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摘要

一名37岁的复杂区域疼痛综合征(CRPS)患者，持续鞘内注射吗啡，妊娠16周进行产前护理。除了CRPS，她还患有其他疾病，如肥胖、偏头痛和心绞痛，服用托吡酯和地尔硫卓。

讨论将通过CRPS和孕期慢性疼痛管理的概述。最后，我们在简要回顾文献的基础上提出总结和建议。

关键字

复杂的区域疼痛综合征，反射交感神经营养不良，妊娠，慢性疼痛管理，慢性疼痛，阿片类药物

介绍

产科是医学中有点棘手的一部分，因为每种疾病在孕妇和胎儿身上都有细微差别。以复杂区域疼痛综合征(crp),一个罕见的疾病,”描述了一系列痛苦的条件,特点是持续(自发或诱发)区域疼痛似乎不成比例的时间和程度的通常病程任何已知的创伤或其他病变。这种疼痛是区域性的(不是在特定的神经区域或皮肤区)，通常具有远端显性的感觉、运动、sudom运动性、血管舒缩性和/或营养性异常。

这种情况本身并没有对怀孕构成威胁，但其历代治疗可能是令人担忧的。管理通常涉及阿片类药物和非甾体类抗炎症，但新的治疗是上升的。需要考虑的另一个问题是，如果劳动力的医疗“劳动力”可能会导致CRP，如果有一种方法可以防止它。

我们的目标是提高人们对这种情况的认识，带来一些实用的建议。我们将简要讨论一下孕期慢性疼痛的处理。最后，我们将留下一份摘要和建议。

病例报告

一名37岁的患者介绍了美国过去20年的CRP历史，在排球伤害之后。她尝试了不同的药物和止痛药，包括皮下注射泵吗啡和颈椎同情切除术，并且实际上是使用连续吗啡给药的鞘内导管（图1）。

图1。射线照片显示鞘内调用泵。

她经历了3年的月经不调，即使使用溴隐素，也没有怀孕，放弃了治疗。令人惊讶的是，她是自发怀孕的，并在怀孕16周左右发现了它。除了CRPS，其他医疗条件包括肥胖、散发性偏头痛(托吡酯)和血管痉挛型心绞痛(地尔硫卓)。

我们决定保持鞘内的吗啡输注疼痛控制，缓慢增加剂量（表1），与紧密跟进的强烈产前护理。在39周，根据患者的要求进行剖宫源，无需并发症，并且具有多学科团队支持。患者从手术中恢复得很好。在ICU的副作用中首次观察到新生儿，但在医院两天后和她的母亲一起出院。

孕龄	吗啡给药方案
三个三个月	2.3毫克/天
2n三个月	2.5毫克/天
3.理查德·道金斯三个月	2.7mg /天

表格1。比较妊娠期与CRPS妊娠期间的妊娠期和吗啡治疗。

讨论

如前所述，讨论将涉及妊娠期慢性疼痛管理和复杂区域疼痛综合征的概述。

怀孕和慢性疼痛管理

Coluzziet al。[2]结论是，怀孕中没有针对疼痛管理的特异性和安全的药物。慢性疼痛管理有六种主要选择：（1）药理学，（2）物理医学，（3）行为医学，（4）神经调节，（5）介入和（6）手术方法。通常，通过使用多种选项而不是单个选项处理来实现最佳疼痛控制[3]。最重要的是，慢性疼痛患者需要不断关注，保证和重新评估。药理治疗是最常见的方法，并且具有最广泛的药物阵列，包括许多不同的药理学类别，其具有不同的代谢途径，其比例为大量可能的组合，以便优化疼痛控制，同时减少不必要的侧支效应。

慢性疼痛分为两组，不同的病因。神经性疼痛是由外周或中枢神经系统的损伤引起的，包括多种原因，如代谢(如神经损伤)。糖尿病)，传染性(如糖尿病)。疱疹)和创伤(如。手术神经病变)，通常无明显刺激。疼痛的另一方面，疼痛是由组织损伤或疼痛感受器刺激引起的，但不一定涉及神经损伤。痛觉性疼痛的原因包括炎症、机械或压迫问题等。

神经性疼痛的治疗通常包括抗抑郁药物(阿米替林、去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)或钙通道配体(加巴喷丁、普瑞巴林)[4,5]，阿片类药物是二线选择(尽管有些人主张在特定的病例[6]中使用)。所有这些都是FDA妊娠风险因素类别“C”(表2)，这意味着没有积极的风险证据，但不能排除风险，只有在潜在的好处证明对胎儿的潜在风险是合理的情况下才应该给药。

类别	解释
一个	对孕妇进行的对照研究未能证明妊娠前三个月胎儿出现异常的风险增加(也没有证据表明妊娠后三个月有风险)，对胎儿造成伤害的可能性似乎很渺茫。
B	动物繁殖研究未证明胎儿风险，但在孕妇中没有受到对照的研究，或动物繁殖研究表现为未在女性的受控研究中证实的不利影响（除了生育率下降）第一个三个月（没有证据表明后续修剪器的风险）。
C	动物的研究已经揭示对胎儿（致畸或毛藻或其他）的不利影响，并且没有对妇女的受控研究，或者妇女和动物的研究不可用。只有当潜在效益证明胎儿的潜在风险时，才会给予药物。
D	有积极的证据表明存在人类胎儿风险，但尽管存在风险，但在孕妇中使用该药物的益处可能是可以接受的(例如，如果该药物在危及生命的情况下需要，或用于无法使用更安全药物或无效的严重疾病)。
X	对动物或人类的研究已经表明胎儿异常，或者根据人类经验或两者都有胎儿风险的证据，而且在孕妇中使用该药的风险明显大于任何可能的好处。该药禁止用于怀孕或可能怀孕的妇女。

表2。FDA怀孕药物类别。

未经抗病和阿片类药物镇痛治疗未经治疗的疼痛，并且没有药理学治疗和方法，以缓解疼痛的来源。通常的治疗方法以乙酰氨基酚/乙酰氨基酚或二酮开始，并与其他药物相结合，如NSAID和COX-2抑制剂，以及阿片类药物。我们在下面的主题中讨论各种药物及其与怀孕的关系。以下建议主要基于Coluzzi的工作et al。[2]。

非甾体类抗炎药（NSAID）：非甾体抗炎药是最常见的处方止痛药，它们对母亲和胎儿都有副作用。试图怀孕的女性应该避免使用这些药物，因为一些研究表明，在动物模型中，胚泡植入会产生有害影响。一些非甾体抗炎药(吲哚美辛、布洛芬、萘普生)在32岁以前被认为是安全的ⁿ因为它们似乎不会增加胎儿畸形的风险。但应避免在妊娠后期，因为过早的产前关闭/动脉导管狭窄，导致羊水过少和新生儿肺动脉高压。

扑热息痛(对乙酰氨基酚)和双丙酮:将扑热息痛与不良妊娠和/或儿童晚期预后联系起来的数据是相互矛盾的，在怀孕期间避免过度或不必要的使用是明智的。然而，最大剂量是每天1g，任何剂量的增加都会增加风险和副作用，而不会增加镇痛活性。

关于双吡酮的摄入及其对妊娠结局的影响，目前缺乏相关研究。在巴西，双吡酮是一种非常常见的镇痛药，一项大型队列研究发现，没有数据表明孕期接触双吡酮“增加了怀孕后先天性异常和其他不良事件的风险”。有趣的是，我们曾经用双吡酮来治疗胎儿手术后的疼痛，但我们注意到羊水过少的增多。退出常规后，羊水过少的发生率大大下降。简而言之，在不必要的情况下，应避免使用双吡喃酮，如对乙酰氨基酚。

阿片类药物:阿片类药称为有效的止痛药和副作用，以及其身体和心理依赖。我们实践中的常见阿片类药物包括吗啡，可待因，曲马多，芬太尼，美沙酮等。所有这些都是因为它们的化学特性，能够克罗斯胎盘和血脑屏障，也在母乳中遇到。禁欲综合征良好描述，并发生在突然停止药物的情况下，如脐带夹紧后。

另一个担忧是，阿片类药物的使用是否会造成出生缺陷的风险。文学是相互矛盾的。布鲁萨德等．[7]病例对照研究发现，怀孕前1个月和怀孕后3个月的治疗性母亲阿片类药物治疗与某些类型的先天性心脏缺陷显著相关，其他出生缺陷的风险较低。Yazdy领导的另一项研究et al。[8]报告了神经管缺陷的风险增加。另一方面，挪威的大量基于人口的队列研究比较了怀孕期间使用的妇女与那些没有发现可点缀使用和生存，先天性畸形或呼吸抑制之间没有显着关联的人进行过妊娠的女性[9]。

有些患者需要难以忍受的高剂量阿片类药物，以实现疼痛控制。这些患者是患有鞘内治疗的候选者，一种系统，该系统将阿片类药物直接递送到脊髓中的阿片类药物，从而最大限度地减少其全身效应。仍然没有随机试验评估这种方法对慢性疼痛的有效性[10]，仍然没有关于其对妊娠的影响的研究。在我们的情况下，新生儿没有阿片类药物依赖性和/或新生儿禁欲综合征，常见的口服阿片类药物。并发症不同，一些患者主要是指恶心/呕吐和瘙痒[11]。

抗抑郁药：抗抑郁药通常在怀孕期间使用。虽然他们中的一些人被FDA归类为“D”（表2），Amitriptyline和Clomipramine特别安全[12]。通常，美国产科医生和妇科医生和美国精神病学协会在怀孕期间赞同维持抗抑郁药。

Antiepiletic药物(aed):关于抗癫痫药物安全性的研究仍然没有定论，因为大多数研究排除了可能怀孕的患者。但除此之外，妊娠会影响aed各层次的药代动力学，大大增加了意外结局的风险。因此，除非没有其他止痛药物，否则应该使用它们。拉莫三嗪是唯一被认为安全的AED，而其他的还需要更多的数据。

皮质类固醇:近期丹麦队列，800,000多个活产出生物在糖皮质激素使用和怀孕差的结果之间没有含有联系。相反，皮质类固醇用于经常性流产，具有胎儿和母体预后的重要提高。尽管这些发现，是将皮质类固醇给予最低有效剂量的良好做法。

复杂的区域疼痛综合征（CRPS）

CRPS是一种疼痛和严重的疾病，影响身体的某个部位，通常是四肢远端，并不是罕见的导致严重残疾。其特征是伴有自主症状的慢性疼痛，如肿胀、血管舒缩和舒张运动不稳定，在严重残疾和运动障碍的病例中，还会出现斑片状骨脱矿。常出现在外伤或轻伤后，自骨折至手术。

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有两种类型的CRP [1]。1型表示90％的病例，也称为反射交感神经营养不良，而没有外周神经损伤的证据。2型以前称为胰岛痛，并呈现外周神经损伤。

发病机制尚不清楚。大多数理论认为有一些经典和正常的炎症有害刺激，但有缺陷的中枢神经反应[13]。总的来说，证据表明CRPS是一种多因素疾病，与组织损伤[14]的异常宿主反应有关。发病率在女性中更常见，是男性的2到4倍。骨折、扭伤和挤压伤是CRPS的主要原因，尽管手术和其他创伤与[15]有关。

最初症状通常在受辱4 - 6周后出现，包括疼痛、红斑和受累部位肿胀。正如预期的那样，诊断是基于临床表现、病史和体格检查，特别是当最初的创伤不再解释症状时。没有方法来确认诊断，但有有用的标准(布达佩斯标准)[1]。

治疗CRPS的最佳方法是预防。一些研究表明，与安慰剂[16]相比，肢体创伤/手术后服用维生素C (500 mg/天)可显著减少CRPS的发展，建议每天服用500 mg，持续50天。治疗和管理通常涉及神经性疼痛的药物治疗(参见上面关于慢性疼痛管理和怀孕的主题)。在妊娠期和围妊娠期，必须与患者讨论每种方法的风险和好处。

CRPS的预后尚不确定，但很大一部分患者演变为某种慢性残疾。荷兰[17]研究随访102例患者5.8年，报告约64%的患者仍有CRPS症状，30%认为自己已康复，54%稳定，16%因病情进展而恶化。只有41%的人能够完全恢复工作，31%的人无法工作。

估计复发可能发生在10 - 30%之间，特别是在年轻患者中，包括儿童[18]。观察到的引发该疾病的危险因素包括寒冷暴露、新的创伤/手术或甚至是自发的，并可能影响同一肢体或其他区域。

结论

怀孕期间的慢性疼痛管理仍然是一个挑战，特别是顽固性疼痛。通常用于止痛的药物确实有副作用和风险，必须与患者讨论。明智的药物处方避免不必要的镇痛药物的管理，并倾向于最低剂量的必要和最短的时间。

我们认为，需要更多的研究和方案，以安全的疼痛管理怀孕期间的母亲和胎儿健康，以减少不良结果的风险。在此之前，我们建议如下:

• ericonceptional阶段：避免NSAIDS。
• 前三个月:扑热息痛和双丙酮安全;避免非甾体抗炎药;避免阿片类药物。
• 第二孕季：扑热息痛和二倍酮是安全的;避免非甾体抗炎药;阿片类药是安全的。
• 妊娠晚期:妊娠32周后不要使用非甾体抗炎药;避免常规使用双吡酮。阿片类药物是安全的，但新生儿学应调查新生儿戒断综合征。
• 抗抑郁药和aed可以继续服用，但不应在怀孕期间使用。
• 在怀孕期间使用皮质类固醇是安全的，但它的使用仅限于那些受益于类固醇抗炎治疗的情况。

CRPS仍然是一种被忽视和诊断较差的疾病，严重影响生活质量。最好的方法仍然是预防。虽然罕见，妇科/产科手术可能演变为CRPS。尽管如此，我们坚信没有必要常规摄入维生素C来预防，除非远端肢体受到创伤或手术的影响。

根据我们的经验，鞘内导管阿片类药物似乎是一种有希望的方法，具有良好的疼痛控制和安全性，降低全身效应，可能减少胎儿畸形和禁欲综合征的风险。另一方面，关于这种选择的研究很少，怀孕期间仍然少。

参考

1. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR(2007)提出了复杂区域疼痛综合征的新诊断标准。疼痛医学8: 326 - 331。(Crossref)
2. Coluzzi F，Valensise H，Sacco M，Allegri M（2014）怀孕和哺乳期的慢性疼痛管理。密涅瓦Anestesiol80: 211 - 224。(Crossref)
3. Kamper Sj，Apeldoorn At，Chiarotto A，Smeets RJ，Ostelo Rw等人。“慢性腰痛的多学科活检医院康复：Cochrane系统审查和Meta分析”。
4. Gilron I, Baron R, Jensen T(2015)神经性疼痛:诊断与治疗原则。梅奥中国Proc90：532-545。(Crossref)
5. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, et al.(2015)成人神经性疼痛的药物治疗:系统综述和meta分析。柳树神经罗尔14：162-173。(Crossref)
6. Dworkin RH, O’connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, et al.(2007)神经性疼痛的药理学管理:循证建议。疼痛132：237-251。(Crossref)
7. Broussard CS, Rasmussen SA, Reefhuis J, Friedman JM, Jann MW，等。我是妇产科医生吗204：314。(Crossref)
8. Yazdy MM, Mitchell AA, Tinker SC, Parker SE, Werler MM(2013)孕期阿片类药物使用与神经管缺陷的风险。比较。Gynecol122: 838 - 844。(Crossref)
9. Nezvalová-Henriksen K, Spigset O, Nordeng H(2011)可待因对妊娠结局的影响:一项大型人群队列研究的结果。临床药理学杂志67: 1253 - 1261。(Crossref)
10. Harden RN, Argoff CE, Williams DA(2014)鞘内阿片类药物治疗慢性疼痛:需要证据。疼痛医学15: 1823 - 1824。(Crossref)
11. Turner JA, Sears JM, Loeser JD(2007)可编程鞘内阿片类药物给药系统治疗慢性非癌症疼痛:有效性和并发症的系统综述。中国J疼痛23日:180 - 195。(Crossref)
12. Brigg GG, Freeman RK, Yaffe SJ(2002)妊娠和哺乳期用药。阿米替林，阿普唑仑，氯米帕明，安定，锂，地图翻滚，西甲硅氧烷”。第六版。费城:利平科特威廉姆斯和威尔金斯出版30-2。
13. Bussa M，Guttilla D，Lucia M，Mascaro A，Rinaldi S（2015）复杂的区域疼痛综合征I类型：全面审查。Acta Anaesthesiol Scand.59：685-697。(Crossref)
14. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, Baron R, Maihöfner C, et al.(2011)复杂区域疼痛综合征的临床特征和病理生理学。柳树神经罗尔10: 637 - 648。(Crossref)
15. Sandroni P，Benrud-Larson LM，McClelland RL，Low PA（2003）复杂的区域疼痛综合征I型：奥尔姆斯特县的发病率和普及，是一家以人口为基础的研究。疼痛103: 199 - 207。(Crossref)
16. Shibuya N，Humphers JM，Agarwal Mr，Jupiter DC（2013）高剂量维生素C对肢体创伤和手术中复杂的区域疼痛综合征的疗效和安全性 - 系统评价和荟萃分析。脚部脚踝外科52：62-66。(Crossref)
17. de Mos M, Huygen FJ, van der hoven - borgman M, Dieleman JP, Ch Stricker BH, et al.(2009)复杂区域疼痛综合征的预后。中国J疼痛25：590-597。(Crossref)
18. Zyluk A（2004）复杂的区域疼痛综合征类型I.危险因素，预防和复发风险。J手外科医生29：334-337。(Crossref)