澳大利亚科加拉圣乔治医院心胸外科
澳大利亚悉尼新南威尔士大学医学院
澳大利亚卧龙岗大学医学院研究生院
澳大利亚科加拉圣乔治医院心胸外科
澳大利亚悉尼新南威尔士大学医学院
澳大利亚科加拉圣乔治医院心胸外科
澳大利亚悉尼新南威尔士大学医学院
澳大利亚悉尼新南威尔士大学医学院
新南威尔士大学圣乔治医院外科，澳大利亚古加拉
DOI: 10.15761 / ICST.1000198
背景:腹膜假粘液瘤可通过腹部疾病的横膈膜扩散发生胸外延伸。细胞减少手术配合术中胸膜内化疗可延长绝症患者的生存时间。我们评估了接受胸腔减细胞手术和术中化疗治疗腹膜假粘液瘤胸膜扩张的患者的长期结果。
方法:所有因PMP胸部扩散而接受胸部细胞缩小手术和加热胸内化疗的患者都是从我们前瞻性编纂的登记中确定的。我们回顾了围手术期的结果，并从随访和其他专家的通信中获得了长期结果。长期死亡率由随访数据计算。
结果:有三男三女。胸外科手术的中位年龄为49.7岁。所有患者都曾因假性粘液瘤接受过腹部手术。从最初的细胞减少手术到胸部复发的时间从12.1到135个月。围手术期无死亡率。随访时间8 - 132个月。全胸细胞减少后无胸部疾病复发。5年和10年生存率分别为80%和40%。
结论:完全的细胞减少和术中加热的胸内化疗可以为胸段腹膜假粘液瘤复发患者提供长期无病和总生存期。
腹膜假粘液瘤，胸膜内化疗，胸内化疗，加热化疗，细胞减少
腹膜假粘液瘤(PMP)的粘液性腹水进入胸腔后发生胸内扩散。最初的肿瘤是阑尾的上皮黏液性肿瘤，它生长直到管腔阻塞破裂，产生黏液的细胞溢出到腹部。黏液性腹水的进行性沉积可导致局部器官受压，引起腹胀、腹部肿块或肠梗阻等常见症状。PMP曾经被认为是终末期疾病，姑息性治疗，如去瘤手术和全身化疗，旨在减少总肿瘤负担和缓解症状。专门的中心现在进行细胞减少手术(CRS)与术中局部化疗，目的是完全宏观和微观肿瘤根除。CRS联合热腹膜内化疗(HIPEC)已证实，高级别(腹膜黏液癌- PMCA)和低级别(播散性腹膜腺粘液腺病- DPAM)阑尾肿瘤的PMP均有生存优势，尽管高级别肿瘤的预后明显低于低级别的阑尾肿瘤。在接受CRS和HIPEC治疗时，PMCA的5年生存率低于50%[1-3]，而DPAM的5年生存率超过75%[1,2,4,5]。
PMP扩散到胸腔是罕见的。类似于PMP，这些黏液产生细胞的胸膜播散可引起局部器官肿块效应的症状。一旦横膈膜的胸腹边界被突破，疾病可能会继续潜伏发展，并因压迫局部结构(如肺、心脏、主要血管和其他纵隔结构)而引起症状。PMP的胸内扩散通常在腹部CRS后的监测成像中被发现。包括去肿手术和全身化疗在内的治疗都是姑息性治疗的选择。将同样的原理应用于胸腔和腹部，CRS和局部-区域术中化疗为PMP胸内扩散患者提供了完全根除疾病的潜力。CRS联合或不联合热胸内化疗(HITHOC)用于PMP胸外延伸的小病例系列报道，仅单例报道[6,7]。我们机构先前报道了一系列患者的早期结果，他们接受了胸部CRS和HITHOC治疗伴有胸内伸展[8]的PMP。目前的研究包括这些患者的长期结果。
所有胸部PMP扩散的患者都是从我们前瞻性编纂的腹部PMP患者登记中确定的。还检查了组织病理学报告，以确认在胸部CRS治疗的病理与之前腹部切除的病理相同。该系列中有6例患者在监控成像中发现了PMP的胸内延伸。所有患者之前都曾因PMP接受过CRS治疗，并被转到我们的中心进行复发性PMP的管理。一个包括心胸外科医生、外科肿瘤学家、放射科医生、内科肿瘤学家和癌症护理护士在内的多学科团队在手术前对每个病例进行了复查。
心胸外科医生对受影响的肺叶或肺进行了胸膜切除术或去皮术(用于胸膜基础病变)或实质解剖切除(用于实质内病变)。在确定手术方案之前，每个患者都接受了后外侧开胸术，并在术中评估了疾病的程度。外科肿瘤科医生和心胸外科医生都在场进行胸腔细胞减少术。在充分暴露胸腔和患肺后，进行胸膜切除术和去皮。在放射学或外科手术评估实质受累的情况下，对受累的肺叶或肺进行解剖切除。在最大细胞减少后，将加热的胸内化疗(HITHOC)注入胸膜腔。所有病例均使用丝裂霉素C，温度为41.5℃。
引流和灌洗胸膜腔后，评估剩余的胸膜内结构，以确保气滞和止血。两个肋间导管被插入(顶端和基底)和胸部以常规方式关闭。所有患者仍插管，并转移到重症监护室进行术后护理。
从1997年到2014年，我中心共实施了827例HIPEC细胞还原手术。191例为PMCA, 220例为DPAM。我们机构对PMP的CRS和HIPEC的经验的结果最近被报道了[2]。6例患者发生PMP胸内复发。所有患者组织学证实均为低级别疾病(DPAM)。三个男人，三个女人。手术时的平均年龄为49.7岁，中位年龄为50.5岁。5例患者单侧发病，1例患者双侧胸膜病变。3例患者仅有胸膜性PMP, 1例患者有孤立的肺部疾病，无宏观胸膜累及。所有患者的特征见表1。 One patient underwent radical pneumonectomy for complete encasement and obliteration of the lung by tumour. She is the only reported case of successful radical pneumonectomy for thoracic PMP in the current literature. Preoperative radiologic images (Figure 1) and intraoperative pictures (Figure 2) are included.
表1。胸膜复发患者行细胞缩小术和术中加热胸内化疗的特点Pseudomyxoma peritonei
| 总计 | 6 | |
| CRS + HITHOC时的年龄 | 平均年龄(SD) | 49.7 (12.7) |
| 性别 | 男性 | 3. |
| 女 | 3. | |
| 腹部PMP | 数量 | 6 |
| 腹部CRS | 6 | |
| 以前HIPEC | 4 | |
| 重做腹部CRS | 4 | |
| 重做腹部CRS + HIPEC | 2 | |
| CRS + HIPEC时横膈膜受累 | ||
| 数量 | 5 | |
| 剥夺了 | 3. | |
| 穿孔 | 2 | |
| 胸部细胞完全减少(CC) | ||
| CC0 | 5 | |
| CC1或以上 | 1 | |
| 胸腔CRS + HITHOC时并发腹部PMP | ||
| 数量 | 4 | |
| 并发腹部CRS + HIPEC | 2 | |
| 胸部CRS + HITHOC后进一步治疗 | ||
| 腹部疾病复发 | 5 | |
| 腹部CRS + HIPEC | 5 | |
| 胸疾病复发 | 1 | |
| 胸部CRS + HITHOC | 1 |
CRS:细胞还原手术，HITHOC:加热胸内化疗，PMP:Pseudomyxoma peritonei
图1所示。胸部x光片(a)和胸部计算机断层扫描(b和c)显示右肺几乎完全闭塞，粘液液体在右半胸积聚。PMP腔室性黏液性胸腔积液(箭头)伴胸膜增厚(箭头)
图2。开胸术确认胸腔内的胶状物质(a)和大体肺切除术标本显示肿瘤物质完全浸润受累肺(b)
所有患者都曾因PMP接受过腹部CRS治疗。4例患者在既往CRS发生时伴有HIPEC。从最初的CRS到胸膜复发的时间为12.1至135个月。在胸部CRS时，所有的淋巴结活检均未发现肿瘤累及的证据。所有患者的组织学证实，胸部疾病与以前的腹部粘液性肿瘤相同。
2例患者顺利康复，出院回家，无并发症。1例患者需要再次开胸以清除血胸，1例患者出现膈神经麻痹。接受胸膜外肺切除术的患者因复发性败血症而住院时间最长，需要从呼吸机支持中缓慢脱离。她在患HITHOC的CRS后66天出院回家。她的功能恢复已接近基线，在8个月的随访中，她没有胸部或腹部复发的证据。所有患者的预后记录如下(表2)。
表2。胸椎细胞缩小术和加热胸椎术中化疗治疗胸椎肿瘤扩散的疗效Pseudomyxoma peritonei
| 病人 | 以前的CRS | 以前HIPEC | 胸CRS | HITHOC | Cytoreduction | 胸复发 | 胸部CRS + HITHOC的时间 | 状态 |
| 1 | 腹部CRS x 2 | N | 胸膜切除术和去皮术 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 72个月 | 国防部 |
| 2 | 腹部CRS x 2 | Y | 胸膜切除术和去皮术 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 109个月 | AWD |
| 3. | 腹部CRS x 2 | Y | 胸膜切除术，去皮，楔形切除胸膜中下叶 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 121个月 | AWD |
| 4 | 腹部CRS x 1 | Y | 双侧胸膜切除术和去皮术一个 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC1 | Y | 98个月 | 国防部 |
| 5 | 腹部CRS x3 | Y | Rt中下叶切除术 | 丝裂霉素c41.5度，静置60分钟 | CC0 | N | 37个月 | 国防部 |
| 6 | 腹部CRS x 1 | N | Rt激进全肺切除术 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 8个月 | 内德 |
CRS:细胞还原手术，HITHOC:加热胸内化疗，Lt:左，Rt:右，DOD:死于疾病，AWD:患病存活，NED:无疾病证据
一个最初在右胸实施HITHOC CRS，随后发现左胸疾病采用HITHOC CRS
所有从胸部CRS和HITHOC开始有足够时间的患者在3年随访时存活，而5例患者中有4例在5年随访时存活。在10年的随访中，4例患者中有1例存活(图3)。接受完全细胞减少(CC0)治疗的患者没有发生胸膜疾病复发。一个病人正在等待一个病因不明的小肺结节的射频消融。
图3。从胸部CRS + HITHOC时间计算的总生存期
PMP是一种疾病，根据其主要病理，在最佳治疗方面存在一些不确定性[8,9]。与单纯去体积手术相比，CRS合并HIPEC延长了生存期，特别是在DPAM。单纯进行PMP去体积手术的患者5年生存率仅为5%[10,11]，而在低级别疾病中，完全细胞减少和HIPEC的加入可使5年和10年生存率超过75%[2,12-14]。与替代疗法相比，Redo-CRS联合HIPEC治疗疾病复发的生存率也有改善[15,16]。
PMP扩散到胸膜腔是罕见的，由于其固有的预后不好，通常是保守处理。然而，类似于腹腔PMP的治疗，完全细胞减少和局部化疗可以显著提高总体死亡率和无病生存期。通过去皮、胸膜切除术和/或肺切除术的CRS消除了大部分肿瘤负担，而使用加热胸内化疗(HITHOC)对剩余显微肿瘤提供了最大的化学毒性影响，同时最小化全身副作用。没有治疗的胸内伸展患者的生存率是未知的。由于文献中病例和系列较少，单独进行去肿手术或其他姑息性方法的结果都是有限的。然而，CRS和HITHOC的围术期和早期结果是有利的。几个病例报告在腹部PMP手术期间或术后发现了PMP的胸内扩散，讨论了治疗方案，包括去体积手术和不使用HITHOC的全身化疗[17-21]。在许多情况下，生存结果没有报告，大多数治疗旨在缓解。然而，在PMP[10]发生胸内扩散后，鼠疫和他的同事描述了一系列的23例患者接受CRS和使用丝裂霉素C的HITHOC治疗。4例患者在最初的CRS出现腹胸合并疾病。 Nineteen patients developed thoracic recurrence of PMP following previously-treated abdominal disease. No intra-parenchymal lesions were encountered in their cohort. The median time to thoracic recurrence following abdominal CRS was 19 months. Four patients had disease free survival from 2 – 42 months. 11 patients had combined abdomino-thoracic recurrence of PMP and received palliative systemic chemotherapy. Of note in their series, 12 patients had diaphragmatic penetration at the time of abdominal CRS. This breach of the peritoneal-pleural cavities was postulated to potentially contribute to the spread of malignant cells into the pleural cavity. However a further seven patients developed new thoracic recurrence despite no diaphragmatic breach during initial CRS.
PMP的生物学特性是，产生黏液的细胞倾向于逐渐聚集在吸收腹膜液的腹膜表面，如膈膜和网膜[10,13,22,23]。PMP的横膈膜受累需要从胸膜下表面剥离粘液性肿瘤，以完成完全的手术细胞减少。这可能导致横膈膜的宏观和微观撕裂，中央腱部分可能在手术中无意或故意被切断。全层横膈膜受累也可能需要横膈膜切除和重建。这种在腹部和胸部之间的医源性交流被认为是PMP从腹部向胸膜空间扩散的一种手段。在某些情况下可能是这样，一些作者主张这是腔间扩散的主要方法[10,24,25]。然而，有两个因素反对这种机制作为胸椎伸展的唯一原因。首先，包括我们的患者在内，有一些病例在没有进行任何之前的横膈膜剥离或切除的情况下发生了胸内扩散[10,17,19,24,26]，需要进行胸膜外肺切除术(表2)。其次，根据我们对腹部PMP的经验，在给予HIPEC治疗期间，任何横膈膜缺损都是开放的，以允许所有受疾病影响的组织表面进行区域化疗。如果横膈膜损伤是胸内扩散的唯一途径，那么可以预期，在伴有HIPEC的CRS之后会出现更多的胸内PMP病例。这在我们的系列文章或现有的文献中都没有显示过。 Other suggested mechanisms on intra-pleural spread of PMP include the presence of congenital abdomino-pleural communications, and via lymphatic lacunae and hematologic spread to lung parenchyma [10,22,25].
我们最新的病例是一名67岁女性，9年前曾因PMP接受过去胀手术，当时未发现横膈膜受累。她接受了根治性肺切除术广泛的胸内侵犯PMP。完全的细胞减少和HIPEC/HITHOC联合进行，通过切除同侧受影响的膈肌并在局部-区域化疗后重建。她的术后过程是复杂的脓胸需要重复开胸和冲洗，尽管支气管残端保持完整。这是文献中报道的唯一一例根治性或非根治性PMP肺切除术。这可能是因为疾病如此广泛的患者只接受姑息性治疗。然而，DPAM的肿瘤生物学是这样的，生长缓慢，可能允许代偿机制维持内稳态。考虑到广泛的肿瘤累及，手术前受影响的肺很可能是功能不活跃的(图1和2)，因此肺切除术不会显著改变生理活跃的肺实质的数量。尽管患者长时间脱离呼吸机支持并长期住院，但术后6个月患者整体功能恢复至术前状态，功能容量约为3代谢当量(METS)。
术中应用HITHOC可能会增加单肺通气、胸膜去皮和/或实质切除的风险。心脏和肺毒性是已知的丝裂霉素C使用的并发症，尽管通常依赖于血浆暴露。静脉给药丝裂霉素c后可发生肺水肿、间质性肺炎和心肌病。考虑到胸腔内灌注HITHOC与心脏的距离很近，且化学灌注液与肺的直接接触，大胸手术后发生并发症的风险似乎增加。然而，在我们的系列和现有的文献中，这一点并没有得到证实。
已有一些研究评价CRS和HITHOC对其他胸膜恶性肿瘤如间皮瘤的疗效。与PMP治疗相同的治疗原则适用于完全减少肿瘤细胞后，HITHOC的目标是宏观和微观的肿瘤根除。虽然生存率和复发率因病理不同而不同，但在所有报告中观察到的直接化疗相关并发症非常少。ICU和总住院时间分别为1-3天和约3周。我们中心仅对4例间皮瘤患者进行了胸部CRS + HITHOC联合铂基化疗。无围手术期死亡，复发均行重复手术。长期随访数据不完整。在已发表的研究中，细胞完全减少似乎是患者短期和长期预后的一个重要预测因子，而不管其病理。
与单独的腹部疾病相比，PMP有可能扩散到胸膜和肺组织，使预后恶化。完全细胞减少和HITHOC为患者提供了长期无病生存和可接受的围手术期发病率和死亡率的潜力。这项研究重申了CRS联合HITHOC治疗PMP胸部复发的长期无病和总生存期的可行性。大的解剖切除，如根治性肺切除术和HITHOC可以进行，但围手术期的发病率和死亡率将至少与其他恶性肿瘤的肺切除术一样高。如果能够实现完全的细胞减少，只有在拥有丰富CRS和PMP局部化疗经验的中心进行全面的多学科评估后，才应考虑进行这种CRS和HITHOC。
我们要感谢赵静对腹膜切除术登记处的持续维护。
乔治城大学医学中心
研究文章
收稿日期:2016年5月11日
录用日期:2016年6月30日
发表:2016年7月3日
©2016道尔MP。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Doyle下院议员，Villanueva CI, Davies S, Fermanis GG, Horton MD，等(2016)。腹膜假性黏液瘤胸部延伸的细胞缩小手术和加热胸内化疗。综合癌症科学治疗3:DOI: 10.15761/ICST.1000198。
圣乔治医院心胸外科，科加拉，新南威尔士州，2217。澳大利亚，电话:+61 2 9113 1111，传真:+61 2 9113 2193。
图1所示。胸部x光片(a)和胸部计算机断层扫描(b和c)显示右肺几乎完全闭塞，粘液液体在右半胸积聚。PMP腔室性黏液性胸腔积液(箭头)伴胸膜增厚(箭头)
图2。开胸术确认胸腔内的胶状物质(a)和大体肺切除术标本显示肿瘤物质完全浸润受累肺(b)
图3。从胸部CRS + HITHOC时间计算的总生存期
表1。胸膜复发患者行细胞缩小术和术中加热胸内化疗的特点Pseudomyxoma peritonei
| 总计 | 6 | |
| CRS + HITHOC时的年龄 | 平均年龄(SD) | 49.7 (12.7) |
| 性别 | 男性 | 3. |
| 女 | 3. | |
| 腹部PMP | 数量 | 6 |
| 腹部CRS | 6 | |
| 以前HIPEC | 4 | |
| 重做腹部CRS | 4 | |
| 重做腹部CRS + HIPEC | 2 | |
| CRS + HIPEC时横膈膜受累 | ||
| 数量 | 5 | |
| 剥夺了 | 3. | |
| 穿孔 | 2 | |
| 胸部细胞完全减少(CC) | ||
| CC0 | 5 | |
| CC1或以上 | 1 | |
| 胸腔CRS + HITHOC时并发腹部PMP | ||
| 数量 | 4 | |
| 并发腹部CRS + HIPEC | 2 | |
| 胸部CRS + HITHOC后进一步治疗 | ||
| 腹部疾病复发 | 5 | |
| 腹部CRS + HIPEC | 5 | |
| 胸疾病复发 | 1 | |
| 胸部CRS + HITHOC | 1 |
CRS:细胞还原手术，HITHOC:加热胸内化疗，PMP:Pseudomyxoma peritonei
表2。胸椎细胞缩小术和加热胸椎术中化疗治疗胸椎肿瘤扩散的疗效Pseudomyxoma peritonei
| 病人 | 以前的CRS | 以前HIPEC | 胸CRS | HITHOC | Cytoreduction | 胸复发 | 胸部CRS + HITHOC的时间 | 状态 |
| 1 | 腹部CRS x 2 | N | 胸膜切除术和去皮术 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 72个月 | 国防部 |
| 2 | 腹部CRS x 2 | Y | 胸膜切除术和去皮术 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 109个月 | AWD |
| 3. | 腹部CRS x 2 | Y | 胸膜切除术，去皮，楔形切除胸膜中下叶 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 121个月 | AWD |
| 4 | 腹部CRS x 1 | Y | 双侧胸膜切除术和去皮术一个 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC1 | Y | 98个月 | 国防部 |
| 5 | 腹部CRS x3 | Y | Rt中下叶切除术 | 丝裂霉素c41.5度，静置60分钟 | CC0 | N | 37个月 | 国防部 |
| 6 | 腹部CRS x 1 | N | Rt激进全肺切除术 | 丝裂霉素c41.5度，90分钟 | CC0 | N | 8个月 | 内德 |
CRS:细胞还原手术，HITHOC:加热胸内化疗，Lt:左，Rt:右，DOD:死于疾病，AWD:患病存活，NED:无疾病证据
一个最初在右胸实施HITHOC CRS，随后发现左胸疾病采用HITHOC CRS
