看看最近的文章

摘要

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的并发症，尤其是1型糖尿病，经常需要住院治疗。本文报告2例以DKA为首发表现的肢端肥大症患者。在一名受试者中，在成功切除局限于垂体窝的生长激素分泌垂体腺瘤后，糖尿病症状完全缓解，而没有出现垂体功能减退。在另一名患者中，由于鞍上伸展和术后持续需要治疗的垂体功能减退，无法完全切除垂体腺瘤，因此在服用生长抑素(Sandostatin LAR)每月一次，持续6个月后，糖尿病才得到完全缓解。

简介

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者的一种急性代谢紊乱。常见的代谢异常包括循环中的酮体浓度显著增加，如-羟丁酸酯、乙酰乙酸酯和丙酮，并伴有高血糖。DKA是一种严重且可能危及生命的并发症。易感因素包括新发1型糖尿病、胰岛素戒断和急性疾病发作[1-6]。在本报告中，我们描述了2例DKA为生长激素垂体腺瘤继发肢端肥大症的初始表现，其中1例在切除后完全缓解，另1例在手术后使用Sandostatin治疗

病例报告1

一位56岁的白人男性因近期多尿、多饮、夜尿、疲劳、肌肉无力、头晕等症状住院4周。目标声称减掉了12磅。入院前3天出现恶心、呕吐、上腹部疼痛和视力模糊。受试者否认发烧，排尿困难，咳嗽和胸痛。他的容貌引起了肢端肥大症的怀疑。在进一步的询问中，受试者报告鞋子变大、背痛、性欲下降、间歇性头痛，但没有复视或畏光持续一年。他没有手术史或过敏史，也没有因任何疾病接受药物治疗。他否认吸烟和使用非法药物或非处方补充剂。他在周末喝酒，几年来主要是啤酒。家族史基本上没什么了不起的。 Physical examination revealed an alert, oriented adult man in moderate respiratory distress with Kussmaul breathing, temperature, 97.4ºF; respiratory rate, 22/min; pulse, 110/min; blood pressure,108/68 mm Hg and body weight, 152 lbs.; coarse facial features including prognathism, frontal bossing, thick nose and comodones. The examination of the subject's driver's license issued about 3 years prior to admission confirmed the facial changes. Lung examination showed normal breath sounds. Heart evaluation showed normal heart sounds with tachycardia without a murmur and neurological assessment was unremarkable including no loss of visual field on confrontation testing. Complete Blood Count was significant for WBC 12.600/mL with segmented neutrophils 56%. Serum chemistries showed sodium, 145 mM/L (Normal: 135-146); potassium, 3.7 mM/L (Normal: 3.5-5.3); chloride, 103 mM/L (Normal: 98-110); HCO_3.^-， 7 mM/L(正常:20-31);阴离子间隙，35 mM/L(正常:8-16);血清尿素氮，42 mg/dl(正常:7-20);血清肌酐，2.7 mg/dl(正常:0.6-1.2);随机血糖，438 mg/dl(正常:79-139，糖尿病:> 200);血清渗透压，326 mM/kg(正常:275-295);血清-羟丁酸22mg/dl(正常<5)和乳酸1.0 mM/L(正常<2.5)。入院时动脉血气与实验室检测同时采集，pH值为7.05;阿宝_2，98毫米汞柱和PCO_2，7毫米汞柱。尿液分析显示比重为1024;尿糖和尿酮，但没有其他异常。心电图显示窦性心动过速，无其他异常。胸部x光检查正常。由于肢端肥大症的典型表现，测定了血清中人生长激素(HGH)和胰岛素样生长因子1 (IGF1)的浓度，并在正常范围内(表1)。高血糖、血清β -羟丁酸升高和阴离子间隙代谢性酸中毒的存在确定了DKA的诊断。根据该机构之前制定的DKA治疗方案，受试者立即接受静脉输液和胰岛素注射。在接下来的96小时内，酮酸中毒症状得到改善。在这个时候，开始口服喂养皮下注射胰岛素的基础上，丸剂模式。由于肢端肥大症的典型面部特征，我们对其进行了脑部CT扫描，特别注意垂体窝，显示垂体大腺瘤，直径15毫米，未见地窖上延伸或视交叉撞击。出院时，医生建议患者继续以基础的胰岛素治疗方式，并于内分泌科门诊随访2周。 Pituitary function testing during hospitalization and at this visit confirmed the diagnoses of acromegaly, uncontrolled diabetes, and partial hypopituitarism. e.g. central hypothyroidism and central hypogonadism (Table 1). Subject underwent elective trans sphenoidal resection of pituitary adenoma within 2 weeks. Repeated MRI examination of brain showed absence of adenoma and normal pituitary remnant. During hospitalization over 3 days, subject was treated with insulin infusion and intravenous administration of dexamethasone 0.5 mg every 6 hours. Subject was discharged on basal bolus insulin therapy and oral dexamethasone 0.75 mg daily. Dexamethasone was discontinued after 3 weeks as ACTH stimulation test showed normal cortisol response. Insulin requirement declined gradually over next 8 weeks and ultimately was discontinued. At 3 months following surgery, serum free T4, TSH, free Testosterone, FSH, LH and Prolactin normalized. Total remission of diabetes occurred with subject requiring no intervention along with preserved pituitary function over the follow up period of 12 months (Table1).

表1。受试者1脑垂体功能实验室检查。

	正常范围内	Pre Rx 1	处方前2	后Rx(6个月)	Rx后(12个月)
HGH (ng / ml)	0 - 5	3.	15	< 1.0	< 1.0
IGF1 (ng / ml)	45 - 173	171	675	147	152
自由T4 (ug / dl)	0.89 - -1.76	0.58	0.62	1.24	1.32
TSH(个人/毫升)	0.55 - -4.78	0.12	0.16	2.8	2.1
游离睾酮 (ng / ml)	4.3 - -30.4	2.4	3．3	16.8	22.6
FSH(个人/毫升)	1.4 - -18.1	0.9	1．0	6.5	8.9
LH(个人/毫升)	1.5 - -7.3	1．6	1．5	6.1	5.8
催乳素(ng / ml)	2.5 - -29.2	2．2	1.9	17日4	21.6
皮质醇(ug / dl)	做些	22	18	15	17
ACTH (pg / ml)	60	65	54	46	52
糖化血红蛋白(%)	4.0 - -5.6	10.6	9.8	5.4	5.2

病例报告2

一名39岁的拉丁裔男性因近期多尿、多饮、夜尿、疲劳、肌肉无力、头晕等症状入院，持续6周。目标声称减了六磅。在同一时期。入院前2天他还报告恶心、呕吐、上腹部疼痛和视力模糊。受试者否认发烧，排尿困难，咳嗽和胸痛。在进一步的询问中，他说他的配偶告诉他在过去6个月里“他的面部特征发生了变化”。他还提到，入院前约6个月，鞋码增大，出汗过多，背痛，性欲下降，间歇性头痛，但没有复视或畏光。受试者没有做过手术或过敏。既往病史包括高血压2年，血脂异常1年，分别接受赖诺普利20mg和阿托伐他汀20mg每日治疗。他抽了20年的烟。 He denied use of alcohol or illicit drugs or over the counter supplements. Family history was essentially unremarkable. Physical examination revealed an alert, oriented adult man in no respiratory distress. However, Kussmaul breathing was apparent with temperature, 102⁰F;呼吸速率,20 /分钟;脉冲,108 /分钟;血压，134/86毫米汞柱，体重，187磅;粗糙的面部特征，包括前凸，额凸和蜡质皮肤。胸部是桶形的。肺部检查显示呼吸音正常，呼气期延长，但无罗音或罗音。心脏评估显示心音正常，心动过速，无杂音，神经系统评估不显著，包括对抗测试的正常视野。全血细胞计数正常，白细胞5700/ml，血红蛋白15.8 g。血清化学示钠142 mM/l(正常:135-146); potassium, 4.1 mM/l (Normal: 3.5-5.3); chloride, 104 mM/l (Normal: 98-110); HCO_3.^-，16 mM/l(正常:24-31);阴离子间隙，22 mM/(正常:8-16);血清尿素氮，32 mg/dl(正常:7-20);血清肌酐，1.8 mg/dl(正常:0.6-1.2);随机血糖，365 mg/dl(正常:79-139，糖尿病:> 200);血清渗透压，314 mM/kg(正常:275-295);血清-羟丁酸16mg/dl(正常<5)和乳酸0.9 mM/l(正常<2.5)。入院时同时获取的动脉血气pH为7.22;阿宝_2，98毫米汞柱和PCO_2，尿分析显示比重为1030;尿糖和酮尿。胸片正常，心电图显示窦性心动过速。人生长激素(HGH)和胰岛素样生长因子1 (IGF1)的血清浓度升高，其他垂体功能测试显示除尿裂症外全垂体功能减退(表2)。高血糖、血清β -羟丁酸升高和阴离子间隙代谢性酸中毒的存在确定了DKA的诊断。根据该机构之前制定的DKA治疗方案，受试者立即接受静脉输液和胰岛素输注，并每6小时静脉注射地塞米松0.5 mg，以管理ACTH缺乏。开始口服左旋甲状腺素，每日25微克。在接下来的48小时，症状改善，酮症酸中毒的解决。在这个时候，开始口服喂养皮下注射胰岛素的基础上，丸剂模式。脑部CT扫描特别注意垂体窝，显示垂体大腺瘤，直径22毫米，鞍上延伸及视交叉撞击。 Neurosurgery consultation was obtained. Repeated Laboratory tests for pituitary function showed further elevation of HGH and IGF1 concentrations with persistent panhypopituitarism (Table 2). Trans sphenoidal surgery was promptly performed. Subject was discharged on 4th day after surgery with advice to continue insulin therapy in basal bolus pattern, use oral dexamethasone 0. 5 mg twice daily and increase levothyroxine by 25 mcg at interval of 7 days until the daily dose of 100 mcg was attained. During return appointment in endocrinology clinic at 4 weeks, serum levels of both free T_4，游离睾酮和催乳素仍低于正常水平，ACTH刺激试验在30和60分钟时显示低于正常水平(<10 ug/ dl)。因此，左旋甲状腺素的每日剂量进一步增加到150 mcg，口服地塞米松改为氢化可的松，AM组20 mg, PM组10 mg，开始口服睾酮凝胶，每日5 g。口服二甲双胍500 mg每日开始，并指示每7天增加500 mg，如果耐受，3-4周达到2000 mg每日剂量。反复MRI检查显示腺瘤残余伴鞍上延伸，但不再累及视交叉。胰岛素需求量在接下来的8周内逐渐下降，最终停用。术后3个月，糖化血红蛋白下降至6.9%，血清游离T4、TSH和游离睾酮浓度恢复正常。然而，HGH和IGF1水平仍然分别升高到6 ng/dl和360 pg/ml。因此，我们开始皮下注射短效山多斯他汀100 ug，每日三次，持续7天。同时给予IM Sandostatin LAR 20 mg，间隔4周。6个月时，IGF1恢复正常，HbA1c下降到5.2%。因此，停用二甲双胍，同时继续使用山多司他汀LAR。 HbA1c remained 5.1-5.5% during the follow up period over 12 months denoting a total remission of diabetes.

表2。受试者2脑垂体功能的实验室检查。

	正常范围内	Pre Rx 1	处方前2	后Rx(6个月)	Rx后(12个月)
HGH (ng / ml)	0 - 5	8	22	4.6	1．8
IGF1 (ng / ml)	45 - 173	338	1020	172	136
自由T4 (ug / dl)	0.89 - -1.76	0.36	O.56	1.38	1.46
TSH(个人/毫升)	0.55 - -4.78	0.68	0.60	0.42	0.46
游离睾酮 (ng / ml)	4.3 - -30.4	2.8	3.2	12.8	18.8
FSH(个人/毫升)	1.4 - -18.1	2.6	3.4	1．6	2．2
LH(个人/毫升)	1.5 - -7.3	3.6	3.2	2.8	2.1
催乳素(ng / ml)	2.5 - -29.2	1．6	2.5	4．9	6.3
皮质醇(ug / dl)	做些	4.2	4⃰	3⃰	-
ACTH (pg / ml)	60	5.9	-	-	-
糖化血红蛋白(%)	4.0 - -5.6	9.8	8.8	5.2	5.4

⃰ACTH刺激反应异常

讨论

DKA在诊断时通常是1型糖尿病(T1DM)的表现，特别是在儿童和青少年[1]。在既往有糖尿病的受试者中，由于心理、社会或经济原因，停用或不停用胰岛素后会发生DKA [1,2]^．DKA也发生在患有1型和2型糖尿病的受试者中，原因是急性疾病(如感染、心肌梗死、充血性心力衰竭、急性胰腺炎)发作时相对缺乏胰岛素，以及在怀孕期间和类固醇治疗后[1-6]。最近，我们报道了一位以DKA作为库欣病引起的ACTH分泌垂体腺瘤的初始表现的患者，经蝶窦切除后糖尿病完全缓解(7)。

本文描述的病例报告将DKA作为肢端肥大症患者独特的初始表现。两名受试者在DKA住院期间均确诊为生长激素分泌垂体腺瘤继发肢端肥大症。此外，肢端肥大症在DKA发病中的作用也被文献[1-6]中描述的任何其他诱发性疾病的缺失所证实。最后，一例垂体腺瘤完全切除后糖尿病完全缓解，另一例部分切除并辅以Sandostatin LAR治疗，进一步证实肢端肥大症在DKA这种独特的初始表现中的作用。在这些肢端肥大症患者中，另一个有趣的发现是在DKK状态下HGH和IGF1浓度的抑制，表明这些腺瘤具有部分自主性质。OGTT期间血糖升高后这些激素缺乏抑制可诊断为肢端肥大症。OGTT过程中HGH和IGF1浓度缺乏抑制作用的原因可能是血糖升高较小，而严重的高血糖可能导致DKA对受试者的抑制作用。这一观察结果与继发于ACTH分泌垂体腺瘤的库欣病相似。在这种疾病中，血清ACTH和皮质醇水平不能通过单一的过夜剂量的地塞米松1mg或每日给药2mg(每6小时0.5 mg)连续2天抑制，而更高的每日剂量，8mg或16mg立即诱导抑制[7]。最后，肢端肥大症患者严重高血糖会抑制HGH和IGF1浓度的研究文献未见文献[8-24]。

糖尿病酮症酸中毒作为肢端肥大症的首发表现在我们的研究对象中已有文献报道[8-24]。然而，在许多报道中，DKA发生在事先诊断为肢端肥大症的受试者中[9,11-15,23]。此外，在少数这些受试者以及最初表现为DKA的受试者中，DKA的发病可归因于急性疾病[8,10,11,13-15,20,23,24]。最后，正如我们的研究对象所指出的，不需要任何干预的糖尿病长期完全缓解很少有文献记载[11,13,15,19]。然而，在其中一种DKA中，主要表现为“酮症”，而在另一种DKA中描述为“轻度”。相比之下，我们的受试者的DKA为中度至重度。因此，与文献报道相比，我们患者的表现明显更加独特。

参考文献

1. Yong KW, Moore MP, Lunt H(2014)成人糖尿病酮症酸中毒住院患者的医疗辅助出院:沉淀因素和平均住院时间。中华医学杂志127: 86 - 94。(Crossref)
2. Randall L, Begovic J, Hudson M, Smiley D, Peng L, Pitre N et al.(2011)内城区少数民族患者复发性糖尿病酮症酸中毒的行为、社会和心理因素。糖尿病护理34:1891-1896
3. 阿祖莱E1, Chevret S, Didier J, Barboteu M, Bornstain C，等。(2001)感染是重症监护病房糖尿病酮症酸中毒的诱因。中国感染说32: -。(Crossref)
4. Inagaki T, Nishii Y, Suzuki N, Suzuki S, Koizumi Y，等(2002)与妊娠相关的暴发性糖尿病:病例报告和文献复习。Endocr J49: 319 - 322。
5. Alavi IA, Sharma BK, Pillay VK(1971)类固醇诱导的糖尿病酮症酸中毒。医学科学262: 15 - 23。(Crossref)
6. 糖尿病酮症酸中毒与急性胰腺炎的相关性:连续100例DKA的观察。是杂志95: 2795 - 2800
7. Acharya,R, Kabadi U(2017)糖尿病酮症酸中毒作为库欣综合征的初始表现。内分泌、糖尿病与代谢病例报告，2017年02月，EDM160123, 10.1530/EDM-16-0123。
8. Vidal Cortada J, Conget Donlo JI, Navarro Téllez MP, Halperin Rabinovic I, Vilardell Latorre E(1995)糖尿病酮症酸中毒作为肢端肥大症的首发表现。一个地中海Interna12: 76 - 78。
9. Katz JR, Edwards R, Khan M, Conway GS(1996)伴糖尿病酮症酸中毒的肢端肥大症。研究生医学72: 682 - 683。(Crossref)
10. Szeto CC1, Li KY, Ko GT, Chow CC, Yeung VT，等(1997)伴糖尿病酮症酸中毒和胰岛素抵抗的女性肢端肥大症。临床实践51: 476 - 477。(Crossref)
11. Alvi NS, Kirk JM(1999)垂体巨人症引起糖尿病酮症酸中毒。儿科内分泌学杂志12: 907 - 909。(Crossref)
12. Westphal SA(2000)肢端肥大症和糖尿病酮症酸中毒的并发诊断。Endocr Pract6: 450 - 452。(Crossref)
13. 王晓燕，王晓燕，王晓燕(2001)糖尿病伴肢端肥大症患者的酮症酸中毒。地中海Sci Monit7: 142 - 147。(Crossref)
14. 马景春，周鸿昌，钟崇昌，刘志昌，陈景昌等(2002)糖尿病酮症酸中毒伴肢端肥大症:长期胰岛素治疗的适应证?临床实践56: 157。(Crossref)
15. Erem C, Ersöz HO, Ukinç K, Avunduk AM, Hacihasanoglu A，等(2006)伴有糖尿病酮症酸中毒的肢端肥大症伴色素性视网膜炎和奥曲肽诱发的心动过缓:1例报告和文献复习。内分泌30: 145 - 149。
16. 陈永利，魏沛平，李成昌，常涛(2007)糖尿病酮症酸中毒伴肢端肥大症1例。台湾医学协会106: 788 - 791。(Crossref)
17. Lakhotia M, Mathur R, Singh H, Gahlot A, Tiwari V，等(2007)糖尿病酮症是肢端肥大症的表现特征。印度医师协会55岁:377 - 378。(Crossref)
18. Ali O, Banerjee S, Kelly DF, Lee PD(2007) 2型糖尿病合并垂体巨形症的治疗。垂体10: 359 - 364。(Crossref)
19. Waterhouse M, Sabin I, Plowman N, Akker S, Chowdhury TA(2009)糖尿病酮症酸中毒“日益增长的原因”。BMJ案例代表2009.(Crossref)
20. Carrasco de la Fuente M, González-Albarrán O, Pérez López G, Cano Megías M(2010)糖尿病酮症酸中毒作为一种混合生长激素和催乳素分泌肿瘤的首次表现。性减轻57: 507 - 509。
21. Mewawalla P, Jaiswal G, Moustakakis M, Sankaranarayanan N, Dasanu CA(2011)顽固性DKA首次表现为肢端肥大症，持续静脉血液滤过在其成功治疗中的潜在作用。康涅狄格州地中海75: 405 - 407。
22. Palakawong P, Arakaki R(2012)糖尿病酮症酸中毒伴肢端肥大症1例报告。Endocr Pract2012;27:1-15．(Crossref)
23. Yoshida N, Goto H, Suzuki H, Nagasawa K, Takeshita, et al.(2013)酮症酸中毒作为9例肢端肥大症患者的初始临床条件:对单个研究所860例病例的回顾。欧元J性169: 127 - 132。
24. Dosi RV, Patell RD, Shah PJ, Joshi HK(2013)糖尿病酮症酸中毒:肢端肥大症的不寻常表现。BMJ案例代表2013.(Crossref)