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摘要

局部麻醉药利多卡因和布比卡因的神经和心脏毒性早已有文献记载，并可因无意的全身给药、已存在的心脏病、休克状态和肾功能衰竭而增强。我们报告一个特殊的病例，急性利多卡因和布比卡因毒性在眼眶手术期间，妇女稳定的慢性收缩期心力衰竭，由于意外，快速全身吸收通过颈动脉海绵窦瘘。该病例以持续双半球昏迷、心脏骤停为特征，尽管存在功能心脏起搏器，但最终死于反复的无脉性电活动。讨论了利多卡因和布比卡因的毒性以及可能模仿它们的眼眶手术并发症。

关键字

心脏骤停，利多卡因，布比卡因，心脏毒性，局部麻醉药，眼窝手术

简介

局部麻醉剂利多卡因和布比卡因严重的神经和心脏不良反应是罕见的。然而，当无意中迅速全身暴露时，可能发生严重的神经和心血管毒性。

病例报告

一名57岁的女性，因视网膜脱离而接受左眼玻璃体切除术。患者有NYHA II级冠状动脉疾病心衰病史，估计左心室射血分数为15-20%。她放置St Jude Fortify VR单室ICD一年，在此期间没有心脏事件。她体重50.7公斤，每天服用两次美托洛尔50毫克，呋塞米40毫克，每天螺内酯25毫克。患者报告行走4个街区，无呼吸困难。术前实验室显示全血计数和化学检查正常。她的基线心电图显示窦性心律正常，旧型前间隔梗死，非特异性前外侧ST段异常。她在发病当天早上服用了一剂美托洛尔。

在手术室中，她接受了50 mcg瑞芬太尼，无不良反应。对[1]次榫块进行简单钝性剥离。将2%利多卡因和0.75%布比卡因按1:1的比例混合3ml注入后腱下间隙。利多卡因和布比卡因的总剂量分别为30 mg和11.25 mg。结膜切口用缝线缝合。此时，她被注意到低血压、心动过缓、呼吸暂停和对刺激无反应。开始心肺复苏(CPR)和立即插管，无镇静。她的瞳孔和视盘完好无损，没有颅内压或眶内压升高的迹象。遥测显示需求节奏为每分钟40次(bpm)。由于担心引发心眼反射，她接受了甘copyrorolate和阿托品，但没有反应。 After the administration of epinephrine, she achieved return of spontaneous circulation 2 minutes after initiation of CPR. Following resuscitation, her examination was consistent with bi-hemispheric coma. An emergent cranial computed tomography angiogram (CTA) revealed no acute vessel occlusion or intracranial hemorrhage. It revealed dilation of the superior ophthalmic vein with associated prominence of its tributaries, asymmetric early enhancement of the left cavernous sinus, left sigmoid vein and left internal jugular vein in addition to increased prominence of the veins in the left pterygoid venous plexus and left retromandibular vein (Figures 1-5). These findings were concerning for a carotid-cavernous fistulavs硬脑膜动静脉瘘。

图1所示。左眼静脉不对称强化。图像在动脉期捕获

图2。左翼状神经丛不对称增强。图像在动脉期捕获

图3。左侧海绵窦不对称强化。图像在动脉期捕获

图4。左下颌后静脉不对称强化。图像在动脉期捕获

图5。左颈内静脉和左椎静脉丛不对称强化。图像在动脉期捕获

在接受CTA时，她再次出现严重的心动过缓和低血压，需要心肺复苏。她接受了几剂阿托品，但没有反应，但对多巴胺输注有反应。ICD询问正常，有可接受的捕获和起搏电压。此时需求起搏下限阈值增加到60 bpm。患者的住院时间超过20小时，反复出现与严重心动过缓相关的无脉搏发作，需要心肺复苏，尽管血管升压药物增加并要求起搏下限阈值。间断心电图显示窦性心动过速，PR持续延长，很少见深前外侧ST段压低。除了肌酐迅速升高外，化学反应并不明显。她的超声心动图显示EF为10-15%，但其他方面没有变化。肌钙蛋白I测量峰值为18 ng/ml。建议左心插管。 However, her neurologic status remained consistent with a profound bi-hemispheric coma and ultimately due to a poor overall prognosis, care was ultimately withdrawn by her next of kin.

讨论

眼窝手术的并发症值得讨论，因为它们最初可能会模仿这种表现:眼心反射和潜水反射[2,3]。眼心反射可由任何眼眶感官刺激引起。这导致三叉神经眼部的激活，三叉神经与迷走神经的内脏运动核有传入突触。在易感个体中，发生强烈的迷走神经激活，并可能导致严重的心动过缓。更强的潜水反射的病理生理学是相似的;然而，后者与冷刺激和冷诱导的周围血管收缩有关。这些反射通常随感官刺激的移除而消失，并可完全被阿托品和糖copyrorolate阻断。此外，有证据表明利多卡因可减弱这些反射的传入肢体，并降低其发生率。考虑到她的正常眼科检查，对阿托品和糖copyrorolate的反应失败，以及刺激去除后多次事件的发生，这些知识与神经心源性反射是她反复事件的原因不一致。

患者明显的肌钙蛋白升高提示急性心肌梗死(MI)的可能性。急性明显心动过缓是不常见的，但可能是急性心肌梗死的表现。然而，根据许多临床线索，急性心肌梗死不太可能是她在手术室的初始事件。严重到足以立即引起心血管衰竭的缺血性事件可能与显著的ECG结果相关。这种改变是不存在的，她的超声心动图也基本没有变化。此外，临床检查未发现继发于可能的大面积急性心肌梗死的急性心力衰竭。此外，在伴有快速成功复苏的急性心肌梗死患者中，她的神经学检查显示持续双半球昏迷是意料之外的。她的肌钙蛋白显著升高是一名冠状动脉疾病患者在数次低血压和收缩性心动过速发作的背景下反复缺血的标志。

她最初的心动过缓事件很可能代表利多卡因和布比卡因的急性心脏和中枢神经系统毒性。她最初的心动过缓与注射这些药物的时间相关性很强，特别是考虑到可能通过动静脉畸形(如颈动脉-海绵窦瘘)进行全身吸收。此外，心动过速时PR延长是意料之外的，通常是与局麻药心脏毒性相关的ECG发现。如果涉及大剂量的利多卡因或布比卡因，几乎可以肯定诊断为这种毒性。然而，利多卡因毒性导致严重心动过缓、心脏骤停和循环衰竭已在30mg - 50mg静脉注射后得到很好的描述[5-7]，这种剂量，取决于许多临床因素，可能无意中导致毒性血清水平(>10 mcg/ml)。布比卡因对人体的心脏毒性剂量尚不清楚。然而，据估计布比卡因的心脏毒性比利多卡因大20倍，并且与复苏困难和时间延长、难愈性心律失常和高死亡率有关。布比卡因引起心脏骤停的病例报告涉及儿童[8]系统暴露剂量低至6毫升0.25%溶液，成人[9]系统暴露剂量为15-20毫升0.5%溶液。此外，在健康患者[9]中，仅给药2ml的0.75%可能导致室性心动过速。利多卡因直接全身给药后的半衰期约为2.5-4小时，布比卡因为3.5小时。 With time, these drugs should distribute from the serum into the tissue beds as well as be metabolized by the liver and kidneys. However, it should be noted that the drug half-lives are prolonged in CHF and shock states, when cardiac output is shunted away from the liver and kidneys and directed preferentially to the heart and brain. In terms of lidocaine and bupivacaine, this unfortunately results in their administration into a smaller initial volume of distribution, decreased hepatic metabolism and renal clearance, higher than expected plasma concentrations, and preferential and progressive uptake by the heart and brain.

在复苏时间相对较短的情况下出现持续的双半球昏迷是意料之外的，这表明麻醉药对中枢神经系统有毒性。这种毒性最初涉及以肌阵挛和癫痫为标志的兴奋期。随着中枢神经系统药物水平的增加，由于神经组织钠传导逐渐被阻断，意识活动发生完全抑制。在快速暴露中枢神经系统的情况下，兴奋期可能是短暂的或完全没有，特别是高亲脂性布比卡因在体外显示出一种特别有效和持久的能力，阻断神经组织传导[10]。

结论

我们报告一个特殊的情况下急性利多卡因和布比卡因毒性在眼眶手术期间与稳定的慢性收缩期心力衰竭的妇女。如前所述，严重的局麻药毒性可在极低剂量下发生。当用于眼窝手术时，麻醉心脏毒性可能模仿眼心反射。然而，确实存在一些明显的特征。认识到这些特征是必要的，以确保及时交付解毒剂的这些代理人。

利益冲突

没有一个

确认

没有一个

披露的信息

没有需要披露的利益冲突

参考文献

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