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摘要

小麦和麸质相关疾病是常见的，区分这些疾病是必要的，以确定适当的治疗，并确定潜在的并发症和避免它们的方法。乳糜泻(CD)是一种谷蛋白相关的肠病，当有危险的人接触谷蛋白时小肠绒毛变平导致营养吸收不良。一旦从饮食中完全消除谷蛋白，这种情况是完全可逆的。另一方面，非乳糜泻谷蛋白敏感症(NCGS)用来描述那些在接触谷蛋白时出现胃肠道症状的人，他们通过从饮食中去除谷蛋白来控制症状。重要的是要区分NCGS和CD，因为前者如果继续摄入有毒的谷蛋白，不会出现吸收不良或其他严重并发症的后果。小麦过敏是一种由对小麦中多种不同蛋白质的免疫反应引起的疾病，可以通过将小麦从饮食中去除来控制。症状包括荨麻疹，胸闷，胃肠道症状和喘息，过敏反应，使饮食消除。本文介绍了小麦三种相关病害的调查和防治。

介绍

小麦是全球最广泛消耗的食品之一。它也负责许多疾病，其中一些是良性的，其他的，如果没有治疗，可能会产生严重的后果。小麦（Triticum aestivum，三A）蛋白质和分类为水溶性蛋白质：球蛋白和蛋白质，以及水不溶性蛋白质：包含两种主要类型的麸质：谷蛋白和胶质素[1]。谷蛋白主要负责面团弹性和胶合蛋白面包的伸展性。麸质已经参与了某些条件的发病机制，如乳糜泻（CD），非乳糜烃敏感性（NCGS）和小麦过敏。后者包括小麦依赖运动诱导的过敏反应（WDEIA），嗜酸性食道性食管炎（EOE）和特应性皮炎。在本文中，我们将专注于腹腔疾病，非乳糜蛋白含量敏感和小麦过热之间的差异。重要的是将来自NCG的CD区分开来建立营养缺乏风险和CD的其他并发症的群体。除了旨在防止这些汇编，有必要对有可能并发症风险的人来了解遵守严格的无麸质饮食的重要性。同样，鉴定对小麦过敏的患者组并制定适当的治疗计划，这是至关重要的，以避免致命的过敏反应，例如在WDEIA中发生的患者。

乳糜泻.

CD（也称为麸质敏感肠病）是一种慢性系统性，在遗传倾向于通过接触膳食麸质引发的遗传倾向的个体，导致粘性萎缩和隐窝增生的慢性全身免疫疾病。因此，在摄入小麦，大麦和黑麦时，预见的个体面临着绒毛萎缩的风险。典型的展示是吸收，贫血和胃肠道干扰，包括腹泻，膨胀和营养缺陷。传统上，在饮食中引入了在饮食中患有营养不良和延迟生长的儿童的疾病。目前，鉴于CD的血清学筛查的可用性，含有非特异性胃肠道症状的患者。确定了CD。CD的患病率约为高加索人群的1％[2]。遗传上，CD与人白细胞抗原（HLA）单倍型DQ2（95％的患者）和DQ8（患者的5％）有关[3]。

未经处理的CD与显着的发病率相关，死亡风险增加至多4倍[4]。发病率与营养缺陷对一般健康的影响有关，例如钙和维生素D的缺乏导致骨质增生和骨质疏松症，以及与缺铁相关的贫血。其他营养缺陷包括锌和维生素B缺乏。低晕染是一种公认​​的并发症之一，可能导致严重的感染。2-5％的CD中的个体可能会发育皮炎血症，通常通过足够的CD进行改善，尽管如果它持续存在，可能需要用散酮治疗。CD的严重并发症是不常见的，但可能非常严重。在非响应CD中看到溃疡性的Jejunitis，可以导致患有小肠病的结构，一些患者需要手术来解决这个问题。小肠淋巴瘤的风险增加了CD没有充分管理的患者[5]。

诊断

血清学试验使用特异性肌内抗体(EMA)或免疫球蛋白A (IgA)抗组织转谷氨酰胺酶(A - ttg)应作为第一线调查的症状相容者。用于筛查高危人群，如乳糜泻患者的一级亲属。图1总结了诊断乳糜泻[6]的推荐步骤。

图1所示。乳糜泻诊断算法(IgA:免疫球蛋白A, TTG:组织转谷氨酰胺酶抗体)EMA:肌内抗体，+ve:阳性，-ve:阴性，CD:乳糜泻，IgG:免疫球蛋白G)。

约2％的乳糜泻人口是IgA缺乏，因此可能具有假阴性血清学结果[7]。在这种情况下，应测试抗免疫球蛋白G（IgG）TTG抗体。如果患者已经开始无麸质饮食，也会发生假阴性血清学结果。组织学是用于诊断CDAND的金标准，用于评估组织损伤程度。如果症状是非特异性或持久性，则在监测有任何改善的情况下，它也是一个有价值的人。组织学上，[8]发现可以基于修改的沼泽标准进行分类（表1）[6]。在一些患者中，诊断尚不清楚HLA DQ2和DQ8单倍型。大约95％的人口是HLA DQ2或DQ8阳性，但多达55％的人没有CD。这表明单独的HLA测试对于在成人中诊断CD，但它有助于作为负预测器[9,10]。

表格1。马什修改标准

湿地分类	上皮细胞淋巴细胞（IEL）> 30	隐窝	别墅
马什0	正常的
马什1	增加	正常的	正常的
马什2	增加	增生	正常的
马什3	增加	增生	绒毛萎缩: 温和的 小计 总计
马什4	总粘膜发育不全（罕见）

治疗

严格从饮食中去除谷蛋白是唯一被接受的乳糜泻治疗方法。除此之外，还必须监测患者的营养状况，纠正任何维生素和营养不足的情况。有些乳糜泻患者可能需要在饮食中添加营养补充剂来补充不足，比如钙和维生素D补充剂，铁替代疗法和一些维生素，比如维生素B。乳糜泻患者通常会在随访期间进行骨密度扫描，以筛查骨质减少和骨质疏松症。考虑到患乳糜泻的风险，应提供预防性肺炎球菌疫苗，以避免严重感染的风险]重要的是要意识到无麸质面包和类似产品低纤维和高脂肪，使这些产品更美味。因此，建议患者增加纤维摄入量，并调整每日卡路里摄入量，以避免不利的体重增加。

小麦过敏

小麦过敏是由免疫反应引起的小麦中一系列不同蛋白质引起的。这些可以是免疫球蛋白E（IgE） - 介导的（立即）和/或非IgE介导的（延迟）对小麦的过敏反应。

估计IgE介导的小麦过热剂在欧洲的0.2％至1.3％的儿童中发生[11]和美国0.4％的儿童[12]。症状在摄入时几分钟到几分钟。它发生的是，形成特定的IgE与小麦籽粒中发现的一种或多种蛋白质（球蛋白和蛋白质，谷蛋白和胶质苷）[13,14]形成。这使得肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性介质，导致典型的过敏症状。这包括推广症状，如皮疹，瘙痒，血管模型或恶化的湿疹;呼吸系统的胸闷，呼吸困难，喘息和光滑，因为面包师的哮喘发生了什么;胃肠症状如腹痛，腹泻和呕吐;和心血管系统紊乱，心动过速和低血压。过敏反应的例子是WDEIA，其中Omega 5-胶质蛋白（麸质中的蛋白质组分）是导致过敏原的主要过敏原[15]。在这种情况下，通过在摄入小麦产品后几分钟内锻炼，而不是由于小麦摄入本身而发生的分钟至几小时触发过敏反应。 Although the mechanism is not fully understood, a possible explanation is that omega-5 gliadin-derived peptides are cross-linked with tissue transglutaminase (tTG), which causes a marked increase in IgE antibody binding both体外和in-vivo.。在WDEIA患者运动期间肠粘膜中的TTG活化可能导致形成能够引发过敏反应的大过敏原复合物[16]。

已经确定了对IGE介导的食物过敏和呼吸过敏的小麦中的许多蛋白质。Triticum aestivum（TRI A 37）和非特异性脂质转移蛋白（NSLTP或TRI A 14）与严重过敏相关。嗜酸辛素（TRI A 25），丝氨酸蛋白酶抑制剂（TRI A 29），甲磺肽样蛋白，α-，β，γ-，ω-胶质蛋白;低分子量（LMW）谷蛋白亚基似乎涉及到小麦的IgE介导的过敏[1]。α-淀粉酶抑制剂（TRI A 28和TRI A 29）是IgE介导的水溶性白蛋白/球蛋白级分中最重要的小麦过敏原[14,15,17]并涉及面包师的哮喘。

非IgE介导的小麦过敏反应通常在摄入2小时后发生。它们呈现为影响一个或多个系统的亚急性或慢性症状：

•胃肠道：如嗜酸性胃肠疾病，食物蛋白诱导的植物炎/肌菌炎，食物蛋白诱导的内肠癌综合征（FPIES），蛋白质诱导的肠球病和乳糜泻。

•皮肤：如皮膜炎，其特征在于膝盖和肘部，臀部，骶骨，面部，颈部和躯干的伸长座表面上的瘙痒丘疹。

一些食物过敏障碍可以具有免疫球蛋白E（IgE）和非IgE介导的组分，并且如在非IgE介导的反应的情况下，通常分离为胃肠道和/或皮肤。这些包括特应性湿疹[18,19]，嗜酸性卵粒细胞症和嗜酸性胃肠炎[20]。

诊断

图2总结了诊断小麦过敏的建议步骤。对反应的详细临床历史在建立诊断方面是重要的。为了支持IGE介导的反应的诊断，皮肤刺测试对小麦和/或体外进行与小麦的特定IgE的测试。如果用商业小麦提取物进行皮肤测试是阴性的，则应进行用新鲜小麦产品的刺刺试验，例如小麦粉或高谷蛋白面粉与盐水混合以制造糊状物。小麦产品用测试刺血针刺，然后刺破了vlar前臂的清洁皮肤。皮肤测试具有良好的敏感性和特异性（分别为92％和84％）[21]。体外测试测量特定IgE对小麦的水平;然而，这具有低阳性预测值，主要是由于与草花粉的交叉反应性，分享共同的IgE表位。此外，并非所有小麦蛋白都包含在该诊断测试中[1]。组件已解决的测试（Immunocap，Thermo Fisher Scientific）商业测定通过测量IgE来定义过敏原而不是全提取物来确定对小麦的交叉反应性的真正敏感。对于重组ω-5Gliadin的血清IgE可获得，并且即使IgE对小麦为阴性也可能是阳性的[22]。对于小麦相关过敏症状的敏感性91％和92％的特异性[22]比小麦，麸质或其他小麦过敏原的临床相关性更加临床相关[23]。它还预测儿童对小麦的严重反应[24]。组件已解决的测试可能会消除对小麦或麸质的口腔食物挑战（OFC）的需求。在某些情况下可能是必要的，在某些情况下，反应仍然高度暗示IgE介面的反应但体内和体内体外测试是消极的。它还用于确认非IGE介导的反应中的诊断，其中IgE测试通常是阴性的。Atopatic贴剂测试可用于特应性皮炎的情况下是有用的[25]但遗憾的是，既没有标准化的试剂也没有可用的，也没有用于解释特性补丁测试结果的指导。

图2。小麦过敏诊断算法(sIgE:特异性IgE, SPT:皮肤点刺试验)

在密切观察下，由过敏症专家逐步喂食试验食品(小麦、谷蛋白面粉或面包)。该测试有助于确认诊断，并排除可能模拟IgE介导的食物过敏的情况。在某些情况下，OFC之前会有一段时间的小麦消除期，看看这是否能改善症状。

治疗

在真正的小麦过敏，适当的饮食避免是小麦过敏的关键管理。这些患者应该能够获得适当的饮食咨询，理想地通过食物过敏的营养师。

在依赖小麦的情况下，运动诱导过敏反应(WDEIA)患者应在运动前至少4 - 6小时避免食用小麦。这可以通过在早晨吃任何东西之前锻炼来实现;虽然有些病人觉得很难做到这一点，但列出在锻炼前可以吃的安全食品可能是一个合理的选择。所有WDEIA患者都应携带肾上腺素自动注射器，以便在出现过敏反应时进行自我注射，并接受使用时间和方法的教育。一些已发表的病例报告表明，使用高剂量的色甘酸盐(食用前20分钟儿童口服色甘酸钠100mg，成人口服色甘酸钠200mg)可能有助于预防发作[26-29]。

然而，还需要更大规模的研究，患者需要被告知这一点，这样他们就不能依赖这种药物来保护他们。非镇静的第二代抗组胺药(西曲嗪10mg，非索非那定180mg，或氯雷替丁10mg，每天在运动前2小时口服1 - 2次)可能有助于减轻症状，但不能预防。患者必须意识到如潮红、瘙痒、呼吸困难等早期症状，如果出现这些症状，必须立即停止运动，如果需要，可以自我注射肾上腺素。

Non-celiac谷蛋白敏感性

NCGS是一种会产生多种症状的疾病，其中许多症状与乳糜泻相似。症状是多种多样的，包括因摄入谷蛋白而引起的腹痛、腹胀、疲劳、腹泻或便秘，但无谷蛋白饮食会改善这些症状。谷蛋白摄入后症状会再次出现[30,31]。

NCGS的患病率是未知的许多患者通过避免在其饮食中的麸质[32]来自我治疗。有些作者估计普遍率为正常人群的0.63-6％[33-36]。

它不是对小麦和与CD不同的过敏;这不是一种自身免疫条件，不会导致肠道损坏或吸收不良。在某些情况下观察到肠粘膜中的次要异常，包括与沼泽分类0或I的一些淋巴细胞浸润的轻度炎症。这些变化最近被称为淋巴细胞肠病，并在食物过敏中观察到淋巴细胞病[37]。在Carroccio的一项研究中等等。[38]，在NCGS患者中观察到患有嗜酸性粒细胞和循环嗜碱性粒细胞激活的十二指肠椎板丙醇的渗透。致病机制理解得很差，一些研究表明了自适应免疫反应的作用[39]。

诊断

目前还没有针对NCGS的实验室标记。免疫球蛋白G (IgG)抗麦胶蛋白抗体(AGA)仅在56.4%的NCGS患者和81.2%的CD[40]患者中检测到。沃尔塔等等。研究发现，绝大多数NCSG患者在麸质戒断后，IgG AGA消失，但40%的乳糜泻患者仍存在IgG AGA。NCGS仍然是一种排除诊断，需要排除cdg和小麦过敏。然后通过口服食物挑战测试来确认诊断。

治疗

除了接触谷蛋白对NCGS患者有症状影响外，没有与这些情况相关的严重健康危害。因此，避免麸质是控制症状的治疗选择。不遵守治疗没有已知的直接健康问题。

总结

对于腹腔疾病，小麦过热和非乳糜烃的敏感性敏感性是对预后原因的敏感性很重要，因为所有这些都有不同的管理策略。虽然在临床上可能不容易区分其中一些条件，但是一些临床特征和实验室测试可能有助于诊断（表2）。与腹腔疾病和小麦过敏相比，没有用于诊断非乳糜蛋白含量敏感性的实验室标志物，因此是排除的诊断。由于营养不良吸收性，乳糜泻与营养缺乏和并发症有关。小麦过敏可能导致一系列疾病，范围从轻度过敏反应和胃肠问题到严重甚至致命反应，例如过敏反应。治疗涉及管理症状以及严格避免小麦。非腹腔麸质敏感性主要呈现出胃肠道，响应麸质摄入并对麸质饮食作出反应，并且没有已知的健康问题。

表2。蛋白质相关疾病的比较（IgE：免疫球蛋白E）

状况	乳糜泻.	小麦过敏	非腹腔麸质敏感性
特征	遗传，自身免疫	IgE介导或非IgE介导的反应	未知，可能涉及适应性免疫应答
症状	腹痛，腹胀，腹泻，疲劳，不吸收症状	荨麻疹，皮疹，瘙痒，肿胀，恶心和呕吐，过敏反应	腹痛，腹胀，腹泻，疲劳，精神模糊，肌肉疼痛。
测试	血清学和组织病理学	皮肤点刺试验和血清学:特异性IgE对麦胶蛋白，特异性IgE对- 5-麦胶蛋白(在IgE介导的反应中)口服食物刺激	诊断排除后进行口服食物激发试验
治疗	严格的麸质饮食	严格的小麦/无麸质饮食	麸质/小麦免费饮食可变粘附水平

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