性。例如，最近的一份病例报告讨论了一名服用替莫唑胺和中药配方[8]的患者发生的严重肝毒性。停用中草药配方和替莫唑胺后，患者的肝酶慢慢恢复正常。患者接受替莫唑胺退药5个周期，无肝毒性复发。 Additionally, some herbs may have estrogenic effects, which would be a contraindication in hormone-sensitive cancers.
对现有文献的回顾显示，人类志愿者研究、案例报告、在体外而在体内研究中，[9]的结果往往是矛盾的。单个草药产品的成分组成、生物利用度和相互作用风险可能有很大差异。例如，临床前研究表明，绿茶可能降低CYP3A4活性。一项人类志愿者研究评估了800毫克的未食子儿茶酸盐(EGCG) 4周的效果(绿茶提取物中的儿茶素)。结果显示，血浆丁螺环酮浓度-时间剖面下的面积增加了20% (p=0.01)，提示CYP3A4活性[10]略有降低。在一个在体外在评估不同品牌草药补充剂的抑制效果的研究中，绿茶提取物对cyp3a4的抑制作用差异最大，对[11]的抑制在5.6%到89.9%之间。这种变化被认为是由于草药产品的有效成分[11]含量的变化。另一个在体外绿茶和多西他赛的研究证实了绿茶是CYP3A4[12]的有效抑制剂。
在评估草药-药物相互作用数据时还需要考虑其他因素。通常，体外和体内结果被用作相互作用风险的初始指标。然而，在得出明确的结论之前，人们通常等待在人体研究中使用的探针药物混合物的数据，因为这些数据可能揭示潜在的相互作用可能没有临床意义。探针药物的一个例子是咪达唑仑，一种被肠道和肝脏酶[13]广泛代谢的金标准CYP3A探针底物。理论上，一种草药应该与一种探针药物在人体志愿者中进行研究，以评估CYP相互作用的潜力。大多数草药产品不像制药药品那样生产，这一事实使挑战进一步复杂化。即使它们被标准化为特定的组成部分，标准化的组成部分可能不是负责交互的组成部分。此外，不同产品之间存在生物利用度差异。即使在同一制造商的产品中，原材料和成品也可能存在固有的差异性，从而导致生物活性成分混合物的差异。因此，单一人体研究的结果实际上只能应用于该研究中使用的特定批次的草药。 They may not be applicable to other batches of that same herb, even with the same manufacturer, since there may be differences in the raw material used in the supplement. In addition, some herbs may contain intentional adulterants (including pharmaceuticals) [14], or unintentional contaminants, such as pesticides [15], heavy metals [16], and/or microbial organisms [17]. Lastly, many herbs have never been evaluated with cytochrome isoenzymes, P-glycoprotein, or any of the other possible mechanisms of interactions. This makes the process of advising patients even more difficult, due to the paucity of available and reliable information to be able to predict anherb-drug interaction.
由于潜在的中药相互作用及其对临床护理的影响存在着所有这些可变性，而且缺乏充分的研究，医生可能会发现，与患者就中药相互作用的已知和未知进行公开对话具有挑战性。草药-药物相互作用可以很好地耐受，引起轻微的问题，或导致严重的不良事件或治疗失败。以下是临床决策指南，旨在帮助减轻医生在面对患者是否可以安全服用特定草药产品的问题时的负担(图1)。
图1所示。对服用特定草药产品的患者的处理方法
场景1:患者目前是否接受细胞毒性、靶向或免疫治疗?
草药-药物相互作用的潜在风险很高，无论是与药物方案本身，还是与常见的支持性护理药物，如抗吐剂、止痛剂等。与患者讨论风险，了解患者可能希望服用药草以减轻副作用，支持免疫功能，或提高生活质量。在适当的情况下，考虑给患者提供非草药替代品(表2)。
表2:服用草药的基本原理和其他选择
| 病人服用草药的基本原理 | 中西医结合替代草药补充剂 | 参考 |
| 疲劳，抑郁，提高生活质量 | 锻炼 | [23] |
| 痛苦,幸福 | 针灸(以及适当的疼痛管理) | [24] |
| 失眠、焦虑、情绪 | 身心疗法(生物反馈、冥想、太极、艺术和音乐疗法) | [25] |
| 潮热和更年期症状 | 瑜伽 | [26] |
| 免疫支持 | 压力管理/放松练习 | [27] |
场景2:患者目前是否正在接受激素或雄激素剥夺疗法?
如果患者目前正在接受治疗，草药-药物相互作用的风险很高，特别是激素疗法和口服抗雄激素药物。与患者讨论相关风险，并考虑提供非草药的选择。
场景3:病人现在是停止化疗还是在药物假期?
如果有，他们是否正在服用其他箭头治疗指数/不良反应高风险的药物?例如:美沙酮、华法林、苯二氮卓类药物等。对于正在化疗间歇期且没有服用其他可能导致中草药相互作用不良反应的重大风险药物的患者，可以考虑允许他们在药物假期期间服用草药产品。建议患者在重新评估临床评估前至少7天停止使用草药产品，以便在随访期间需要恢复全身抗癌治疗时有足够的洗脱期。如果患者正在服用可能会带来风险的药物，建议使用非草药药物并讨论相关风险。
场景4:患者是否已完成治疗或此时不需要治疗?
如上所述，只要患者没有服用其他可能构成风险的药物，就可以考虑允许使用草药产品。如果患者患有激素敏感型癌症，建议不要使用任何具有雌激素潜能的草药。
对于不适合将草药产品纳入其治疗方案的患者(例如上述场景1或2)，医生可能希望考虑提供额外的理由来支持他们反对使用草药产品的建议。实现这一目标的一种方法是简单地与患者分享，没有证据表明它不会潜在地影响他们的治疗效果和/或恶化他们的副作用。这可能会增加与患者进行更公开对话和共享决策的机会。癌症护理中的沟通质量已被证明影响患者满意度、决策、患者痛苦和福祉以及依从性[18]，这对于管理肿瘤患者群体中CAM的使用是至关重要的。在向患者提供他或她不应该服用草药的基本原理之后，后续建议可能会被证明是有帮助的，例如建议非草药替代品，以增加依从性的可能性。
了解患者为什么使用CAM疗法是很重要的。最近的一篇文章指出，接受化疗的患者可能会使用CAM疗法来治疗癌症，以减轻化疗的副作用，控制症状，或治疗与癌症无关的疾病[19]。如果时间允许，在与病人的对话中询问他们为什么服用或希望服用这种草药可能是有用的。在讨论之后，考虑一个基于证据的替代方案提供给患者。表2提供了非草药替代方案，以积极帮助患者控制其症状。
以下是4种情况下的临床例子，以说明我们建议的方法:
场景一举例:65岁前吸烟者，EGFR突变肺腺癌，目前正在服用厄洛替尼。
病人想要服用紫锥菊来增强免疫能力，服用莱特莱来获得潜在的抗癌效果。厄洛替尼是一种CYP1A2和CYP3A4底物。关于紫锥菊的数据相互矛盾，但一些紫锥菊产品已被证明可以抑制CYP3A4[20]，这可能会增加厄洛替尼的副作用。Laetrile，有时被错误地称为维生素B17，是一种半合成化合物，在化学上与杏仁苷相关，杏仁苷是一种从杏仁中提取的氰化糖苷。Laetrile可能导致氰化物中毒，抗癌功效的说法还没有得到证实。处理这种情况的建议是讨论与厄洛替尼相互作用的风险，以及缺乏有效性的证据和laetrile氰化物中毒的风险。患者往往不知道药物相互作用的潜力或天然产物的不良影响，因为他们可能会假设，仅仅因为它是天然的，就“安全”。提供进一步的解释，说明你不希望患者服用任何可能干扰厄洛替尼潜在疗效的“抗癌效果”。建议患者尝试更安全的免疫支持方案，并建议该研究尚处于初步阶段，但放松运动可能会带来益处。
场景二举例:32岁，II期乳腺癌患者，刚刚完成辅助化疗和放疗，现在正在服用他莫西芬，出现潮热。
她希望服用黑升麻来缓解潮热。她对服用文拉法辛不感兴趣。处理这种情况的建议是表达对黑升麻可能干扰他莫西芬(黑升麻抑制CYP2D6)[21]的担忧。讨论患者可能希望考虑瑜伽，因为它可以帮助她缓解潮热，以及其他更年期症状。你可能希望利用这个机会来讨论运动对乳腺癌患者的总体好处。病人可能会因为你提供了一种草药产品的替代建议而感到宽慰，因为她不希望开始服用治疗潮热的药物。
场景三举例:58岁患者，患有多灶型IV期结肠癌，目前已通过全身治疗稳定下来。
病人抱怨严重疲劳，生活质量差。给病人两个月的药物假。他询问服用姜黄素的情况，因为他的妻子读到了有关姜黄素有潜在抗癌作用的最新研究，非常希望他开始服用。患者目前正在服用雷尼替丁、西酞普兰和二甲双胍。与患者讨论在药物假期期间服用姜黄素。如果他出现任何新的症状，他应该停止服用姜黄素，因为这可能表明他可能与目前的任何药物相互作用。建议患者在随访就诊前7天停用姜黄素，以防需要恢复全身化疗。
场景四举例:55岁患者，前列腺切除术后前列腺癌状态为T1c, Gleason 3+3，病理上无任何不良特征，建议按照前列腺癌指南[22]进行监测。他过去有服用大量补充剂的历史，他希望“尽他所能”防止前列腺癌复发。他问他是否可以服用绿茶提取物、舞茸和锯棕榈。他目前正在服用赖诺普利，瑞舒伐他汀，偶尔也服用对乙酰氨基酚。与患者讨论，他可以服用补充剂，但要监测他的血压在他开始疗程后的任何变化，如果他开始出现任何新的症状，就停止，这可能是相互作用的信号。
这些例子说明了使用指南确定服用草药产品的相对风险的过程，以及如果患者的草药-药物相互作用风险较低时允许使用草药产品的考虑。这可能有助于制定一个合理的方法，以解决患者对草药产品的疑问。此外，这些建议强调患者的安全，并提醒患者，如果他们出现了新的症状，或如果他们经历了目前由药物控制的病情的变化(例如，患者服用抗高血压药的情况4的例子)，他们可能需要停止草药产品。
总之，研究表明，许多患者正在使用CAM疗法，其中一些患者可能也在服用草药产品。医生需要有效的指南来管理草药产品的使用。根据患者目前所处的治疗阶段，就草药产品是否合适进行公开对话，并提出其他选择作为替代方案，可能会提高患者对草药产品使用情况的披露，并在必要时遵守医生的建议，停止服用补充剂。
音)山口
埃默里大学医学院
研究文章
收稿日期:2014年9月25日
录用日期:2014年10月10日
发布日期:2014年10月15日
版权:©2014 Birdsall S.这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Birdsall S和Weiss GJ(2014)评估潜在的草药-药物相互作用:降低患者风险的临床决策指南。整合癌症科学治疗1:DOI: 10.15761/ICST.1000107
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表1:草药-药物相互作用机制[3,4]
| 相互作用机制 | 交互的例子 | 代表草 |
| 代谢酶的诱导和抑制 | CYP同功酶 | 圣约翰草 |
| 抑制和诱导转运和外流蛋白 | 22 | 姜黄素 |
| 胃肠功能的改变 | 减少GI传输时间 | 药鼠李 |
| 肾脏消除的改变 | Pseudoalderstone-like效应 | 甘草 |
| 药效学上的协同、加成和拮抗作用 | 雌激素的作用 | 当归 |
| 抑制葡萄糖醛酸化酶 | UDP-glucuronosyltransferase (UGT)的酶 | 奶蓟草 |
表2:服用草药的基本原理和其他选择
| 病人服用草药的基本原理 | 中西医结合替代草药补充剂 | 参考 |
| 疲劳，抑郁，提高生活质量 | 锻炼 | [23] |
| 痛苦,幸福 | 针灸(以及适当的疼痛管理) | [24] |
| 失眠、焦虑、情绪 | 身心疗法(生物反馈、冥想、太极、艺术和音乐疗法) | [25] |
| 潮热和更年期症状 | 瑜伽 | [26] |
| 免疫支持 | 压力管理/放松练习 | [27] |
图1所示。对服用特定草药产品的患者的处理方法
