美国奥本大学哈里森药学院药学实践系助理临床教授，南阿拉巴马大学医学院内科系兼职助理教授
电子邮件:mjs0065@auburn.edu
DOI: 10.15761 / CCRR.1000105
-受体阻滞剂、舒张功能障碍、病例报告、射血分数保留的心力衰竭、反应性气道疾病
仅在美国，保留射血分数的心力衰竭(HFpEF)每年就有近50万人入院。尽管有药物治疗，HFpEF患者1年、3年和5年的估计生存率分别为82%、48%和33%。因此，降低这些患者的发病率和死亡率变得越来越重要[3,4]。指南建议，用于射血分数(HFrEF)降低的心力衰竭的药理学策略可能有利于射血分数[4]保留的患者。然而，大多数建议严重依赖专家意见，因为指导HFpEF[4]管理的数据有限。
由于大量证据支持降低住院率和死亡率，受体阻滞剂是治疗HFrEF的主要药物[5-7]。然而，在HFpEF患者中使用受体阻滞剂尚未在临床评估中得到证实。相反，支持β受体阻滞剂使用的大型试验有很大的局限性，限制了它们在实践中的应用[8,9]。来自观察和回顾性研究的不太可靠的数据表明，相互矛盾的结果进一步模糊了β受体阻滞剂在保留射血分数人群中的作用[10-12]。尽管缺乏强有力的临床数据，指南建议支持在HFpEF患者中使用-受体阻滞剂，使用[4]无禁忌症。
临床决定是否使用受体阻滞剂必须权衡利弊，如低血压、房室传导阻滞和呼吸系统并发症。在没有潜在呼吸系统疾病的患者中，-受体阻滞剂很少表现出临床相关的呼吸作用[13]。然而，在有肺部疾病的患者中，由于病理异常和并发症的易感性[14]，诱发呼吸功能障碍的风险较高。因此，在呼吸系统疾病患者中，必须权衡呼吸失代偿的风险和HFpEF的潜在好处。下面的临床病例和文献综述描述了一个患者合并高鼻窦炎和反应性气道疾病。
一名35岁非裔美国男性，因高碳酸血症低氧性呼吸衰竭和双下肢水肿而入院。患者既往有明显的HEpEF、高血压、高脂血症、2型糖尿病和反应性气道疾病病史。入院前约3个月，患者超声心动图显示射血分数55%，I级舒张功能障碍。家庭用药包括阿司匹林每日81毫克，阿替洛尔每日25毫克，福辛普利每日10毫克，氨氯地平每日5毫克，呋塞米每日40毫克，普伐他汀每日20毫克。除了阿替洛尔(改为琥珀酸美托洛尔25毫克/天)和呋塞米(剂量增加到60毫克/天两次静脉注射)，所有的家庭药物作为住院患者继续使用。
体检显示呼气喘息和双下肢4+点状水肿，但其他均在正常范围内。入院时，患者生命体征:血压163/70 mmHg，心率84次/分钟，呼吸频率23次/分钟。血清化学测定:钠142 mEq/L，钾3.9 mEq/L，氯101 mEq/L, CO242 mEq/L, BUN 11 mg/dL，血清肌酐1.66 mg/dL，葡萄糖144 mg/dL，钙7.7 mg/dL，镁1.7 mEq/L。初始动脉血气(ABG): pH 7.40, pCO271毫米汞柱,阿宝242毫米汞柱,HCO3.43个毫克当量/ L。急诊科的胸部x光片显示心脏肿大和肺水肿的早期变化。
在患者住院期间，停用氨氯地平，因为其在外周水肿的潜在作用，福辛普利被调高滴定以控制血压。静脉注射呋塞米60 mg，每日2次，连续2天，有适当的利尿反应。周围水肿改善至1+双侧(患者基线)速尿改为每日口服40mg。重复超声心动图显示，与3个月前完成的上一次研究相比，除轻度心包灌注外无变化。
咨询肺部服务，并建议停用美托洛尔，因为呼吸症状恶化，并安排每4小时使用沙丁胺醇和异丙托溴铵雾化治疗。在接下来的24小时内，患者的症状和ABG均有明显改善，患者再次服用美托洛尔治疗心力衰竭。在接下来的2天内，他的呼吸继续改善，使用雾化沙丁胺醇溶液出院，并定期随访肺部和心脏病科服务。
虽然所描述的病例并非罕见事件，但它确实描述了一个临床困境的管理患者的HFpEF和反应性气道疾病。在这部分心力衰竭患者中，必须权衡呼吸失代偿的风险与β -阻断的可感知益处。诸如-受体阻滞剂的选择性、呼吸治疗的选择和心肺疾病的严重程度等其他考虑因素可以帮助指导临床决策。
尽管来自随机对照试验的数据有限，但目前的指南支持在HFpEF患者中使用β受体阻滞剂。然而，这些建议高度基于专家意见，证据水平较低。还必须注意的是，虽然建议支持使用受体阻滞剂，但其作用是作为一种抗高血压药物，而不是其在降低发病率和死亡率方面的潜在作用[15]。在射血分数保留和肥厚性心肌病(HFpEF的一个子集)的患者中，指南建议更强烈支持β受体阻滞剂使用[15]。然而，用于肥厚性心肌病的证据集中在症状的改善，特别是阻塞性病理生理，而不是死亡率的好处[15]。
目前还没有大规模、随机、对照的临床试验来评估β受体阻滞剂在HFpEF中的疗效。然而，一项预先指定的老年人试验亚组分析评估了奈比洛尔对HFpEF[8]的疗效。在全因死亡率或因心血管原因住院的主要结局方面，奈比洛尔与安慰剂没有观察到差异(HR 0.81, 95%CI:0。63 - 1.04)[8]。虽然没有发现任何益处，但senior研究是评估β受体阻滞剂在HFpEF中的作用的最大试验。与安慰剂相比，不良反应的有限差异和心血管结局的无统计学意义的降低提示β阻断剂可能是射血分数[8]保留的心力衰竭患者的合理治疗选择。
在缺乏其他评估β受体阻滞剂治疗在HFpEF中的疗效的大型临床试验的情况下，我们从一个大型的心力衰竭患者医疗保险数据库中分析了观察性数据。在24689名心力衰竭患者中，4153名患者射血分数保留。出院时β受体阻滞剂治疗与1年生存率的改善相关(HR 0.65, 95%CI:0.57-0.73)。然而，在对基线特征进行调整后，在心衰死亡率或再住院方面没有显著差异。对较小队列数据的分析未能证实这些发现。而是Nevzorov所描述的研究et al。和El-Refaiet al。提示使用受体阻滞剂可能降低住院率和全因死亡率，而与射血分数无关[11,12]。Nevzorovet al。还得出结论，HFpEF患者的死亡率(p=0.001)、住院率(p=0.016)或两者的结合(p=0.009)均降低。有趣的是，在接受传统β受体阻滞剂(美托洛尔，卡维地洛尔，比索洛尔)治疗心力衰竭的患者(p=0.014)和接受任何β受体阻滞剂治疗的患者(p=0.009)之间发现了显著的相关性。小型队列评估的这种有益联系有利于在HFpEF中使用受体阻滞剂。然而，这些发现在所有的研究中并不一致，必须权衡使用受体阻滞剂可能带来的好处和潜在的风险。
需要考虑的一个重要风险是阻断肺系统β受体对呼吸系统的潜在损害。受体阻滞剂通常被认为对无潜在肺部疾病[13]的患者具有最小的呼吸道副作用。然而，在病例中描述的患者中，反应性气道疾病可能使患者更易发生呼吸道并发症[14]。在这一人群中使用β -受体阻滞剂的心血管选择性是一个非常重要的考虑因素。事实上，受体的分布随肺树的位置而波动。肺泡包含90%的肺β受体，主要是β -2，而较大的气道主要是β -1[14]。因此，β -1选择性药物如美托洛尔和比索洛尔具有较低的呼吸影响风险[14]。
最近一项包含32个随机试验的meta分析评估了反应性气道疾病[14]中使用受体阻滞剂导致呼吸恶化的风险。使用非选择性β受体阻滞剂[14]可观察到呼吸功能的显著降低。β -1选择性药物也被发现具有统计学上显著的呼吸影响风险，尽管它的临床相关性远远低于非选择性β -受体阻滞剂[14]。此外，β受体阻滞剂的存在减弱了患者对-2支气管扩张剂的反应，非选择性β受体阻滞剂的效果是β -1选择性β受体阻滞剂[14]的两倍。荟萃分析中描述的风险提示在反应性气道疾病患者中应谨慎使用β - 1选择性药物。
对HFpEF中受体阻滞剂的评估产生了相互矛盾的结果，使其在治疗中的作用不明确。尽管如此，由于潜在的好处，特别是在不良反应风险低的患者中，指南支持使用受体阻滞剂。呼吸抑制是一种令人担忧的不良反应，除非患者有潜在的反应性气道疾病，否则不常见。反应性气道疾病患者使用非选择性β -受体阻滞剂的呼吸风险更为严重，但仍可能与β -1选择性药物的临床相关。医生应该权衡β -受体阻滞剂使用的风险和收益，以便为患有高强度pef和反应性气道疾病的患者做出个性化的临床决策。
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作者的研究、作者身份和/或本文的出版没有获得任何经济支持。
没有一个
安迪征服
埃默里大学医学院
病例报告
收稿日期:2015年2月07日
录用日期:2015年2月17日
出版日期:2015年2月20日
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Scalese乔丹(2015)。-受体阻滞剂治疗射血分数保留和反应性气道疾病的心力衰竭。临床病例报告Rev 1: doi: 10.15761/CCRR.1000105
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