保加利亚萨穆埃尔街普列文5800号医科大学
电子邮件:maa_05@abv.bg
DOI: 10.15761 / PD.1000122
一个35岁的妇女在她的妊娠晚期提出发烧和左侧疼痛。推定诊断为肾盂肾炎。进一步检查显示心脏杂音。超声心动图显示二尖瓣前叶有肿块。询问了他最近的牙科手术史。获得心脏科会诊和经验性静脉抗生素治疗(也就是说,头孢呋辛)发起的。所有文化(也就是说,血和尿)呈阴性。尽管进行了医疗和抗菌治疗，她还是出现了充血性心力衰竭。她被转移到大学医院，在那里她被给予利尿剂和额外的抗生素。重复超声心动图显示中压肿块的大小增加(1.7 × 2.2 cm)，现在认为是植被。胎儿评估正常。获得了心胸外科会诊并决定进行手术。剖宫产后机械假体置换术和三尖瓣修复术(也就是说,DeVega)均成功完成。术中采用成人和新生儿监护。术后，母亲给予延长抗生素治疗和华法林抗凝治疗;新生儿在新生儿重症监护病房治疗，无并发症。母亲和孩子随后出院，情况稳定。
妊娠期心血管疾病是一个独特的问题，因为涉及到母亲和胎儿两个生命。虽然这种状态的医疗管理是具有挑战性的，但在过去的几十年里，在护理方面已经有了相当大的改善。然而，当手术是必要的，情况的复杂性变得更成问题。根据手术干预的性质，对母亲和胎儿的风险可能很大。虽然产妇死亡现在比过去少了，但对母亲和胎儿的风险并非微不足道。例如，在一项对怀孕期间接受非产科手术干预的患者的系统回顾中(也就是说,12,452例患者)，胎儿丢失的发生率不是微不足道的，特别是当手术发生在妊娠早期bbb。手术压力、术中血流动力学的影响、术中所需的药物和麻醉剂以及成人和围生期联合监测都是妊娠患者进行手术干预时需要考虑的因素。也许最具挑战性的情况是需要心脏手术的孕妇——这种情况增加了另一层风险:心肺机。本报告的目的是描述妊娠晚期携带双胞胎的妇女谁发展感染性心内膜炎(IE)的二尖瓣(MV)，需要手术干预。围手术期问题在术前、术中和术后因素的背景下进行了描述。
一名35岁女性，双胎妊娠晚期，出现102.2华氏度发热、左侧腰痛、尿频、下肢肿胀、心悸、呼吸困难/直立性呼吸困难数周。她被送入病理妊娠诊所作进一步评估。该病史对近期需要牙齿重建的牙科手术具有重要意义。母亲的检查呈高热、心动过速、左侧疼痛和心脏杂音阳性。超声心动图显示二尖瓣前叶有2.2 × 1.7 cm的赘生物，伴有3+二尖瓣反流。开始经验性头孢呋辛抗生素治疗。血和尿培养均为阴性。连续扫描胎儿检查正常。推测诊断为肾盂肾炎合并心内膜炎。方案为医学管理，密切观察和随访超声心动图。
患者继续静脉注射头孢呋辛治疗7天，在此期间她开始发烧。然而，她接着出现了肺充血的体征和症状。她被转到大学医院的心脏病科。检查显示身体恶化:她虚弱，无精打采，呼吸困难，粘膜苍白。她的肺音呈罗音阳性，有很大的收缩期心脏杂音。除此之外，还出现了碎裂性出血、瘀点和皮疹。她心跳过速。实验室结果显示轻度贫血(Hgb 10.5 G/DL)，轻度白细胞增多(WBC 12.2 K/UL)， c反应蛋白升高(32.46 MG/L)，蛋白尿。所有微生物培养均为阴性。重复超声心动图显示中心室植被的大小和活动性进展(图1和2)。此外，严重的二尖瓣返流伴左心房扩大和少量心包积液。 The left ventricle was normal in size with a hyperdynamic quality. The aortic valve was structurally normal and its function was intact. There was mild right ventricular and right atrial dilatation with tricuspid regurgitation; Doppler assessment showed elevated systolic pulmonary artery pressure. She was treated with intravenous diuretic therapy and digoxin. In addition, her antibiotic coverage was broadened with gentamycin and Ceftriaxone. Her condition improved during the next seven days after which she was transferred to the Department of Cardiothoracic Surgery.
图1所示。超声心动图显示二尖瓣植物脱垂至左心房。
图2。超声心动图显示大的二尖瓣植物脱垂到左心室。
患者在母胎监护下准备手术。剖腹产手术顺利进行。分娩后，准备进行心脏直视手术。建立体外循环(CPB)，使用31mm Carbomedics (Sorin S.p.A, Milan, Italy)机械假体进行二尖瓣置换术(MVR)和DeVega三尖瓣成形术。术后，母亲和新生儿在各自的重症监护病房进行管理。术后无重大并发症。母亲在抗凝治疗后第24天出院。也就是说,华法林)、血管紧张素转换酶抑制剂、呋塞米、地高辛和抗生素(也就是说,头孢呋辛和酮康唑)。
患者一个月后因发热和漫漫性皮疹再次入院。化验值在正常范围内，仅有轻度白细胞增多(也就是说,WBC 11k / ul)。除了轻微的心动过速外，生命体征稳定。临床表现明显好转。超声心动图显示双心室功能保留，机械假体二尖瓣和天然三尖瓣功能正常。进行过敏会诊，诊断为药物反应。她接受了类固醇和抗组胺药治疗，效果良好。
怀孕期间的心血管疾病是一个具有挑战性的问题，因为有两条生命处于危险之中。在怀孕期间进行心血管手术的需求甚至更有问题，因为进行手术所需的程序和药物可能会对母亲和/或胎儿造成潜在的伤害，特别是在胎儿损失最高的妊娠前三个月。不幸的是，女性、年轻和怀孕并不能预防一些影响老年患者的心血管疾病。感染性心内膜炎也不例外。
虽然不常见，但据报道妊娠期IE的发生率为0.006%(每10万例妊娠中有1例)，而已知瓣膜性或先天性心脏病患者的发生率为0.5%[2,3]。尽管罕见，但怀孕期间的IE问题已经存在了几十年，根据经验和现有资源，其结果各不相同。尽管随着手术技术、重症监护和新生儿监测的改进，技术也取得了进步，但妊娠期IE病例的基本目标普遍没有改变:母亲和儿童的生存。从历史上看，这种疾病有致命的倾向。据MEDLINE 1965年至2003年的一篇综述报道，计算出的孕产妇和胎儿死亡率分别为22.1%和14.7%。在现代心脏外科时代，在了解与母体和胎儿生存相关的因素方面取得了重大进展。
随着成人和新生儿重症监护的改善，降低风险的努力取得了成功。在任何情况下，无论是否伴有妊娠，都有既定的管理指南，并定期更新。根据美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)的说法，使用抗生素的药物治疗是首要的治疗方法。手术适应症保留在以下状态:中度至重度充血性心力衰竭，瓣膜功能障碍，瓣膜周围或心肌脓肿形成，存在不稳定的瓣膜并与瓣膜环分离，经气管超声心动图观察到不止一次栓塞发作并持续存在植物，或存在直径大于1cm的植物[6,7]。欧洲心脏病学会(ESC)也有类似的指南，其中有一个综合的表，概述了左侧原生瓣膜心内膜炎的适应症和时机。由于这些先进的指导方针，对一般的IE的认识、治疗和管理，特别是怀孕期间的IE，都得到了改善。然而，尽管这些指南很有帮助，但手术细节，包括麻醉、灌注和术中监测也需要得到同样的重视。
怀孕期间进行心脏手术的经验在文献中有很好的体现，可以追溯到心脏机器[9]出现之前的最初几年。最早报道利用体外循环在怀孕期间进行心脏手术的是来自德克萨斯州休斯顿的Cooley医生和他的团队1965年报道了3例病例。从那时起，孕妇心脏手术的经验大大增加，使得手术技术、灌注和麻醉管理都有了进步。例如，现代文献支持孕妇心脏手术的以下步骤:在尽可能短的时间内使用高流量、高压、恒温的旁路手术。这种方法的基本原理是基于对CPB反应的胎儿心率降低。心动过缓被认为是由于继发于子宫收缩的灌注不足，这种情况可以通过增加灌注率来逆转。CPB参数的具体建议包括:1)保持泵流量>2.5 L/min/m2灌注压> 70 mmHg;2)维持红细胞压积>28%;3)常温灌注;4)采用脉动流;5)采用α -stat pH测量[12]。这些措施已转化为孕产妇和胎儿死亡率和发病率的降低。除了这些手术操作外，同样重要的手术决策也需要考虑手术过程本身。在过去，手术的选择是有限的。今天，有几种选择。
病变瓣膜的手术入路必须考虑瓣膜修复或置换术的选择，如果置换术，则选择生物或机械假体。出于显而易见的原因，瓣膜修复是首选，以避免与人工瓣膜耐久性相关的问题(也就是说,在生物装置的情况下)或用华法林抗凝(也就是说,在机械装置的情况下)b[14]。在心脏瓣膜手术的早期，由于修复技术不完善，修复是不寻常的;同样，由于“早期”生物假体的完整性/耐久性不确定，生物假体瓣膜置换术比机械假体更不常见。因此，机械假体的使用更为普遍。然而，由于孕妇年龄小，机械假体的使用仍然相对频繁——长期耐用的优势与通过胎盘的血液稀释剂的绝对需要进行权衡。同样的问题在几十年前就存在了:一个已经植入人工心脏瓣膜的孕妇的术后抗凝治疗。由于妊娠期使用华法林与主要的胎儿并发症有关，因此已考虑为带有机械心脏瓣膜的妊娠患者使用替代药物。例如，已经研究了低分子量肝素的使用。虽然从表面上看，这种药物似乎是华法林的一个有吸引力的替代品，但不幸的是，结果有些令人失望。事实上，有一项研究报告43%的胎儿或新生儿不良事件发生率存在明显的出血和血栓形成并发症[16,17]。 Thus, the decision at the time of surgery needs to take into account the issue that the pregnant patient with IE is young and may become pregnant again. As such, a valve repair or biological valve replacement would be desirable in order to avoid the complications associated with life-long warfarin therapy (or its alternative) should they be needed. This decision should be made jointly between surgeon and patient, as pointedly described by Guler等。在给土耳其杂志[18]编辑的信中。
在目前二尖瓣位置生物人工瓣膜的时代，40岁以下患者10年的退行性变率约为20%[19]。此外，在当代再手术的风险是可以接受的。在东卡罗莱纳大学的Chitwood博士团队最近的一份15年的手稿中，重做MVR的30天手术死亡率仅为3.0%。此外，也出现了经导管瓣膜植入的病例，包括退行性二尖瓣假体[21]。因此，在心血管医学和外科的现代时代，遥远过去的统计数据不再适用，最近的结果值得考虑产妇和胎儿的生存。此外，术前和术中决策对术后有深远的影响，在某种程度上，决策选择应该提前讨论(如果可能的话)，知道a)患者年轻，b)现在有比以前更多的治疗方法。
总之，怀孕期间的心脏手术已经有了相当大的发展，在过去的十年中比以往任何时候都发展得更快。尽管对母亲和胎儿有风险，但对需要心脏手术的孕妇进行适当的认识和管理可以将这种风险降到最低。该病例插图描述了最先进的技术，因为它涉及到妊娠晚期妇女的二尖瓣心内膜炎需要手术。适当的术前准备，术中技术和监测，以及术后护理转化为成功的结果。其他相关病例，如孕妇主动脉瓣保留和二尖瓣修复[22]，联合升主动脉夹层和剖腹产[23]，孕妇风湿性心脏病需要手术[24]，均在本日历年(2013年)报道，并取得了良好的效果。基于外科和介入技术、危重监护监测和治疗的发展，需要心脏介入治疗的妊娠患者的预后可能会进一步改善
我谨向所有为此案慷慨捐助的人表示衷心的感谢。谢谢你允许我使用你的数据。
迈克尔·a·波特曼
华盛顿大学
病例报告
收稿日期:2016年6月19日
录用日期:2016年7月7日
出版日期:2016年7月11日
©2016 Galya Atanasova。这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
Galya Atanasova(2016)联合剖宫产、二尖瓣置换术和三尖瓣修复治疗感染性心内膜炎:病例报告及处理考虑。
儿科维度1:DOI: 10.15761/PD.1000122
保加利亚萨穆埃尔街，普列文5800号，普列文医科大学，电话:+359889 202 647;传真:+359889 202 647
电子邮件:maa_05@abv.bg
图1所示。超声心动图显示二尖瓣植物脱垂至左心房。
图2。超声心动图显示大的二尖瓣植物脱垂到左心室。
