妇产科，L. rydyier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus哥白尼大学，ul。Ujejskiego 75, Bydgoszcz 85-168，波兰
妇产科，L. rydyier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus哥白尼大学，ul。Ujejskiego 75, Bydgoszcz 85-168，波兰
格拉纳达大学微生物学系，Avda。del Hospicio, 1871年西班牙格拉纳达
DOI: 10.15761 / COGRM.1000250
目的:目的:综述维生素D缺乏在孕妇最常见的妊娠并发症和牙周病中的作用。
材料与方法:本综述基于系统综述（如有）和比较人体研究。
结果:维生素D缺乏在世界许多地区的孕妇中是一个普遍问题。1,25(OH)2D对参与子痫前期和早产发病的激素和炎症细胞因子有抑制作用。牙周病是另一个与不良妊娠结局相关的因素。牙周病是一种持续的细菌感染源，可诱发全身炎症，进而加剧不良妊娠结局的风险。尽管这些过程的潜在机制尚不完全清楚，但它们发病机制中的一个共同因素可能也是维生素D的缺乏。
结论:考虑到维生素D在炎症反应和维持先天性免疫反应完整性中的作用，补充维生素D可能改善孕产妇的口腔健康。提供产科护理的医生应意识到牙齿健康不良与不良妊娠结果之间可能存在的联系。然而，母亲维生素D状况、牙周病和不良妊娠结局之间的关系需要更多的研究才能得出明确的结论。现有数据表明，改善维生素D状况可能是改善弱势群体(如孕妇)口腔健康的一种干预措施。
牙周病，维生素D缺乏，妊娠病理
目前，维生素D缺乏被认为是一个普遍存在的问题，它与阳光照射不足有关。在欧洲白人人口进行的一项研究表明,甚至皮肤合成维生素D的人在夏季高(大约35%的身体表面积暴露于阳光每天至少90分钟)要求其补充在冬天保持推荐血清25 (OH) D水平(> 30 ng / ml)。充足的血清维生素D浓度至关重要，因为根据基于人群和流行病学的研究，维生素D与降低心血管发作、自身免疫性疾病、妊娠并发症、癌症和感染性疾病的风险有关[2,3]。
自从维生素D在20世纪早期被确定为预防佝偻病的饮食成分以来，关于维生素D在维持体内平衡中的作用的观点就有了很大的发展。目前，维生素D，尤其是其活性最强的代谢物1,25(OH)2D3(骨化三醇)，被认为是一种参与复杂内分泌系统并调节不同细胞系细胞生长和分化的激素。根据对最近发表的论文的分析，可以得出结论，维生素D供应不足不仅是一个饮食问题，而且也是一个重要的内分泌问题。骨化三醇属于直接调节许多(约500个)基因活性的激素超家族。维生素D与维生素D受体(VDR)结合，控制约5%的人类基因组活性，这意味着维生素D可能发挥多器官和多效作用。虽然维生素D的合成主要是由1-α-羟化酶催化的，主要发生在肺、胰腺、甲状旁腺和单核细胞，但迄今为止，VDR已经在人体的其他36个部位被发现，包括乳房、胎盘、子宫和卵巢等。由于其抗增殖特性，维生素D的活性形式被认为是防止感染和肿瘤生长的重要因素。维生素D可控制细胞凋亡、血管生成和细胞分化的诱导。
维生素D具有重要的炎症和免疫功能，缺乏维生素D与较高的感染率有关。人抗菌肽LL-37在控制细菌和病毒感染中的作用是目前人类天然免疫系统研究的热点。1,25-二羟基维生素D(骨化三醇)[6]诱导LL-37的合成。LL-37具有较强的抗菌和抗内毒素作用。抗菌肽的表达可由细菌感染[8]的Toll样受体反应触发。在人巨噬细胞中Toll样受体的激活被证明会上调维生素D受体的表达和维生素d1 α -羟化酶基因。这导致抗菌肽的诱导和细胞内结核分枝杆菌[9]的杀死。PD与作为宿主防御的一部分而刺激炎症和免疫反应的病原体的存在有关，而Toll‐like receptor-2应答在PD[10]的发病机制中发挥了重要作用。这些宿主的反应中有相当一部分可能是由维生素D调节的。
许多流行病学研究表明，维生素D缺乏是一种流行病。根据美国内分泌学会，当血清25(OH)D浓度低于20 ng/ml或在20 - 30 ng/ml之间时，可诊断为维生素D缺乏或不足，而正常水平的25(OH)D对应于大于30 ng/ml的[11]。波兰的建议中也提到了同样的血清维生素D浓度参考水平。在波兰进行的一项研究的作者发现，高达70%的人群维生素D浓度<20 ng/mL (50 nmol/mL)[12]。补充维生素D的剂量应根据其缺乏的严重程度和患者的年龄进行调整。维生素D的推荐负荷剂量可由van Groningen公式[13]计算。
由于孕期对维生素D的需求显著增加，孕妇应从妊娠前三个月开始就应充分暴露在阳光下。皮肤合成维生素D取决于地理纬度，一年中的时间和防晒霜使用[6]。在我们的地理纬度，维生素D可以在4月到9月之间在皮肤中合成，在上午10点至下午3点之间，至少有18%的身体表面(如前臂和部分腿部)暴露在阳光下不少于15分钟，而不使用防晒霜，因为后者可能会使防晒效果降低90%。在冬季，在我们所处的地理区域，皮肤合成的维生素D几乎是检测不到的[14]。
来自世界许多地区的孕妇中通常观察到维生素D的缺乏。25（哦）D可以穿过早期妊娠的胎盘障碍，因此，充分的饮食提供维生素D至孕妇的重要性[8]。维生素D的缺乏可能不利地影响怀孕期间葡萄糖的代谢。此外，1,25（OH）2D对胎盘激素和炎性细胞因子施加抑制作用，该诱导症状涉及预坦克敏和早产劳动力的发病机制[15]。
妊娠和分娩并发症是育龄妇女发病的常见原因，约占该年龄组健康问题的18%[16]。在妊娠、分娩和新生儿期观察到的并发症最常见的原因是动脉高压、子痫前期和妊娠糖尿病[17]。
由于肝脏中的羟基化作用，维生素D转化为25-羟基维生素D（25（OH）D）。这种反应性中等的化合物是血液中维生素D的主要形式。25（OH）D的血清浓度是维生素D状态的最准确标志。据一些作者称，25（OH）D可能调节各种细胞的功能，调节其增殖、分化和凋亡，并阻止血管生成[18]。
妊娠期间，维生素D和钙的代谢发生重大变化，为生长中的胎儿提供足量的后一种元素。早期妊娠与肾脏1α-羟化酶活性增加有关，而肾脏1α-羟化酶又由胎盘1α-羟化酶支持。这两种酶的活性有助于tes促进代谢活性维生素D、骨化三醇（1,25（OH）2D）的合成。因此，在妊娠晚期，1,25（OH）浓度维生素D供应充足的孕妇体内的维生素D含量是怀孕前的两倍。然而，在维生素D缺乏的孕妇体内，生长中胎儿的唯一钙来源是母体骨骼，这可能导致脱钙和妊娠相关骨质疏松[4,19]。
在一项针对波兰妇女的研究中，只有10.87%的参与者体内正常浓度25(OH)D(≥30 ng/ml)[20]。43.48%的参与研究的孕妇检测到25(OH)D不足(20 - 30 ng/ml)，维生素D缺乏(25(OH)D <20 ng/ml)的孕妇高达45.65%[20]。孕妇明显缺乏维生素D可能与阳光照射不足、饮食不当和维生素补充过少有关。不良妊娠结局与母亲维生素D不足有关，低浓度25(OH)D被认为是妊娠高血压和子痫前期[21]的重要预测因素。一项对24项研究的系统回顾和meta分析清楚地表明，维生素D水平<20 ng/mL的孕妇子痫前期[比值比，OR=2.09]、早产[OR=1.58]、小于胎龄[OR=1.52]和妊娠期糖尿病[OR=1.38][22]的风险较高。
牙周病（PD）是另一个与不良妊娠结局相关的因素[23]。牙周病是牙周组织的一种慢性炎症状态；在其晚期，该疾病与牙周膜丧失和周围牙槽骨破坏有关[24]，如果不进行治疗，可能会导致牙齿脱落，也可能影响系统健康。牙周病和种植体周围疾病的分类方案使临床医生能够正确诊断和适当治疗患有这些疾病的患者。此外，该方案对研究病因、发病机制和自然史的科学家非常有用以及该组疾病的治疗。
最近引入的牙周病分类背后的想法是，用明确的标准确定明确的临床实体，在诊断、预防和治疗之间提供联系。诊断标准分为以下几类:i)牙周健康;(二)牙龈炎;牙周炎减少但健康(成功治疗牙周炎);Iv)牙周炎患者的牙龈炎症(治疗了持续炎症的牙周炎);v)牙周炎;(六)牙周炎是全身性疾病的表现;(七)坏死性牙周病[25]。这一概念与以前的分类[26]有很大的不同，[26]区分了各种形式的牙周炎(慢性、侵袭性和全身性疾病的表现)。然而，新分类系统的作者对已发表的证据进行分析，并没有根据病理生物学[25]的明显差异来支持不同形式的牙周炎的存在。
虽然在一些人群中已经发现了牙周病和维生素D缺乏之间的关系，但这种关系的潜在机制尚未确定[27-29]。维生素D对牙龈上皮的固有免疫活动有影响，以对抗牙周病原体，维持微生物稳态，并有助于抑制促炎细胞因子。维生素D的活性形式1,25(OH)2D3诱导抗菌肽LL-37和天然免疫介质在培养的人牙龈上皮细胞(GECs)中的表达。最近,门泽尔等[30]证明在小鼠模型中，维生素D的饮食限制导致牙槽骨丢失和牙龈炎症加剧。用1,25（OH）2D3处理可抑制原代人牙龈上皮细胞（GEC）和已建立的人细胞系中牙龈假单胞菌的细胞内生长。培养的GEC表达两种25羟化酶（CYP27A1和CYP2R1）以及1-α羟化酶，它们催化维生素D转化为25（OH）D3和1,25（OH）2D3。基于这些发现，作者得出结论，局部服用维生素D可导致体内炎症反应的局部抑制。这项研究的结果不仅支持在正常水平下，维生素D可以维持口腔内的抗炎状态的假设，而且还表明，除了增强组织的天然抗菌活性外，局部使用维生素D还可以预防或治疗与牙周病相关的炎症[30]。
最近公布的系统评论的作者分析了维生素D水平与牙周病风险的关联和牙周疾病的风险。根据分析27项公布研究，作者得出结论，这件事中的可用证据仍然不确定，并建议应在使用牙周病和维生素D缺乏的标准化定义的精心设计的纵向研究中解决该问题[31]。
迪特里希等[32]分析了NHANES III(1988-94)的数据，发现血清25(OH)D浓度最低的50岁以上男性和女性的牙周附着损失分别比25(OH)D浓度最高的男性和女性高0.39 mm和0.26 mm。然而，在50岁以下的人群中没有发现类似的关联，这也与Finish研究[33]的结果一致。
摇晃等[28]进行了一项确定牙周病中25(OH)D状态的病例-对照研究。除血清25(OH)D水平外，作者还分析了牙周探诊深度(PPD)、临床附着水平(CAL)、探诊出血(BOP)、体重指数(BMI)、吸烟状况和吸烟史(包-年)。研究表明25(OH)D缺乏与牙周病之间存在显著相关性;这些发现表明监测牙周病患者的25(OH)D水平是可取的，因为维生素D缺乏可能参与了这种疾病的发病和进展[28]。
如上所示，已发表的关于维生素D状况和牙周病之间联系的数据是不确定的。以往分析问题的研究大多存在一些主要的局限性，这些局限性极大地限制了因果推理;这证明了进一步的研究与适当的方法学设计[31]。
越来越多的证据支持牙周病(PD)与妊娠不良结局之间的联系。牙周炎可能与早产、低出生体重和先兆子痫等新生儿并发症有关。PD是一种持续的细菌感染源，可诱发全身炎症，进而加剧不良妊娠结局的风险[34]。奥芬巴赫等[35]研究发现，患有严重PD的孕妇早产的可能性是其他孕妇的7.5倍。虽然PD与妊娠结局之间的关系已被广泛研究，但有关这一问题的公开证据仍然没有定论。在一项系统性综述中包括的25项研究中，18项表明不良妊娠的风险比其他研究高mes与PD相关[OR 1.10-20.0]，而在另外7项研究中未发现这两个因素之间存在显著相关性[OR 0.73-2.50][36]。
Corbella进行的系统回顾的目的等[37]评估牙周病作为不良妊娠结局的独立危险因素。在422个初步确定的条目中，22个研究共17053名受试者在应用纳入和排除标准后最终被纳入审查。校正偏倚方法和来源研究的异质性后，16项研究评估的早产牙周炎的RR为1.61 (P < .001)， 10项研究评估的低出生体重的RR为1.65 (P < .001)， 4项研究评估的早产儿低出生体重的RR为3.44。这些发现表明牙周炎和不良妊娠结局之间可能存在微弱但重要的关联[37]。
此外，Konopka和Paradowska-Stolarz[38]进行了一项meta分析，以验证牙周炎是否是早产和/或低出生体重的独立危险因素。meta分析的结果是不确定的，作者假设这个问题应该在进一步精心设计的队列和干预研究中得到验证。尽管如此，他们强调必须将孕妇的牙科护理作为产前护理方案[38]的一个组成部分。
在Gonzalez-Jaranay的研究中等[39]、菌斑指数、牙龈指数和探诊深度在孕期均呈上升趋势，产后则呈下降趋势。虽然探诊深度>3 mm的部位比例在怀孕期间增加，在出生后减少，但仍显著高于基线。作者的结论是，怀孕与牙周状态[39]的暂时恶化有关。
Manrique-Corredor等[40]分析育龄妇女母体牙周炎与早产的关系。作者回顾了病例对照研究和前瞻性队列研究，评估了总共10 215名女性的问题。分析表明，患有牙周炎的孕妇早产的风险是未患牙周炎孕妇的两倍。在总结他们的研究时，作者强调了在母亲牙周炎[40]诊断方面需要国际共识的必要性。
根据拉塞尔等[23]帕金森病的发病率随着胎次的增加而增加。糖尿病、社会经济状况、吸烟、牙科护理就诊频率和最近活产后的时间被确定为牙齿缺失的重要预测因素[23]。
虽然上述关系的潜在机制尚不完全清楚，但其发病机制中的一个共同因素可能也是维生素D[41]的缺乏。
由于激素变化和血管舒张，孕妇牙周组织更容易受到内外因素的有害影响;即使是少量残留的生物膜也会刺激牙龈，导致慢性炎症。通常，牙龈炎是对菌斑的反应。因此，这种情况与易导致生物膜保留的局部因素间接相关，例如，口腔卫生不充分、牙菌斑沉积、悬垂或假牙不合适。美国牙周病学会(American Academy of Periodontology)认定孕妇牙龈炎是一种与细菌菌斑相关的疾病，可通过全身因子[43]进行修饰。菌斑的有害作用和机体的保护机制之间的不平衡可能导致妊娠期牙龈炎。母体PD在≤40%的孕妇中存在，且与不良妊娠结局相关。维生素D缺乏可能与PD和牙齿脱落[44]有关，维生素D不足是孕妇普遍存在的问题[45,46]。维生素D状态可能在孕妇PD发病机制中发挥作用，影响免疫和骨代谢。Boggess等[47]进行了一项病例对照研究，分析孕妇维生素D状况与PD的关系。研究表明，患中度至重度PD的孕妇血清25(OH)D水平较低，且25(OH)D浓度<75 nmol/l的情况多于牙周健康良好的孕妇。在控制了一些潜在混杂因素(如种族)的结果时，也观察到这种关联，这意味着孕妇维生素D不足是怀孕期间中度至重度PD的一个危险因素。此外，研究表明，充足的维生素D水平对保持良好的牙周健康和减轻PD[47]的后果很重要。
在第三次全国健康和营养检查调查中，血清25-羟基维生素D(钙二醇)浓度与50岁或以上男性和女性的依恋丧失呈负相关。PD是由于细菌在牙齿表面形成生物膜，并由于pH值下降而从牙齿和骨骼中滤出钙而引起的;这最终会导致牙齿脱落。
考虑到维生素D在炎症反应和维持先天性免疫反应完整性中的作用，补充维生素D可能改善母亲的口腔健康[49,50]。提供产科护理的医生应意识到牙齿健康不良与不良妊娠结果之间可能存在的联系。然而，母体维生素D状况、PD与不良妊娠结局之间的关系需要更多的研究才能得出明确的结论[51,52]。现有数据表明，改善维生素D状况可能是改善弱势群体(如孕妇)口腔健康的一种干预措施。
作者没有得到任何资金支持的研究，作者身份，和/或发表这篇文章。
两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。
约翰·利文斯顿鲍威尔
北卡罗莱纳大学医学院
美国
评论文章
收稿日期:2019年4月09日
录用日期:2019年4月22日
发布日期:2019年4月25日
©2019 Walentowicz-Sadlecka M.这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可的条款下发布，该条款允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Walentowicz-Sadlecka M, Sadlecki P, Moliz MTA(2019)孕妇最常见的妊娠并发症和牙周病中的维生素D缺乏——一项综述。clinical Obstet Gynecol repromed 5: DOI: 10.15761/COGRM.1000250
妇产科，L. rydyier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus哥白尼大学，ul。Ujejskiego 75, Bydgoszcz 85-168，波兰
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