从同性恋到双性恋:南亚国家男男性行为者和女性的性风险重叠

摘要

背景:双性恋男同性恋者之间的异性恋关系给男同性恋者及其伴侣带来了一系列的脆弱性。结婚的社会文化压力可能促使男男性行为者有女性伴侣，这表明了弥合艾滋病毒传播的潜力。然而，人们对这些相互作用知之甚少，在大多数南亚国家，对MSM及其女性伴侣的潜在风险的衡量并不一致，在这些国家，性是禁忌的，法律制度将同性恋定为犯罪，甚至在程序性讨论中也受到限制。本研究旨在分析考虑到多重艾滋病毒感染风险的男男性行为者和女男性行为者的重叠性伙伴关系。

方法:本文使用作为尼泊尔、不丹和孟加拉国的MSM制图和规模估计的一部分收集的数据，以及2010年至2016年作为IBBA的一部分收集的印度数据。分析方法从有形指标的跨国比较到二元逻辑回归的应用。

结果:该地区的双性恋非常猖獗，在过去六个月内与男性发生性关系的MSMs中，有相当大比例的人(从印度的42%到不丹的74%)也报告说在同一时期与女性伴侣发生性关系。在这四个国家中，年龄在20-29岁、未婚的男男性接触者和移民更有可能拥有多名女性伴侣。在那些在最后一次同性性行为中没有使用避孕套的人中，超过五分之二的人在最后一次与女性伴侣发生性行为时使用了避孕套。然而，在这四个国家中，在过去六个月内与多名女性伴侣发生性行为的人中，避孕套的使用率明显较低，这标志着性传播感染/艾滋病毒风险的多样性。多变量logistic回归表明，移民在决定与女性伴侣最后一次性行为中使用避孕套的关系方面发挥着相反的作用，因为在南亚各国，非移民的男同性恋者比移民的男同性恋者更有可能使用避孕套

结论:MSM-SW在HIV传播中的作用比将男性描述为性侵犯者和女性描述为不知情的受害者更为复杂。男男性接触者的计划应该超越同性恋，将双性恋视为威胁，而不管他们的性取向如何，通过增加为该地区男男性接触者设计的计划的推力，采用基于网络的方法来预防工作。

关键词:男男性行为者，双性恋，男男性行为者女性伴侣，危险性行为，性传播感染，HIV/AIDS

缩写:

男同性恋者:男同性恋者

TG:变性

HIV:人类免疫缺陷病毒感染

STI:性传播感染

艾滋病:获得性免疫缺陷综合征

综合行为和生物学评估

介绍

关键词:男男性行为者，双性恋，男男性行为者女性伴侣，危险性行为，性传播感染，HIV/AIDS

缩写:

男同性恋者:男同性恋者

TG:变性

HIV:人类免疫缺陷病毒感染

STI:性传播感染

艾滋病:获得性免疫缺陷综合征

综合行为和生物学评估

介绍

“男男性行为者”(MSM)一词指的是所有与男性发生性行为的男性，无论他们的性身份和性取向如何。在南亚，男同性恋者中艾滋病毒感染率很高，而且还在不断上升。该地区大约有400万至500万男性与男性发生性行为。南亚国家男男性行为者的艾滋病毒感染率从5.2%到28.8%不等。妇女占艾滋病毒感染者总数的37%，其中大多数是由其亲密伴侣感染的[1,2]。然而，男性与男性发生性关系(Men having Sex with Men, MSMs)这一公认的核心群体也是一股强大的推动力量[3]。

考虑到南亚国家现有的婚姻社会规范，许多男同性恋者已经结婚并从事婚内性行为。它被作为一种社会责任来实践，以应对强烈的社会规范和强烈的家庭和社区的生育压力，并作为一种防御机制来避免同性恋的耻辱和歧视。由于对同性恋的污名和歧视，很难记录同性恋和双性恋行为的本质[4]。自艾滋病毒/艾滋病流行开始以来，耻辱和歧视已被确定为对艾滋病毒作出强有力反应的主要障碍[5,6]。持污名化和歧视态度的人不太可能采取预防行为，更有可能拥有多个性伴侣、商业性伴侣以及其他一些与艾滋病毒相关的高危行为[7,8]。

在南亚的社会文化背景下，男性对男性的性行为问题及其对男性和女性生殖健康和性健康的影响对该区域有效控制和管理性传播疾病和艾滋病毒感染具有深远的影响。然而，南亚地区存在男男性接触者、男性间性行为的程度及其对HIV流行的影响在很大程度上被忽视了[4]。

在双性恋的msm中，性行为驱动的风险对两性都产生了脆弱性。结婚的压力可能会促使更大比例的男同性恋者有女性伴侣，这表明有可能弥合艾滋病毒的传播[9]。然而，人们对这些相互作用知之甚少，对男同性恋者及其女性伴侣的潜在风险的衡量也不一致，尤其是在不丹、尼泊尔、印度和孟加拉国等保守社会，这些国家的性行为是禁忌的，同性恋甚至在程序性讨论中也受到限制。

男男性行为者之间同性和异性性交以及性危险行为的这种重叠转化为对其男性和女性伴侣健康的一系列性传播感染/艾滋病毒脆弱性。这些多重性风险会对两性的健康产生各种各样的影响。大多数有针对性的干预措施和预防方案主要侧重于减少男性对男性的艾滋病毒传播和降低同性性行为的风险。他们忽视了这些男男性接触者的女性伴侣所面临的风险。在此背景下，有必要更清楚地了解男男性行为者/妇女在影响其女性伴侣的性传播感染/艾滋病毒脆弱性方面所起的作用。本文试图绘制MSM之间的重叠性风险，这些风险增加了其女性伴侣对STI/HIV的脆弱性。

数据与方法

该研究的目的是描述重叠的男性和女性分享男男性行为-性行为，在艾滋病毒的多重风险的观点。本文使用的基本数据是作为2010年至2016年尼泊尔、不丹和孟加拉国MSM制图和规模估算的一部分收集的，而印度则使用了IBBA数据。IBBA是印度高危人群的性传播和血源性感染流行率评估。IBBA由比尔和梅林达·盖茨基金会(BMGF)资助，在安得拉邦、马哈拉施特拉邦、泰米尔纳德邦、卡纳塔克邦、曼尼普尔邦和那加兰邦等阿瓦汉项目邦开展。分析方法从有形指标的跨国比较到二元逻辑回归的应用。

采用时间位置聚类方法进行研究。这项研究采用了参与式方法，社区成员参与了实地工作的整个过程。MARP社区成员的参与使这一进程更具包容性、更有权能，并有助于提高数据质量。来自marp的当地和合格的社区成员接受培训，担任实地研究人员。数据是在训练有素的社会科学家和社区成员组成的团队的帮助下，通过调查结构化问卷收集的，作为行为调查的一部分。为了最大限度地接触到人口，通过采用“地理方法”对关键人口进行社会测绘，其中明确定义了“目标群体的人口”、“风险活动”，然后确定这些活动发生的地点，以捕捉隐藏的人口。为了全面了解脆弱性并了解对这些群体至关重要的核心问题，使用了半结构化的调查工具来收集有关自我报告的性行为和伙伴关系的信息。所有参与调查的男男性行为者都获得了口头知情同意。现场采集的定量数据用SPSS进行整理和分析。本研究采用定量技术，使用标准的统计工具来实现研究目标。 The major techniques that have been used for analysis of all parameters include frequency distribution, bivariate, and multivariate binary logistic regression.

结果

人口统计学特征

根据从msm收集的人口统计和社会经济数据，南亚国家即尼泊尔、不丹、印度和孟加拉国的人口概况已经确定。表1描述了男男性行为者(MSM)的概况，支持对高风险和敏感人群的更清晰的认识。总体研究人口包括印度4339名MSMs，尼泊尔2182名MSMs，孟加拉国2167名MSMs和不丹293名MSMs。

背景	不丹	尼泊尔	印度	孟加拉国
特征	(2012 - 2013)	(2010 - 2011)	(2009 - 2010)	(2015 - 2016)
年龄
低于20	6.5 (19)	24.9 (544)	13.9 (603)	9.8 (212)
为20 - 29	48.5 (52.0)	46.1 (1006)	52.0 (2257)	66.3 (1437)
30岁及以上	45.1 (132)	29.0 (632)	34.1 (1479)	23.9 (518)
教育
不识字的	18.8 (55)	22.2 (484)	14.7 (636)	16.5 (358)
最长5年	9.9 (29)	14.3 (311)	6.2 (269)	28.4 (616)
6 - 10年	15.4 (45)	25.3 (533)	45.7 (1982)	43.1 (935)
10岁及以上	56.0 (164)	38.2 (854)	33.5 (1452)	11.9 (258)
婚姻状况
结过婚的	65.6 (191)	47.1 (1028)	31.6 (1372)	20.3 (439)
从来没有结过婚	34.4 (100)	52.9 (1154)	68.4 (2967)	79.7 (1728)
迁移状态
移民	90.5 (258)	33.0 (721)	3.9 (168)	--
非移民	9.5 (27)	67.0 (1461)	96.1 (4171)	--
总计	100.0 (293)	100.0 (2182)	100.0 (4339)	100.0 (2167)

表1:男男性行为者背景特征的百分比分布。

表1报告说，在南亚所有四个国家中，大多数男男性行为者属于20-29岁年龄组，如不丹、尼泊尔、印度和孟加拉国分别为49%、46%、52%和66%。据报道，23%至45%的MSMs属于较高的年龄组，即30岁及以上。根据受教育程度，在除尼泊尔以外的南亚选定国家(约78%)，约四分之一以上的男男性行为者识字。据报道，在不丹，56%的MSMs接受过10年及以上的教育，而在孟加拉国，这一比例非常低。另一方面，研究对象中有相当一部分是文盲。这些男性的婚姻状况表明，在除不丹以外的所有国家，超过一半的调查人口从未结婚，例如尼泊尔，印度和孟加拉国分别为53%，68%和80%，而在不丹，超过三分之二的男男性接触者已婚。南亚国家研究人口的迁移状况显示，不丹90%以上的男男性接触者是移民，而印度只有4%，尼泊尔近三分之一的男男性接触者是移民。

同性恋，同性恋行为和危险行为的分析

表2显示了对同性恋的开始及其危险行为的分析，通过在过去六个月内不同背景类别中第一次肛交的平均年龄、参与肛交的平均持续时间和非商业伴侣的平均数量的分布进行了详细阐述。关于同性恋起源的总体发现表明，同性恋行为的首次亮相相对较早，这表明南亚国家第一次肛交的平均年龄从16岁到21岁不等。与印度、尼泊尔和孟加拉国相比，不丹第一次肛交的平均年龄根据他们的教育程度相当高。据报道，不丹已婚男同性恋者第一次肛交的平均年龄为23岁，而未婚者的平均年龄为20岁，这也高于其他南亚国家。

	不丹			尼泊尔			印度			孟加拉国
	(2012 - 2013)			(2010 - 2011)			(2009 - 2010)			(2015 - 2016)
	初次肛交的平均年龄	平均肛交持续时间(年)	意思是没有。非商业男性伴侣在3个月内	初次肛交的平均年龄	平均肛交持续时间(年)	意思是没有。非商业男性伴侣在6个月内	初次肛交的平均年龄	平均肛交持续时间(年)	意思是没有。非商业男性伴侣在3个月内	初次肛交的平均年龄	平均肛交持续时间(年)	意思是没有。非商业男性伴侣在1个月内
年龄
低于20	17.7	1.0	2.5	15.3	3.2	18.8	15.9	3.8	23.3	13.8	4.2	2.1
为20 - 29	20.5	4.2	3.1	16.9	7.7	28.4	16.6	8.3	24.4	15.5	8.9	1.6
30岁及以上	23.7	11.8	2.6	17.5	19.3	29.9	17.7	19.3	25.3	17.0	17.2	1．8
教育
不识字的	20.1	11.0	3.2	16.0	15.4	30.9	16.9	11.4	24.1	14.8	12.4	1.7
最长5年	23.0	6.6	1.7	16.1	11.5	47.0	16.8	13.7	25.9	14.8	10.6	1.9
6 - 10年	18.1	5.7	4.4	16.8	8.9	29.9	16.5	11.3	24.7	16.1	9.9	1.7
10岁及以上	21.2	5.2	2.7	17.2	6.9	13.8	17.0	9.9	24.1	17.5	8.7	1.5
婚姻状况
结过婚的	23.0	8.8	2.2	17.2	14.2	29.8	18.1	15.7	25.4	17.0	14.4	1.6
从来没有结过婚	19.6	4.1	3.3	16.3	6.2	23.7	16.3	9.4	24.0	15.4	9.4	1.7
迁移状态
移民	21.2	6.7	3.0	17.1	9.4	29.8	16.9	11.8	25.8	--	--	--
非移民	21.6	5.3	2.0	16.5	10.2	25.0	16.8	11.4	24.2	--	--	--

表2:男男性行为者的性史和现状。

各国肛交的平均持续时间从7年到11年不等。与其他国家相比，不丹(12年)、孟加拉国(17年)、尼泊尔和印度(19年)的老年男男性行为者参与性行为的时间较长。在南亚国家所有不识字的男男性行为者中，肛交的平均持续时间相当高。该研究的一个重要发现是，参与肛交的平均持续时间随着男男性行为者受教育程度的提高而减少。有趣的是，研究发现，在所有国家中，已婚男同性恋者与男性伴侣进行肛交的平均持续时间比从未结婚的男同性恋者要长。

非商业性男性伴侣的平均数量是MSM活动强度的一个指标。过去六个月(孟加拉国过去一个月)非商业合作伙伴的平均数量显示，孟加拉国20岁以下的合作伙伴数量相对较多，不丹20-29岁年龄组，尼泊尔和印度30岁及以上年龄组。非商业男性伴侣的平均数量与男男性行为者的受教育程度呈负相关，因为在所有四个国家中，文盲或受教育不超过5年的男性伴侣的平均数量更高。在不丹和孟加拉国，从未结过婚的人中，非商业伴侣的平均数量很高，而在印度和尼泊尔，从未结过婚的人中，非商业伴侣的平均数量更高。在除孟加拉国以外的所有国家，移民中非商业男性性伴侣的平均数量都高于非移民。

同性恋动态及其感染性病/艾滋病的风险

为了深入了解这些同性恋伙伴关系中的危险行为，我们分析了调查前六个月内有过性行为的MSM的多伴侣行为。还进行了分析，确定在最后一次性行为中使用避孕套和润滑剂，以了解危险性行为。从表3中可以明显看出，在过去六个月内与男性非商业伴侣发生性关系的MSM中，44%的人在不丹有1-2个伴侣，40%的人在尼泊尔，29%的人在印度，而在孟加拉国87%的人有1-2个男性伴侣(在过去一个月内)。

背景特征	调查前六个月内的男性性伴侣数目			报告在最近一次非商业性男男性行为中使用安全套的百分比	报告在最近一次非商业性男男性行为中使用润滑剂的百分比
背景特征	1 - 2的合作伙伴	3 - 5个伙伴	6岁及以上合伙人	报告在最近一次非商业性男男性行为中使用安全套的百分比	报告在最近一次非商业性男男性行为中使用润滑剂的百分比
不丹(2012 - 2013)
年龄
低于20	71.4	14.3	14.3	100.0	28.6
为20 - 29	44.0	40.0	16.0	76.9	11.0
30岁及以上	28.6	28.6	42.9	85.7	28.6
教育
不识字的	42.9	57.1	0.0	85.7	0.0
最长5年	50.0	16.7	33.3	100.0	16.7
6 - 10年	40.0	20.0	40.0	80.0	0.0
10岁及以上	42.9	32.1	25.0	79.3	26.7
婚姻状况
结过婚的	47.4	21.1	31.6	81.0	19.0
从来没有结过婚	40.7	40.7	18.5	84.6	18.5
迁移状态
移民	40.0	37.1	22.9	78.4	18.9
非移民	62.5	25.0	12.5	100.0	25.0
总计	43.5	32.6	23.9	83.0	18.8
尼泊尔(2010 - 2011)
年龄
低于20	45.0	29.3	25.7	79.2	74.9
为20 - 29	41.8	27.6	30.6	80.0	75.9
30岁及以上	33.5	28.5	38.0	79.7	77.9
教育
不识字的	34．2	25.9	39.9	76.4	73.9
最长5年	37.4	26.5	36.2	80.5	75.2
6 - 10年	40.6	30.0	29.4	78.4	76.7
10岁及以上	44.5	29.2	26.3	82.2	77.8
婚姻状况
结过婚的	38.7	29.8	31.6	78.5	74.7
从来没有结过婚	41.5	27.0	31.5	80.8	77.6
迁移状态
移民	35.4	27.8	36.8	80.3	78.0
非移民	42.4	28.5	29.1	79.4	75.5
总计	40.2	28.3	31.5	79.7	76.3
印度(2009 - 2010)
年龄
低于20	37.0	29.3	33.7	98.5	-
为20 - 29	24.4	26.3	49.2	97.9	-
30岁及以上	32.2	32.7	35.2	97.7	-
教育
不识字的	43.0	31.8	25.2	97.7	-
最长5年	31.6	31.6	36.8	96.6	-
6 - 10年	26.2	24.7	49.0	98.0	-
10岁及以上	24.2	32.3	43.4	98.2	-
婚姻状况
结过婚的	31.5	34.0	34.5	98.2	-
从来没有结过婚	27.6	26.4	46.1	97.5	-
迁移状态
移民	0.0	42.9	57.1	99.4	-
非移民	29.2	28.7	42.1	97.9	-
总计	28.9	28.9	42.2	97.9	-
孟加拉国(2015 - 2016)	(最近一个月)
年龄
低于20	76.7	16.7	6.7	59.7	-
为20 - 29	89.0.	10.1	0.9	57.7	-
30岁及以上	83.8	14.4	1．8	57.0	-
教育
不识字的	83.8	16.2	0.0	55.8	-
最长5年	82.1	15.4	2.6	68.5	-
6 - 10年	86.1	12.3	1.6	49.8	-
10岁及以上	92.8	５．４	1．8	65.9	-
婚姻状况
结过婚的	89.5	9.8	0.8	55.6	-
从来没有结过婚	85.4	12.5	2.1	58.7	-
迁移状态
移民	-	-	-	-	-
非移民	-	-	-	-	-
总计	86.5	11.8	1.7	57.8	-

表3:男男性接触者同性恋关系中的危险行为概况。

印度的同性恋程度似乎更高，在调查前的六个月里，42%的印度人有6名及以上的男性性伴侣。在印度、尼泊尔和不丹，多伴侣行为在年龄较大的男男性行为者中更为明显，30岁及以上的男男性行为者中有较大比例报告在过去六个月内有6个或更多的伴侣。相比之下，孟加拉国较年轻(年龄< 20岁)的男男性行为者中有较高比例的人报告在过去一个月内拥有更多的性伴侣。无论受教育程度如何提高，多伴侣性关系在所有国家都是波动的，这表明教育在减少危险的性行为方面没有发挥重要作用。

按婚姻状况对性伴侣进行的分析显示，在所有南亚国家中存在一种非常明显的模式。在尼泊尔，已婚男男性行为者在过去6个月内有男性性伴侣的比例约为32%，而在不丹，已婚男性中有6个及以上男性性伴侣的比例约为32%，而未婚男男性行为者的比例为19%。另一方面，在印度，从未结过婚的男男性接触者的风险行为(46%)高于已婚男性(35%)。孟加拉国的危险行为数据是在过去一个月收集的。因此，观察到的样本量较小。结果显示，2%从未结婚的MSMs在过去一个月内有6名及以上的男性性伴侣，而孟加拉国已婚女性的这一比例为0.8%。根据他们的移民身份，在尼泊尔，超过三分之一的MSM移民在过去六个月内有6个或更多的男性性伴侣，而在不丹，这一比例为23%。在印度，有6个或更多伴侣的移民男同性恋者比例高于其他南亚国家，为57%。还观察到，在调查前的最后六个月里，移民男同性恋者有3- 5个伴侣的比例在各国之间存在明显差异，如不丹、尼泊尔和尼泊尔分别为37%、28%和43%。

表3还提供了报告在与非商业伙伴的最后一次性接触中使用避孕套和润滑剂的男男性行为者的比例。据报道，与不丹(83%)、尼泊尔(80%)和印度(98%)相比，孟加拉国的MSMs在最后一次性行为中使用安全套的比例(58%)较低。最后一次性行为中安全套的使用情况与不同背景特征分析差异不显著。仅在不丹和尼泊尔收集了上次非商业性活动中使用润滑剂的信息。在非商业性行为中，男男性接触者使用润滑剂的比例在不丹为19%，而在尼泊尔这一比例要高得多(76%)。

双性恋，异性恋行为和危险行为的分析

许多研究得出结论，大多数艾滋病毒感染是通过异性恋途径传播的，双性恋的程度导致性混合的多维度，增加了异性性行为的危险行为。表4描述了高水平的性混合是多重风险的重要标志，因为不丹93%的男男性接触者、尼泊尔72%的男男性接触者、印度37%的男男性接触者和孟加拉国39%的男男性接触者也曾与女性伴侣发生过性行为。不仅是双性恋，双性恋中的多性伴侣行为也很明显，MSM女性性伴侣的平均数量非常高，近6个月尼泊尔有16名女性性伴侣，印度有5名女性性伴侣，不丹有4名女性性伴侣，孟加拉国有2名女性性伴侣。

性重叠	曾与女性发生过性关系	意思是没有。女性性伴侣	曾与女性发生过性关系
性重叠	曾与女性发生过性关系	意思是没有。女性性伴侣	或(95% ci)
不丹(2012 - 2013)
年龄
低于20®	66.7	4.6	1.0
为20 - 29	92.7	4.0	4.5 (1.13 - -18.02)
30岁及以上	96.9	3.7	10.7 * * * (1.72 - -66.65))
教育
文盲®	87.3	3.2	1.0
最长5年	100.0	2.2	#
6 - 10年	91.1	6．8	2.5 (0.53 - -11.65)
10岁及以上	94.3	3.6	5.5 * * * (1.59 - -19.08)
婚姻状况
结婚®	96.8	3.8	1.0
从来没有结过婚	85.4	4.0	0.3 * (0.10 - -1.07)
迁移状态
移民®	93.3	4.0	1.0
非移民	92.3	2.7	1.1 (0.21 - -5.33)
总计	93.0	3.7
尼泊尔(2010 - 2011)
年龄
低于20®	56.8	9.7	1.0
为20 - 29	72.5	5.6	0.9 (0.78 - -1.27)
30岁及以上	86.2	11.9	0.7 * (0.46 - -1.04)
教育
不识字的	76.0	16.8	1.0
最长5年	73.3	10.9	1.3 (0.85 - -2.02)
6 - 10年	73.1	6.1	1.9 * * * (1.32 - -2.78)
10岁及以上	69.9	4.2	2.3 * * * (1.64 - -3.29)
婚姻状况
结婚了	96.9	8.7	1.0
从来没有结过婚	50.9	8.4	0.02 * * * (0.01 - -0.03)
迁移状态
移民	66.6	9.0	1.0
非移民	75.5	8.4	1.3 * * (1.05 - -1.68)
总计	72.0	16.3	21.8
印度(2009 - 2010)
年龄
低于20®	21.9	5.3	1.0
为20 - 29	27.4	5.6	0.5 * * * (0.36 - -0.60)
30岁及以上	57.2	5.0	0.2 * * * (0.15 - -0.31)
教育
文盲®	51.3	6.5	1.0
最长5年	47.2	6.6	1.0 (0.65 - -1.67)
6 - 10年	35.6	4.6	0.9 (0.71 - -1.29)
10岁及以上	30.2	5.7	0.9 (0.62 - -1.17)
婚姻状况
结婚®	91.5	5.1	1.0
从来没有结过婚	11.5	5.6	0.006 * * * (0.005 - -0.009)
迁移状态
移民®	32.7	7.6	1.0
非移民	36.9	5.3	1.8 * * (1.03 - -3.13)
总计	36.8	５．４	24.7
孟加拉国(2015 - 2016)
年龄
低于20®	17.8	1.7	1.0
为20 - 29	32.2	1.5	1.9 * * (1.09 - -3.23)
30岁及以上	71.7	1.2	2.9 * * * (1.45 - -5.79)
教育
文盲®	45.3	1.5	1.0
最长5年	44.8	1.6	1.3 (0.74 - -2.23)
6 - 10年	37.1	1.2	0.8 (0.48 - -1.37)
10岁及以上	34.0	1.3	0.7 (0.37 - -1.24)
婚姻状况
结婚®	77.0.	1.2	1.0
从来没有结过婚	23.7	1.6	0.1 * * * (0.08 - -0.19)
迁移状态
移民	-	-	-
非移民	-	-	-
总计	39.2	1.4	1.6

***p<0.01， **p<0.05， *p<0.10;#小区频率低

表4:男男性行为者与女性发生性关系的百分比分布按与其他伴侣的关系强度和一些选定的背景特征。

此外，根据背景特征扩展双性恋的结果，据报道，在所有这些国家中，曾经与女性发生过性行为的男男性行为者的比例在30岁及以上、至少受过5年教育的人群中更高。根据他们的婚姻状况，在印度，据报道曾与女性发生过性行为的男同性恋者在未婚者中所占比例更高，而这种情况似乎与所有其他国家形成了对比。在该研究涵盖的所有南亚国家中，在过去六个月中，与非移民相比，移民男同性恋者更有可能拥有多名女性性伴侣。

分析MSM中双性恋主要协变量的逻辑回归模型中包含的各种预测因子的调整效果表明，在不丹，受教育10年或以上的人与女性发生性行为的可能性是5.5倍[CI (1.59-19.08)， p<0.01]倍，在尼泊尔，与女性发生性行为的可能性是2.3倍[CI (1.64-3.29)， p<0.01]倍。当考虑移民身份时，结果显示，尼泊尔本地的MSM与女性伴侣发生性行为的可能性是1.3 [CI (1.05-1.68)， p<0.05]倍，印度的MSM与女性伴侣发生性行为的可能性是1.8 [CI (1.03-3.13)， p<0.05]倍。

异性恋和危险性行为的动态影响妇女感染性传播感染/艾滋病毒的脆弱性

分析了调查前6个月的一些女性性伴侣的异性恋模式，以及最后一次与女性性伴侣发生性行为时报告的避孕套使用情况以及一些背景特征。从表5中可以明显看出，在报告曾与女性伴侣发生过性关系的人中，尼泊尔和孟加拉国75%的男男性行为者的女性伴侣少于两个，而在不丹和印度，这一比例分别为35%和48%。在尼泊尔、不丹和孟加拉国，20岁以下和未婚的男男性行为者在调查前6个月内有4个及以上女性伴侣的比例相当高。在印度，情况与其他国家相反，这里的双性恋程度在调查前的最后六个月里，年龄较大和已婚的男同性恋者有4名及以上的女性性伴侣。

背景特征	调查前六个月内的女性性伴侣数目			报告在与女性伴侣的最后一次性行为中使用安全套的男男性行为者的百分比	最后一次与女性伴侣性交时使用的避孕套
背景特征	< 2伙伴	2 - 3个合作伙伴	4级及以上合伙人	报告在与女性伴侣的最后一次性行为中使用安全套的男男性行为者的百分比	或(95% ci)
不丹(2012 - 2013)
年龄
低于20®	16.7	33.3	50.0	75.0	1.0
为20 - 29	41.4	35.2	41.4	70.9	1.2 (0.28 - -5.32)
30岁及以上	49.2	25.4	25.4	56.3	1.1 (0.23 - -4.90)
教育
不识字的^®	53.1	20.4	26.5	51.0	1.0
最长5年	46.4	32.1	21.4	50.0	0.9 (0.38 - -2.54)
6 - 10年	29.3	26.8	43.9	65.9	1.7 (0.67 - -4.04)
10岁及以上	29.1	34.5	36.5	70.7	1.8 (0.86 - -3.60)
婚姻状况
结婚了^®	43.4	25.8	30.8	57.5	1.0
从来没有结过婚	18.3	39.0	42.7	79.3	2.2 * * (1.08 - -4.44)
迁移状态
移民^®	35.2	30.1	34.7	62.7	1.0
非移民	29.2	37.5	33.3	83.3	2.7 * (0.87 - -8.08)
总计	35.3	30.5	34．2	64.2	0.83
尼泊尔(2010 - 2011)
年龄
低于20®	62.8	14.2	23.0	70.7	1.0
为20 - 29	75.0	10.7	14.3	55.5	0.8 (0.59 - -1.12)
30岁及以上	81.7	7.7	10.6	43.1	0.8 (0.54 - -1.14)
教育
不识字的^®	76.6	9.8	13.6	38.3	1.0
最长5年^®	74.6	12.7	12.7	46.7	1.3 (0.91 - -1.82)
6 - 10年	74.3	9.4	16.3	56.5	1.7 * * * (1.26 - -2.32)
10岁及以上	74.4	10.5	15.1	65.6	2.2 * * * (1.63 - -2.96)
婚姻状况
结婚了^®	80.0	8.7	11.2	44.2	1.0
从来没有结过婚	66.3	13.1	20.6	71.5	2.4 * * * (1.82 - -3.16)
迁移状态
移民^®	75.6	8.5	15.8	52.4	1.0
非移民	74.6	11.2	14.2	55.0	1.3 * * (1.05 - -1.67)
总计	74.9	10.4	14.7	54.2	0.54
印度(2009 - 2010)
年龄
低于20^®	60.3	10.3	29.4	81.7	1.0
为20 - 29	43.9	13.3	42.9	36.9	0.5 * * (0.29 - -0.88)
30岁及以上	39.0	14.6	46.3	16.8	0.4 * * * (0.24 - -0.81)
教育
不识字的^®	56.3	3.1	40.6	15.8	1.0
最长5年	31.6	21.1	47.4	26.8	1.9 * * (1.05 - -3.25)
6 - 10年	51.6	14.0	34.4	31.1	1.7 * * * (1.13 - -2.47)
10岁及以上	44.4	12.7	42.9	39.7	2.2 * * * (1.45 - -3.33)
婚姻状况
结婚了^®	47.9	11.3	40.8	16.6	1.0
从来没有结过婚	48.5	13.2	38.2	79.8	13.9 (9.58 - -20.29)
迁移状态
移民^®	100.0	0.0	0.0	10.0	1.0
非移民	48.1	12.6	39.3	30.6	3.7 * * (1.27 - -10.50)
总计	48.3	12.6	39.1	30.0	1．02
孟加拉国(2015 - 2016)
年龄
低于20^®	57.9	36.8	5.3	52.6	1.0
为20 - 29	68.6	27.2	4.2	47.6	1.1 (0.41 - -3.02)
30岁及以上	85.2	14.1	0.7	19.0	0.7 (0.22 - -2.18)
教育
不识字的^®	65.1	32.6	2.3	44.2	1.0
最长5年	64.9	28.7	6.4	35.1	0.5 * (0.22 - -1.12)
6 - 10年	80.6	18.1	1.3	39.4	0.8 (0.37 - -1.65)
10岁及以上	81.8	16.4	1．8	23.6	0.4 * (0.16 - -1.09)
婚姻状况
结婚了^®	84.6	14.4	1.0	19.4	1.0
从来没有结过婚	61.6	33.1	5.3	58.9	4.8 * * * (2.65 - -8.74)
迁移状态
移民^®	-	-	-	-	-
非移民	-	-	-	-	- 版权所有OAT。版权所有
总计	74.7	22.4	2.8	36.4	0.44

®参考;***p<0.01， **p<0.05， *p<0.10

表5:男男性接触者异性关系中的危险行为概况。

在尼泊尔和印度，受过教育的男同性恋者在研究前6个月内拥有4名或4名以上女性性伴侣的比例相当高，而且受教育程度对增加多个性伴侣关系的风险起着负面作用。根据他们在印度的移民身份，有趣的是，所有的MSMs移民都有不到2名女性性伴侣。

对最后一次与女性伴侣发生性行为时使用避孕套的进一步分析表明，不丹只有64%的男男性接触者在最后一次与女性伴侣发生性行为时使用避孕套，而尼泊尔、印度和孟加拉国的这一比例较低，分别为54%、30%和36%。据报道，未婚男男性行为者在与女性伴侣的最后性行为中使用安全套的频率更高。结果显示，79%的未婚男同性恋者比58%的已婚男同性恋者在不丹，72%的未婚男同性恋者比44%的已婚男同性恋者在尼泊尔，80%的未婚男同性恋者比17%的已婚男同性恋者在印度，58%的未婚男同性恋者比19%的已婚孟加拉国报告说，在与女性伴侣的最后一次性行为中使用避孕套。这些结果清楚地表明，女性更容易被男性性伴侣感染性病/艾滋病毒。有趣的是，最后一次与女性伴侣发生性行为时使用避孕套的情况与其当前年龄呈反比关系，即MSM使用避孕套的比例从年轻(20岁以下)向年龄较大(30岁及以上)的MSM群体下降，如不丹的比例从75%降至56%，尼泊尔的比例从71%降至43%，印度的比例从82%降至17%，孟加拉国的比例从53%降至19%。男男性行为者年龄与婚姻状况的界面为STI/HIV多重风险提供了重要的标志。在移民的背景下，与尼泊尔和印度的非移民相比，在与女性伴侣的最后一次性行为中，MSM移民使用避孕套的比例较低。

本研究采用多元二元logistic回归分析方法确定与女性最后一次性行为使用安全套相关的因素。调整后的效果显示，在除印度外的南亚国家中，从未结过婚的MSM在与女性伴侣进行最后性行为时使用避孕套的可能性更高，如不丹为2.2[CI (1.08-4.44)， p<0.05]次，尼泊尔为2.4 [CI (1.82-3.16)， p<0.01]次，孟加拉国为4.8[CI (2.65-8.74)， p<0.01]次。在印度和尼泊尔，这些预测因素对女性性伴侣使用避孕套的影响表明，男男性接触者教育与其保护性行为之间存在正相关关系。结果表明，受过教育的男男性接触者在与女性伴侣的最后一次性行为中使用避孕套的可能性在印度为2.2[CI (1.45-3.33)， p<0.01]次，在尼泊尔为2.2[CI (1.63-2.96)， p<0.01]次。结果表明，移民在决定最后一次与女性伴侣使用避孕套之间的关系方面发挥着相反的作用，因为与南亚各国的移民相比，非移民的男男性行为者更有可能使用避孕套，如不丹的2.7 [CI (1.08-4.44)， p<0.10]，尼泊尔的1.3 [CI (1.05-1.67)， p<0.05]和3.7 [CI (1.27-10.50)， p<0.05]更有可能与女性伴侣进行最后一次性行为。这意味着流动的男男性接触者更有可能不使用避孕套与女性伴侣。

讨论与结论

本文的结果强调，重叠的性行为造成了肆无忌惮的性风险，这对规划人员和公共卫生从业人员来说都是一种挑战。这些发现与其他研究的发现相似[9,10]。南亚双性恋存在的背景和环境考虑到性风险，因为它涉及与男性和女性的性活动，这是高度污名化的，因此隐藏在社会中。已婚男同性恋者参与双性恋活动的事实可能是因为社会压力导致男同性恋者结婚生子，尽管他们的性取向是男性。在所有四个国家中，有相当大比例的已婚MSMs报告与6名及以上男性伴侣发生性关系，孟加拉国除外，在调查前的最后30天内，男性性伴侣的平均数量相对较低。这些研究结果清楚地表明，已婚男性的双性恋行为的风险不仅在他们自己之间，甚至在他们的妻子之间创造了传播性传播疾病的途径。相当大比例的男男性行为者报告与女性发生性行为，表明南亚男男性行为者中普遍存在双性恋。文献表明，在孟加拉国，一些与男性发生性关系的已婚男性认为，继续与男性发生性关系比与妻子以外的女性发生性关系更好。他们认为，与一个妻子的真爱的概念不能与其他女人分享[11]，而与男人的性交并不影响对妻子的爱。那些拥有更多伙伴的MSMs，可能是非商业伙伴，也可能是商业伙伴，或者两者兼而有之，这可能是一个需要立即注意的问题，需要方案和干预措施来处理多重风险。 A study by Campbell determines that women are at increased risk because the efficiency of male to female transmission is greater than female to male [12].

在南亚国家，安全性行为的实践并不统一，在同性恋和异性恋遭遇中也不常见。据报道，超过三分之二的男男性接触者在他们的最后一次男男性接触活动中使用了安全套，但与女性伴侣发生性行为的情况就不同了。与男性伴侣相比，女性伴侣使用避孕套的流行率要低得多，这为女性伴侣的风险和脆弱性增加打开了一个大窗口。根据东南亚艾滋病毒/艾滋病报告，性工作者在最后性接触中使用避孕套和持续使用避孕套的比例很高;然而，与男性发生性关系的男性使用安全套的比例较低[1]。

我们的研究表明，已婚男男性行为者不太可能与女性伴侣采取安全的性行为，这为女性传播性传播疾病/艾滋病毒创造了途径。已婚男同性恋者中安全套使用率低的流行率也随着年龄的增长而下降，这有可能增加其女性伴侣对艾滋病毒的脆弱性。这主要是由于在婚姻中缺乏安全的性行为的需要，这可能是对彼此缺乏信任的象征。这是一种消极的含义，主要出现在男男性接触者中，特别是在双性恋者中，因此，有必要提高女性对性传播感染/艾滋病毒脆弱性的认识，因为她们的伴侣的行为。大多数艾滋病研究和干预措施的一个主要假设是，MSM的女性伴侣不知道其丈夫/伴侣的高危行为，这主要是社会和文化限制以及社会中同性行为所吸引的反作用的结果[9]。

这篇论文的结果还强调了男男性行为者的迁移是该地区妇女易感染艾滋病毒/艾滋病的一个重要预测因素。在印度、尼泊尔和不丹，移民男同性恋者的女性性伴侣数量明显多于非移民男同性恋者。这可能是由于移民男同性恋者缺乏直接的道德压力和社会控制，这为他们提供了更有利的环境，让他们沉溺于与各种伴侣的双性恋。与非移民男男性行为者相比，移民男男性行为者在目的地的权利更少，这可能是与女性发生性行为时安全套使用率较低的原因。在中国的一项研究中也观察到类似的发现，其主要原因可能是与女性发生过性行为的流动男同性恋者可能与更广泛的男性和女性性伴侣有更多样化的性行为[13]。此外，一项针对北京流动男同性恋者的横断面研究显示，参与双性恋行为的男同性恋者与稳定的女性伴侣发生不安全性行为的比例较高，并且不太可能参与预防行为[14]。因此，任何旨在解决双性恋男男性行为者性传播感染/艾滋病毒脆弱性的方案和干预措施，一方面都应该加强他们的能力建设，使他们能够采取安全的性行为，另一方面加强妇女的赋权，以评估其伴侣的背景和行为，以减少自己的脆弱性。

建议

旨在解决该地区男男性行为者中性传播感染/艾滋病毒风险的规划和干预措施应侧重于通过采用创新方法扩大到各个战略地点的安全套仓库，从而提高安全套和润滑剂的获取和利用。

鉴于该地区的大多数男同性恋者是双性恋，研究人员和项目人员需要注意超越同性恋和双性恋，而不是关注男同性恋者的女性伴侣，通过持续使用安全套来解决她们在性传播感染/艾滋病毒方面的脆弱性。

研究的局限性

这项研究是横断面的，并没有检查报告的行为随时间的变化。该研究使用了一个很宽的时间窗口来定义双性恋行为，这可能与双性恋的程度及其在流行病中的作用有关。

Refernces

2011年东南亚地区艾滋病毒/艾滋病进展报告。
东南亚男男性行为者和跨性别人群中的艾滋病毒/艾滋病(2010):现状和国家应对措施。世界卫生组织，东南亚区域办事处，2010年。
NACO UNGASS(2010)国家进展报告-印度。
南亚与男性发生性行为的男性及其性伴侣性健康状况评估，最终报告NAZ国际基金会，FHI。
Carr D, Eckhaus T, Brady L, Watts C, Zimmerman C，等(2010)扩大对艾滋病毒耻辱和歧视的反应:国际妇女研究中心和伦敦卫生与热带医学学院。
格罗斯曼AH(1991)，男同性恋和艾滋病:理解双重耻辱。艾滋病护理协会2: 28-32。(Crossref)
Genberg BL, Hlavka Z, Konda KA, Maman S, Chariyalertsak S等。(1982)四个国家对HIV/AIDS感染者的负面态度和感知歧视行为的比较。社会科学与医学68:2279-2287。
李欣，陆慧，马欣，孙艳，何霞，等。(2012)北京地区男男性行为者艾滋病污名化和歧视态度及近期艾滋病检测。艾滋病Behav16: 499 - 507。(Crossref)
Singh SK, Sharma N, Tshering N, Siddhanta A(2015)双重生活:与男性发生性行为的男性和女性的多重性风险。艾滋病病毒感染1: 203。
李建军，李建军，李建军，等。(2014)两性性行为对女性性传播感染/艾滋病易感性的影响。性与文化，第18卷第1期。
Khan SI, Hudson-Rodd N, Saggers S, Bhuiya A(2005)孟加拉国与男性发生性关系的男性与女性的性关系。邪教健康性7: 159 - 169。(Crossref)
坎贝尔CA(1999)妇女、家庭和艾滋病毒/艾滋病:美国流行病的社会学视角。剑桥大学出版社。
毛慧，马伟，陆慧，王玲，郑慧等。(2014)北京市流动男性男男性行为人群中HIV和梅毒高发的前瞻性队列研究。BMJ开放4: e005351。(Crossref)
彭勇，常伟，周慧，胡慧，梁伟(2010)北京市外来务工人员就医行为的影响因素。BMC卫生服务研究10:1。
Cáceres CF, Konda K, Segura ER, Lyerla R(2008)低收入和中等收入国家男性同性行为流行病学及相关性健康指标:2003-2007年估计数。性传播感染84: i49-i56。
印度医学研究理事会和FHI 360(2011年)国家摘要报告——印度，综合行为和生物学评估，第2轮(2009-2010年)。新德里:印度医学研究理事会和FHI 360
NACO 2012年度报告。

背景	不丹	尼泊尔	印度	孟加拉国
特征	(2012 - 2013)	(2010 - 2011)	(2009 - 2010)	(2015 - 2016)
年龄
低于20	6.5 (19)	24.9 (544)	13.9 (603)	9.8 (212)
为20 - 29	48.5 (52.0)	46.1 (1006)	52.0 (2257)	66.3 (1437)
30岁及以上	45.1 (132)	29.0 (632)	34.1 (1479)	23.9 (518)
教育
不识字的	18.8 (55)	22.2 (484)	14.7 (636)	16.5 (358)
最长5年	9.9 (29)	14.3 (311)	6.2 (269)	28.4 (616)
6 - 10年	15.4 (45)	25.3 (533)	45.7 (1982)	43.1 (935)
10岁及以上	56.0 (164)	38.2 (854)	33.5 (1452)	11.9 (258)
婚姻状况
结过婚的	65.6 (191)	47.1 (1028)	31.6 (1372)	20.3 (439)
从来没有结过婚	34.4 (100)	52.9 (1154)	68.4 (2967)	79.7 (1728)
迁移状态
移民	90.5 (258)	33.0 (721)	3.9 (168)	--
非移民	9.5 (27)	67.0 (1461)	96.1 (4171)	--
总计	100.0 (293)	100.0 (2182)	100.0 (4339)	100.0 (2167)