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DOI: 10.15761 / ICST.1000167
皮质类固醇可能不可预测地引发嗜铬细胞瘤危象(PC)。然而，关于散发性嗜铬瘤细胞类固醇反应性的机制，迄今为止资料有限。我们报告一例73岁男性患者，口服地塞米松后发生PC。我们记录了与正常网状细胞和嗜铬细胞相比，患者嗜铬细胞瘤中糖皮质激素受体(GR)的表达增加。这些结果为皮质类固醇诱导的PC提供了潜在的解释，并提示GR表达增加可能是类固醇敏感性嗜铬细胞瘤的一种亚型。考虑到嗜铬细胞瘤危象的预后通常很差，以及糖皮质激素的广泛使用，我们讨论了我们研究结果的临床意义。
嗜铬细胞瘤，皮质类固醇，肾上腺素能危机，糖皮质激素受体
嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，由于过量的儿茶酚胺大量释放到血液循环中，可能出现危及生命的心血管并发症，即嗜铬细胞瘤危象(PC)[1]。这些紧急情况可能是自发发生的，也可能是由机械因素或药物引发的，由于它们可能导致多器官衰竭和死亡，需要及时识别和干预[1-3]。虽然皮质类固醇与诱发PC有关，但其机制仍不清楚。本报告描述了一例未预料到的嗜铬细胞瘤，在地塞米松给药后出现肾上腺素能危机，并分析了肿瘤细胞的糖皮质激素受体表达，为这种不可预测的戏剧性临床事件的病理生理学提供了潜在的见解。
一名73岁男性因急性发作非特异性轻度上腹部不适伴恶心、呕吐、直立性头晕和心悸而就诊于急诊室。他否认腹泻、发烧、发冷或任何其他提示急性感染的症状。他没有胸痛、呼吸困难或神经系统症状。患者既往无相关病史，既往活跃且无症状，未定期服药。然而，在就诊前两天，他去看了牙医，在局部麻醉下进行了选择性刮除，原因是种植体轻度感染。作为该病症的标准治疗，患者接受阿莫西林500毫克，每天3次，布洛芬400毫克，每4至6小时一次，地塞米松4毫克，每天3天。病人来医院时是他治疗的第三天。
初步体格检查发现患者血压107/51mmHg，窦性心动过速126次/分。毛细血管血氧饱和度(97%)和体温(37.7℃)正常，心脏、肺、腹部和皮肤检查均正常。注射生理盐水2升后，血压升高至158/63 mmHg，脉搏减慢至105次/分。然而，当他站起来时，他的收缩压下降到60毫米汞柱，脉搏上升到140次/分。实验室结果显示血液浓缩(血红蛋白:182g/L)，白细胞计数升高(22.7109/L)，血小板计数正常，血清肌酐升高(148 umol/L;正常:58-110 mmol/L)，乳酸水平略有升高(3.66 mmol/L;正常:0.5-2.2 mmol/L)。血清钾、钠水平正常，血糖升高(10.3 mmol/L;空腹正常:3.3-5.5mmol/L)。肌钙蛋白水平升高(175ng/L，正常:0 ~ 14ng /L)，心电图仅见窦性心动过速。胸片检查正常。超声心动图显示射血分数正常，无心室肥厚。尽管有额外的容量补充，但患者到达48小时后，血压变得非常不稳定，收缩压在10分钟的间隔内从60到250 mmHg不等。24小时尿液收集显示，去甲肾上腺素(13,685 nmol/d，正常值0-426nmol/d)、肾上腺素(5,635 nmol/d，正常值0-133)及其代谢产物去甲肾上腺素(4,566 nmol/d，正常值0-522nmol/d)和肾上腺素(3,473 nmol/d，正常值0-266nmol/d)水平明显升高。血清皮质醇轻度升高(1,253nmol/L; normal 60-545 nmol/L) and serum aldosterone/renin ratio was normal.
腹部CT扫描显示左侧5厘米的肾上腺肿块，造影剂摄取不均，高度提示嗜铬细胞瘤(图1)。。在接下来的几天里，持续扩大容量并依次引入口服α -受体阻滞剂普拉唑嗪和α -受体阻滞剂拉贝他洛尔，稳定了患者的临床状况。一周后，低剂量治疗(哌唑嗪1,5 mg QID和拉贝他洛尔50mg BID)，患者再次无症状，并重复测量尿儿茶酚胺水平(去甲肾上腺素:260 nmol/d;肾上腺素:255 nmol/d)、皮质醇(251 nmol/L)基本正常。
图1所示。腹部ct轴位显示左侧肾上腺肿块，大小为5x6cm (箭头)
两周后，患者顺利接受了腹腔镜肾上腺切除术。病理检查示6cm × 5cm × 4cm出血性嗜铬细胞瘤。患者术后第三天出院，血压正常，未用药。4个月后，尿儿茶酚胺及其代谢物正常123MIBG(碘间碘苄基胍)扫描和PET(正电子发射断层扫描)扫描均未发现残留或转移性肿瘤。
临床过程，以及在使用地塞米松后记录的短暂的大量儿茶酚胺释放，强烈表明皮质类固醇是肾上腺素能危机的触发因素。虽然很少有病例报告记录了这种关联，但没有研究专门针对嗜铬细胞瘤细胞的类固醇敏感性。为了进一步剖析这一亚型肿瘤的病理生理学，我们检验了糖皮质激素受体(GR)在这些糖皮质激素反应性肿瘤中与邻近组织或健康患者肾上腺组织相比可能过表达的假设。
手术后立即获得患者的整个肾上腺，并进行解剖以获得嗜铬细胞瘤的完整切片以及包含嗜铬细胞瘤和正常邻近组织的切片。未见正常残余髓质。为了进行比较，与器官移植协会合作，从肾脏移植供者处获得了一个年龄不详的健康成人肾上腺，并将其冷冻运送到我们的中心。本课题经中国科学院伦理审查委员会批准。获得患者书面知情同意。
接受后，固定肾上腺，石蜡包埋，切片，免疫组织化学处理。非特异性阻断后，切片与兔抗糖皮质激素受体一抗(GRM-20;1:10 0;Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA, USA)，室温下保存1h。在孵育前立即用添加10倍摩尔量的特异性阻断肽(Santa Cruz)替代第一层抗体作为阴性对照。切片在室温下用抗兔生物素化二抗孵育1h，清洗后用Vectastain Elite ABC试剂(Vector Laboratories, ON, Canada)孵育，然后用3,3 ' -二氨基联苯胺反应检测。用苏木精反染色进行细胞核可视化。载玻片在VectaMount非水装片介质中装片。整个切片的显微照片(5905x4032像素;6.35 x 6.35微米/像素; 16 bit color) were captured with NikonScan 4.0.2 software using the Nikon Super CoolScan 9000 ED Film Scanner (Nikon, Melville, New York) equipped with medical slide holder FH-8G1. Images were taken using a 2,5X objective. Slides were also examined in bright field using an Axioskop 2 microscope (Carl Zeiss, Inc., Thornwood, NY). Photomicrographs of 1392x1040 pixels were captured using 40x or 63X phase-contrast objectives and Retiga SRV cooled color digital camera (Qimaging, Burnaby, Canada). All images were acquired using identical camera settings for contrast and brightness. Images were processed using Adobe Photoshop CS3.
如图2a所示，GR抗体产生特异性标记(图2a -1,2A-2,2A-3)，在肽吸附(图2a -4)或遗漏一级抗血清(未示出)后，完全取消了特异性标记。在健康供体中(图2A-1,2B,2D)， GR在整个肾上腺皮质中有中度表达(图2A-1)，但与肾上腺髓质的染色质细胞相比，GR主要集中在网状带内(图2A-1,2B)。在嗜铬细胞瘤切片(图2a - 2,2c)中，染色均匀分布于整个切片，与患者正常邻近肾上腺皮质相比呈强烈的褐色(图2a -3)。在细胞水平上，无论是健康供体还是研究的患者，GR标记都是细胞质和/或细胞核的(图2b,C,D)。由于拍摄图像的相机设置相同，因此可以观察到，与正常网状细胞(图2b)或正常嗜铬细胞(图2d)相比，嗜铬细胞瘤细胞(图2c)中GR的表达要强烈得多。
图2。健康供体和类固醇诱导嗜铬细胞瘤供体肾上腺糖皮质激素受体的免疫组织化学检测。肾上腺的处理方法见材料与方法。A图，全组织切片GR标记。A-1)健康供体;a -2)和A-3)研究患者;A-2)嗜铬细胞瘤切片，A-3)正常邻近切片。a -4) GR抗体肽吸附显示非特异性结合。图像是用2.5倍物镜拍摄的。B-D图:健康网状带(B)、健康肾上腺髓质(C)和嗜铬细胞瘤(D)选定部分的放大图。放大图像在40倍(比例尺= 10µm)下拍摄，并在63倍下插入。
C:包膜，ZG:包膜，ZF:包膜，ZR:包膜，M:髓质肾上腺，CC:染色细胞。虽然GR期望核定位，但GR的核细胞质表达先前也在大鼠[34]中被唤起。
自1962年以来，已报道了25例疑似皮质类固醇引起的嗜铬肌瘤危象的孤立病例[4-20]。巴雷特总结了所有这些案例。最近的一篇关于肾上腺肿块b[21]患者糖皮质激素治疗后肾上腺素能危机风险的文献综述。他们报告了3例肾上腺偶发性肿瘤高剂量地塞米松抑制试验后发生PC的病例，其中1例死亡;低剂量地塞米松抑制试验后无PC病例;共同性暴露后发生PC 6例，死亡4例;最后有16例因各种临床适应症在糖皮质激素治疗期间发生PC，导致3例死亡。嗜铬细胞瘤在给予皮质类固醇治疗前未被诊断。由于皮质类固醇是许多疾病的治疗选择，而且有报道称，在各种给药途径和剂量下，几种制剂甚至ACTH会诱导儿茶酚胺过量，因此这些药物应谨慎使用，因为它们有可能诱发PC，这是一种危及生命的内分泌紧急情况[4,21]。
虽然皮质类固醇诱导的前列腺增生的确切机制尚不清楚，但已经提出了几种[4,9,12,13]。已知类固醇可增强儿茶酚胺对周围血管和心脏的作用，可能导致血管病变、组织坏死和出血。这些特征与文献和本例类固醇调节嗜铬细胞瘤出血性灶的观察结果一致[4,5,9]。为了支持这一观点，先前的一份报告记录了与3个月前的基线扫描相比，注射甲基强的松龙b[4]诱导PC8h后，急性肿瘤坏死，疼痛和转移性骨病变大小增加。
版权所有OAT。版权所有皮质类固醇诱导的嗜铬细胞瘤危象的诊断主要仍然是轶事，尚未进行机制研究来进一步剖析我们对这种情况的病理生理学的理解。由于皮质类固醇给药和PC发病之间的延迟非常快，从1到72小时不等，肿瘤对糖皮质激素病的敏感性可能是罪魁祸首。为了支持这一假设，在两例报道的病例中，皮质类固醇的不良反应在同一患者中重现，从而支持类固醇作为嗜铬细胞活化的触发因素[4,6]。因此，我们对研究糖皮质激素受体(GR)的表达感兴趣。
虽然糖皮质激素的外周作用是众所周知的，但它们在肾上腺中的局部作用和存在，以及相关的病理，在某种程度上是稀缺的，缺乏详细的和模棱两可的。本研究首次明确证实了GR蛋白在健康供体肾上腺髓质(微弱)、健康供体肾上腺网状带(表达)和呈现小行星诱发危像的嗜铬细胞瘤组织(高表达)之间的表达分级。事实上，先前的研究表明，在健康人的肾上腺中，GR在皮质的网状带内表达，但在肾上腺髓质中表达的水平非常低，肾上腺髓质是儿茶酚胺的产生细胞[23,24]。此外，先前的报道显示经典嗜铬细胞瘤组织b[22]的GR染色非常弱。最后，在man -2嗜铬细胞瘤和von Hippel-Lindau综合征(两种罕见的遗传内分泌疾病，通过其苯乙醇胺n -甲基转移酶(PNMT)状态进行区分，已知GR参与其中)中，GR mRNA和蛋白表达在这两种疾病之间没有差异[25]。因此，我们认为在我们的患者中报告的GR表达增加可能是特异性的嗜铬细胞瘤亚型。
为了将这些结果与该肿瘤的潜在功能活性结合起来，动物研究表明，内源性糖皮质激素是儿茶酚胺合成的重要调节剂[26-30]，gr缺陷小鼠分泌较低水平的儿茶酚胺[31]，外源性糖皮质激素增加儿茶酚胺依赖酶的表达并加速嗜铬细胞瘤细胞系[32]中儿茶酚胺的分泌。通过地塞米松激活gr元素荧光素酶报告基因[24]，gr在肾上腺中发挥功能活性。因此，综合考虑文献结果和我们的结果，表明GR存在于嗜铬细胞中，并在类固醇调节的嗜铬细胞瘤中进一步表达。虽然这一假设有待在细胞水平上进一步探讨，但我们提出，在嗜铬细胞瘤这一亚型中，GR表达的增加可能介导肿瘤对糖皮质激素的敏感性，并触发儿茶酚胺的合成、产生和释放。
虽然我们的研究有很多优势，比如它是第一次提供了与正常组织相比的GR表达的分子演示，但它也有一些局限性。比较激素调节的嗜铬细胞瘤及其残余髓质与典型嗜铬细胞瘤之间的gr表达是值得的。然而，由于所描述的肿瘤体积大，在标本中未检测到残留的髓质。同样，在本研究进行时，没有在手术前一年暴露于类固醇的经典嗜铬细胞瘤可用于比较。
考虑到已报道的皮质类固醇诱导嗜铬细胞瘤危象的病例，以及目前在患者病变中糖皮质激素受体表达增加的分子证明，皮质类固醇应该如先前提出的那样，在嗜铬细胞瘤危象的潜在触发因素列表中[6,21,33]。因此，已经制定的一些实践建议[4,13,21]将以目前的研究结果加以加强。首先，在调查肾上腺偶发瘤时，在进行大剂量地塞米松抑制试验之前，应首先用儿茶酚胺测量排除嗜铬细胞瘤。其次，对于并发肾上腺肿块并对造影剂过敏的患者，在皮质类固醇给药前应仔细排除嗜铬细胞瘤。第三，当患者在皮质类固醇治疗后出现血流动力学不稳定、休克、心律失常或心脏缺血时，临床医生应考虑嗜铬细胞瘤的诊断。
作者衷心感谢医学部Nicole Gallo-Payet博士的合作与启示;内分泌科;加拿大舍布鲁克大学(University of Sherbrooke, Qc, Canada)对这篇论文的结果讨论和对手稿的批判性审查。作者也要感谢Jean Setrakia博士的合作医学院;内科医学部;加拿大舍布鲁克大学(University of Sherbrooke, Qc, Canada)对这篇论文的手稿进行了批判性的审查。作者感谢我们机构的人类伦理审查委员会迅速接受了我们的项目。
本研究由研究者个人资助。
音)山口
埃默里大学医学院
病例报告
收到:December29, 2015
录用日期:2016年1月19日
发布日期:2016年1月23日
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Dupont MF, Battista MC, Comeau E, Atallah-Chababi M, Perron P等。(2016)皮质激素诱导的雷电型嗜铬细胞瘤危化症:糖皮质激素受体表达的洞察。综合癌症科学治疗。3:DOI: 10.15761/ICST.1000167
加拿大舍布鲁克大学内科医学部，舍布鲁克北大街3001号，J1H 5N4，电话:+1 819 346 1110，传真:+1 819 820-6406。
图1所示。腹部ct轴位显示左侧肾上腺肿块，大小为5x6cm (箭头)
图2。健康供体和类固醇诱导嗜铬细胞瘤供体肾上腺糖皮质激素受体的免疫组织化学检测。肾上腺的处理方法见材料与方法。A图，全组织切片GR标记。A-1)健康供体;a -2)和A-3)研究患者;A-2)嗜铬细胞瘤切片，A-3)正常邻近切片。a -4) GR抗体肽吸附显示非特异性结合。图像是用2.5倍物镜拍摄的。B-D图:健康网状带(B)、健康肾上腺髓质(C)和嗜铬细胞瘤(D)选定部分的放大图。放大图像在40倍(比例尺= 10µm)下拍摄，并在63倍下插入。
C:包膜，ZG:包膜，ZF:包膜，ZR:包膜，M:髓质肾上腺，CC:染色细胞。虽然GR期望核定位，但GR的核细胞质表达先前也在大鼠[34]中被唤起。
