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介绍

心脏扭转是心包切除术后的罕见并发症，但具有高死亡率，在某些情况下报告了30％至64％[1]。在肺切除术治疗部分心包切除术后[2]和心包胸腺肿瘤切除后，在一些文学中已经注意到心脏疝[3]。在其他情况下，它仅在尸检时发现。在切除畸胎瘤后，没有关于心脏扭转的病例报告。

病例报告

这是一位52岁的女性，有12年纵隔囊肿进行性增大的病史。她来诊所时偶尔出现呼吸短促，尤其是在用力的时候。她没有其他合并症。在会诊前12年，她曾做过一次胸部计算机断层扫描，发现一个巨大的低密度，无强化，右侧中纵隔肿块，钙化，厚壁包膜，尺寸为1.6 x 1.3 x 1.2厘米。最后4个月入学之前显示扫描15 x 10 x 20厘米纵隔囊肿取代气管和左心半胸(图1)。术前胸片显示一个巨大的圆形透明度在正确的胸部与纵隔转移(图2)。超声心动图显示正常的心脏功能。

图1．胸部计算机断层扫描显示右侧半胸囊性肿块(箭头)。

图2。术前胸片后前位和侧位片。

最初的诊断是心包囊肿。她进行了初步尝试的电视辅助胸腔镜手术与囊肿抽吸。然而，在胸腔镜检查胸部时发现囊肿周围有厚的粘连。正中胸骨切开术切除囊肿和整块部分心包切除术。术中囊肿20 × 20 cm，壁厚钙化，附着于肺中下叶和膈肌，但未侵犯(图3)。中下叶萎陷，无扩张，可能为肿块慢性压迫所致。心包缺损约10 × 10厘米。没有进行心包重建。患者术后拔管。由于血容量不足，她开始出现低血压发作;因此，开始了输血。 Immediate postoperative hemoglobin was 127 g/L, which dropped to 107 g/L on repeat. Blood pressure was normalized after transfusion and fluid replacement. Chest radiograph was done immediately after the operation, which showed a lower lobe opacity on the right (Figure 4). The lower lobe opacity was attributed to atelectasis. Patient was started on aggressive chest physiotherapy and spirometry. Patient was feeding well and had no episode of dyspnea. Two days after the operation, patient developed sensorial changes with shallow breathing. Arterial blood gas showed respiratory acidosis, with pH 7.233, pCO2 72.3 mmHg and pO2 131.6 mmHg on FiO2 40% via a face mask. Oxygen saturation was maintained at 99%. Electrocardiogram showed sinus tachycardia. She was intubated and admitted to the intensive care unit. On physical examination, she had an edematous face, upper trunk and bilateral upper extremity consistent with a superior vena cava obstruction.Initial impression was mediastinal shifting due to the negative pressure on the right hemithorax (Figure 5A,5B). Chest tube was clamped and repositioning of the patient was attempted with no significant change in the chest radiograph. On the third postoperative day, she became hypotensive requiring inotropic support. Hypotension was persistent until the 4^th术后第一天，尽管有液体复苏和最大的肌力需求。重复胸片显示心尖位于右胸。心电图显示窦性心动过速，偶有室性早搏。超声心动图证实为心脏扭转。她立即被带到手术室进行紧急胸骨切开术和心脏复位。

图3。胸骨切开术切口肿块的术中视图。

图4。术后立即进行胸部x光检查。

图5(方式)。第3天(A)和术后第4天(B)重复胸片。

术中，心脏从心包间隙疝出。心尖向右移位。用聚四氟乙烯(PTFE)毡补片将心脏固定在原位，重建心包。随着肌力支持的减少，血压从触诊70升高到收缩压120毫米汞柱。然而，患者在胸骨闭合时停止，并死于严重的代谢性酸中毒。组织病理学显示为成熟囊性畸胎瘤(图6A和6b)。

图6 [A &B]。心脏扭转(A)。心脏重新定位，用毡做心包修补(B)。

讨论

心脏病症症患者最常发生在患有型肺内肺切除术后。在胸腺肿瘤手术后残留心包缺陷或肉食术后的繁殖缺陷或大肠内发生报告。它通常在术后24小时内表现出来。据报道，突发性低血压的结果，据报道了诸如面部和上肢水肿和心律失常等静脉静脉梗阻的迹象。通常不是，外科医生误诊这是急性出血或急性心肌梗死[2]。

死亡率高于50％[3]。随着心脏旋转到右侧的心脏扭转和大容器的压缩，心脏扭转的血流动力学导致了心脏扭转，导致静脉恢复降低，因此减少了心输出减少[4,5]。左侧心脏疝有一个不同的机制。心室肌肉的沉浆和通过心包缺陷的边缘对冠状动脉的压力导致血液动力学损害[2]。

保守措施已被提出，如重新定位患者或在手术半胸腔内注射空气。然而，这些策略的有效性仍然不确定。在我们的患者中，复位患者并夹紧右胸管以诱导手术半胸的正压并没有改善或扭转患者的病情。手术复位重建心包矫正扭转。如果及早发现和处理，心脏扭转的血流动力学后果可以逆转。

结论

在缺陷的侧面患有宽心的缺陷和非膨胀或缺乏肺的患者中，应预期心脏疝和扭转。鉴于这种疾病实体的晚期识别后的高死亡率，该作者建议在切除纵隔肿瘤的切除后重建心包，并在心包的右侧或左侧和非膨胀的肺部切除。

参考文献

1. Onem G, Baltalarli A, Sungurtekin H, Evrengul H, Ozcan AV, et al.(2006)穿透性心脏损伤术后医源性心脏疝和扭转。特克斯心脏研究所33：526-528。[crossref]
2. Shrinivas g（2010）肺切除术后的心脏疝气治疗支气管切除术后。安心脏麻醉法13: 249 - 251。
3. 陈志伟，李志强(2005)心包胸腺囊肿切除后的心脏疝。互动心血管胸外科4: 350 - 351。[crossref]
4. Cassorla L, Katz JA(1984)心包内肺切除术后心脏疝的处理。麻醉学60: 362 - 364。[crossref]
5. Kawamukai K，Antonacci F，Di Saverio S，Boaron M（2011）急性术后心脏疝。互动心血管胸外科12：73-74。[crossref]