看看最近的文章

摘要

目的:本质量改善项目的目的是实施和评估糖尿病自我管理教育(DSME)计划对2型糖尿病(DM)患者的影响。目的是改善糖化血红蛋白(A1C)，提高患者满意度。

方法:一个使用爱荷华州模式的质量改善项目在南加州的初级保健环境中实施，为2型糖尿病成人患者提供DSME项目。一名执业护士进行了三次DSME小组会议，每次会议90分钟，为期4个月。美国糖尿病教育协会(AADE) 7自我护理行为指南被用于制定DSME项目。5名2型糖尿病患者参与了该项目。在基线和项目完成后收集患者满意度和糖化血红蛋白水平。

结果:患者在DSME开始时的平均AIC为9%。完成DSME计划后，平均A1C变化为1.44%，变化范围为1% ~ 1.8%。20%的参与者达到了将A1C水平降低到7%以下的目标。5名患者(100%)在完成项目后，糖化血红蛋白水平下降10%，并对DSME项目表示“高度满意”。

结论:随着糖尿病患病率和发病率的增加，一种协调的护理模式可以满足对获得和利用DSME项目日益增长的需求。初级保健环境中的卫生保健提供者可以复制关注慢性疾病的DSME项目，以改善结果。

关键字

2型糖尿病，DSME，血糖控制

简介

糖尿病及其相关并发症是导致死亡的主要原因，2007年在美国造成1 740亿美元的直接和间接损失。大部分直接费用归因于住院、药物、血糖监测用品和保健服务的使用。间接成本归因于旷工、因早期发病或死亡而降低或丧失生产力，以及病人及其照顾他们的家庭成员生活质量的降低。实施循证项目(EBP)，如糖尿病自我管理教育(DSME)方案，是一种将改善患者保健结果的护理模式[1]。

2009年至2034年，糖尿病相关的年度支出预计将从1130亿美元增加到3360亿美元。据估计，美国有2500万人患有糖尿病，预计到2050年这一数字将翻一番。

2012年，美国糖尿病患病率增加到2910万，占总人口的9.3%。在这2910万人中，2100万人确诊，810万人未确诊。每年有140万美国人被诊断出患有糖尿病。在不加上并发症的情况下，糖尿病是2010年美国第七大死亡原因。当时，有69 071份死亡证明将其列为死亡的根本原因，共有234 051份死亡证明将糖尿病列为死亡的主要原因[3]。

预期成果

《2020年健康人群》制定了16个目标，以减少糖尿病的疾病和经济负担，提高所有糖尿病患者或有糖尿病风险的人的生活质量[4,5]。一个目标是增加参与DSME的患者数量。实施时质量改善项目的预期结果基于美国糖尿病协会(ADA, 2016)降低糖化血红蛋白(A1C)[3]的医疗护理标准。

文献综述

对证据的搜索始于使用MeSH术语“糖尿病自我管理教育”、“DSME”和“糖尿病”访问PubMed数据库。搜索标准仅限于10年内的人类。入选文献综述的五项研究与临床问题高度相关。

在多学科团队中实施DSME干预措施，通常包括训练有素的护士领导的护理，并与患者的治疗医生和家属密切协商。大多数干预措施包括在6个月内向不超过10名患者的群体提供教育课程。一项对34项已发表的随机临床试验(rct)和5993例患者的综合人群规模的荟萃分析得出结论:在干预组中，DSME方案显示A1C平均降低-0.70%。该研究的优势在于从PubMed和ISIS知识中选择了1999年至2009年之间的相关随机对照试验的电子数据库，产生了34个随机对照试验。DSME干预措施的实施解决了来自不同文化种族的糖尿病患者的特殊需求。随着糖尿病医疗费用的增加，有限的人力资源给其他一些国家的医疗保健系统带来了负担。促进DSME的认可，以优化循证实践(EBP)，以满足糖尿病患者[6]的需求。

杰西和拉特利奇(2012)认识到糖尿病在弗吉尼亚州的患病率，在那里2型糖尿病是第六大死亡原因，开展了一项研究，评估在医疗服务不足的阿巴拉契亚地区，多学科团队护士从业人员(NP)协调的团体访问对2型糖尿病患者的健康、知识和自我效能的有效性。两组，一个研究组(n= 11)和一个对照组(n=15)参加了一个为期3周的项目。参与DSME项目的研究组有更好的临床结果，更多的知识和更好的自我效能。干预后平均血糖(146.36 mg/dl)比干预前(197.73mg/dl)提高了50.37 mg/dl。结果表明，NPs领导的DSME项目对血糖控制、糖尿病知识和自我效能有积极影响。本研究的优势在于采用护士从业人员协调团队(NPCT)小组访问和跨学科团队方法实施DSME，这为改善医疗保健结果提供了一种创新方式。即使在项目期间有免费医疗和激励措施，也很难招到参与者。确定的障碍是缺乏交通和燃料、工作和家庭义务。非随机化和规模小是研究的限制因素[7,8]。

在德克萨斯州南部伊达尔戈县的一家私人门诊诊所实施DSME时，使用了共享医疗预约(SMAs)，取得了积极的结果，包括第2次和第3次测量后A1C分别下降58%和55%。参与质量改善项目的患者自我管理技能有所提高，并报告对项目的满意度。该研究的优势在于使用慢性护理模型作为EBP干预措施发展的框架。该研究的局限性与患者的人口统计学有关，因为96%参与研究的患者认为自己是墨西哥裔美国人，这一子集可能无法推广到美国的多样化人口。

在德克萨斯州和墨西哥边境，对144名糖尿病患者实施了为期5周的准实验性EBP干预，分为两组:干预组(n=74)和对照组(n=65)。这两个群体主要是女性，年龄在40岁以上，收入低，文化适应能力强。这些干预措施以患者为中心，并基于美国糖尿病协会的标准。干预组A1C值显著降低，中位差异为0.3% (n=45)。在实施这个文化敏感性的DSME项目后，患者对糖尿病自我护理管理的参与和自信心的增强得到了证实。这项研究的优势在于，领导该项目的多学科团队成员都是双语人员，在糖尿病护理方面受过训练和有经验。此外，干预组与对照组的基线人口学和生理参数相似[10,11]。

为了努力为糖尿病患者提供最优质的护理，匹兹堡大学医学中心开始使用DSME项目提高质量。在2003年1月至2006年12月期间，有四名初级保健实践参与了该项目，一名糖尿病教育认证护士(CDE)提供了该项目。在这四个项目中的5344名患者中，784人接受了DSME项目。在项目开始时，平均基线A1C值为7.8%。治疗结束时，糖化血红蛋白显著降低(-0.29%，p <0.0001)。本报告显示，将DSME纳入初级保健诊所是改善血糖控制的有效途径。护士CDE协调整个组和随访访问。除了提供患者教育，护士CDE还为临床工作人员提供糖尿病管理方面的更新和治疗算法。没有参与DSME项目的患者可能已经接受了。DSME在另一个环境中，这被认为是本研究的一个局限性。 At the time of the study, the nurse CDE and physicians did not routinely document DSME services and referrals. Other limitations were inadequacy in tracking billing codes and laboratory values, and poor referral patterns [12].

对循证干预措施的描述

DSME是一个促进和授权个人了解糖尿病及其并发症的项目。Sanchez(2011)进行的一项研究有70名参与者，在DSME项目开始时，他们的平均糖化血红蛋白为7.95%。使用计划-执行-检查-行动循环模型。初级保健诊所雇用的一名医生和两名执业护士参与了《发展中国家医疗卫生标准》的实施。病人预约时间为90分钟，上课时还提供英语和西班牙语的讲义。采用了不同的学习形式，包括口头和视频演示，并配有讲义，以五年级的识字水平编写。基线样本包括70例患者，其中65例进行了第二次随访，49例进行了第三次随访。基线A1C为7.95%。最低A1C为5.09%，最高A1C为14.40%。59例(84%)患者出现第二次A1C, 22例(31%)患者出现第三次A1C。 On second measurement, 24 (41%) had A1C levels <7% and 52 had A1C levels <9%. On third measurement, 7 (32%) had A1C levels <7% and 19 (86%) had A1C levels <9%. For patients who had a second A1C values, 25 (42%) had an increase and 34 (58%) a decrease. For the third measurement, 10 (45%) had an increase and 12 (55%) a decrease in A1C [9]. The results showed success of the DSME program based on the statistical change in AIC value from baseline to second and third measurements [9].

方法

爱荷华模式的实施

糖尿病是一种慢性致残疾病，影响着全国许多患者。爱荷华模式侧重于提高护理质量，强调协作的、多学科的团队方法，以实现护理的连续性(图1)。爱荷华模式使用的步骤简洁，有逐步解决问题的方法，并包括在整个过程中使用多学科方法的一个重要元素。爱荷华模式提供了从当前实践设置中相关临床问题的识别到结果传播的指导和方向。该模型具有针对性和系统性。爱荷华模式的特点是服务的集成，这涉及到团队成员之间大量的互动，并涉及到患者和医疗保健提供者之间持续的公开沟通[13]。

图1所示。爱荷华州的模型

实施AADE 7自我护理行为

美国糖尿病教育者协会(AADE) 7个自我护理行为指南被用于制定DSME项目，它为自我护理管理的概念提供了理想的框架(图2)。7个核心行为指南被用于制定[14]型糖尿病患者护理中的基本EBP治疗干预措施。

图2。AADE 7-Self-Care行为

人口与环境

DSME项目的研究对象是南加州一家私人初级保健内科诊所中患有2型糖尿病的成年人，有5名医生和2名执业护士。潜在的参与者从电子数据库中随机选择，变量为A1C大于8%。就他们的参与进行了初步的电话交谈。5名患者同意参与。在项目开始前获得每位参与者的知情同意。临床医学委员会和圣地亚哥大学机构审查委员会批准了该DSME方案的实施。临床人群中的大多数患者是45岁以上的成年人，保险来源包括私人保险、医疗保险和医疗补助。

程序的干预

该EBP协调员进行了全面的社区评估，以了解现有的糖尿病教育资源和目标人群的自我感知需求。其他活动包括组织建立DSME计划所需的人力、物力和财力资源，通过向现有合作伙伴和主要利益攸关方通报DSME计划，教育他们了解其好处，并讨论DSME计划的结构、范围和评估方法，使他们参与进来。探索维持和传播DSME计划的方法有助于实施该EBP。

向患者提供了基于护理标准的教育材料，这些材料与文化相关，用英语提供，并以5年级识字水平编写。纳入的主题包括糖尿病急性和慢性并发症的体征和症状、饮食和锻炼改变生活方式、药物和治疗的依从性、预防性和定期随访以及应对行为。项目协调员从电子医疗记录(EMR)中收集两周的数据，登记目标人群加入该项目，并获得他们在DSME项目开始三个月内最近的A1C。项目协调人在4个月的时间内总共进行了3次DSME小组会议，每次会议进行90分钟。最后的评价是在第三次会议后进行的。测量的变量是患者的糖化血红蛋白和对方案的满意度。

数据收集

数据收集于2015年10月至2016年2月期间参与并完成DSME项目的5名患者(表1)。结果解释基于ADA血糖控制护理标准。该项目评估工具由本项目作者开发，并经临床管理部门批准。

	总参与者:5	结果
年龄	30-59	3.
	60 - 74	2
	75或以上	0
年糖尿病	4或更少	4
	5 - 10	1
	11个或以上	0
性	女	3.
	男性	2

表1。病人的人口统计(n = 5)

数据分析

使用描述性统计来确定能够维持临床推荐的7%或更低A1C的患者比例。收集评估后的评论并逐字逐句地转录，以记录项目结束时患者的满意度。

结果

图3显示了在这个DSME项目中患者最初和后A1C的百分比。患者在DSME开始时的平均AIC为9%。完成DSME计划后，平均A1C变化为1.44%，变化范围为1% ~ 1.8%。

图3:.最初和后A1C的结果

20%的参与者达到了A1C水平低于7%的目标。所有5名患者，占100%，在完成项目后，他们的糖化血红蛋白水平至少下降了10%。所有五名参与者都表示，他们对DSME项目“非常满意”。

表2显示了患者在项目完成后的实际陈述，这显示了积极的反馈。

2021年版权燕麦。所有权利reserv

病人	评论
一个	“我很高兴来上这个课，它缓解了我对糖尿病的担忧。”
B	“糖尿病确实是一段旅程。”
C	“我学到了饮食、锻炼、药物和治疗依从性的价值……”
D	“现在我知道阅读食品标签的重要性了。”
E	“从现在开始，我要控制我的糖尿病。”

表2。病人的评论

讨论

糖尿病自我管理教育(DSME)项目被发现适合那些愿意并有动力自我管理其健康状况以改善其预后的患者。尽管该项目样本量很小，只有5名患者，但该项目与有关DSME的益处和可持续性的文献一致。参与DSME的患者在糖化血红蛋白和患者满意度方面的结果与之前报道的相似。对糖尿病护理标准进行了审查、实施和评估。获得的数据被解释为对血糖控制和患者满意度有积极影响。

帮助糖尿病患者认识和学习自我管理的价值是实施DSME的关键步骤。患者赋权和多学科团队成员之间的协作方法在项目的总体结果中是必不可少的。DSME项目通过降低糖化血红蛋白改善了患者的预后。糖尿病风险和并发症的减少提高了糖尿病患者的生活质量。糖尿病教育帮助患者了解糖尿病、其进展和可能的并发症。鼓励和指导患者进行自我护理管理，以达到最佳健康状态[15]。

限制

该项目的局限性与样本量、患者人口统计和患者学习偏好有关。参与者人数较少，只有5名患者，这限制了结果和结论的可信度。参与者的平均年龄为59岁，年龄范围在46到74岁之间。年龄范围很广，受教育程度不同，个人需求也不同。该项目仅以英语形式呈现，限制了会说其他语言的患者参与的可能性。缺乏没有DSME干预的对照组可能会限制研究结果。也没有对糖化血红蛋白进行长期随访，以监测项目结束后血糖控制改善的持续时间。

另一个限制是临床实践建议、结果和质量指标的差异。A1C为7%时糖尿病风险降低的证据与支付方使用的9%作为基准的质量指标不一致。对于严重低血糖、预期寿命有限、晚期肾脏疾病、大血管并发症和广泛共病的患者，目标目标是A1C为8%。全国质量保证委员会[16]是根据保健效果数据和信息集(HEDIS)跟踪和报告结果和过程措施的唯一组织，该数据和信息集是通过代表保健消费者和购买者的公共和私营组织以及保健服务研究人员的伙伴关系开发的。

建议

实施DSME计划的结果有助于越来越多的文献，并证明该DSME计划在改善血糖控制和患者满意度方面是有效的。护士从业人员、糖尿病教育工作者和初级保健提供者受益于为2型糖尿病患者的独特需求量身定制的循证DSME项目。根据A1C降低的质量指标，对DSME项目的评估显示，它有效地控制了血糖，改善了患者的预后。

随着糖尿病发病率和患病率的增加，初级保健环境中的其他卫生保健提供者可以复制循证的DSME项目。未来的DSME项目应根据实施电话教育和使用电子设备利用现代技术进行接触的情况进行调整。建议增加市场营销和广告以招募更多的患者来提高参与率。未来的课程建议针对有特殊需求的患者，如肥胖、抑郁症和胰岛素与非胰岛素治疗。

潜在的国家和全球影响

糖尿病自我管理教育是糖尿病护理的基础，对于提高自我管理所需的知识和技能至关重要。DSME改善A1C和患者满意度。预防糖尿病并发症和维持血糖控制需要多学科方法，使用适当的EBP干预措施，除了最佳的自我管理实践和行为改变[17]。DSME的实施是糖尿病管理的基石。自我护理管理对于确保患者坚持饮食和锻炼等生活方式的改变，患者遵守药物治疗方案，并利用适当的卫生保健服务至关重要。

糖尿病自我管理教育是一种实践模式，应该在世界各地的初级保健环境中复制，以满足糖尿病日益流行的高需求。DSME针对的是一大批有慢性疾病和共同兴趣的个人。医疗保健提供者的计费代码和报销在每个州都不一样，因此需要标准化的计费指南来跟踪过程和结果措施的影响。

对临床实践的影响

质量改善项目，如DSME，是实施基于证据的干预措施以改善患者结果和影响卫生保健政策的机会。具有糖尿病管理专业知识的护士从业人员可以申请联邦资金，并有机会通过实施DSME来改善医疗保健政策，努力改善糖尿病预后。在与其他医疗保健学科的合作中，护士从业人员在使用EBP进行质量改进项目方面具有更大的影响力和潜力，专注于慢性疾病的管理和改善患者的结果。DSME方案同时影响了一大批患者，因此，提供了医疗和社区资源的最佳利用。

医疗保健研究和质量机构(AHRQ)支持DSME作为改善[18]型糖尿病患者医疗保健结果的创新方案。基于相关性、效率、影响、有效性和可持续性，建议在初级保健环境中继续提供DSME项目。对该方案的评价表明，在结构和基于质量指标的结果衡量方面都有所改善。根据患者的轶事陈述，定性指标为阳性。

确认

Jerry Thrush医学博士，FAAEM，与第一作者合作，通过为俄勒冈州温斯顿社区提供关于糖尿病的免费讲座，参与了该计划。完成这篇文章没有获得任何财政支持。

参考文献

1. 疾病控制和预防中心(2011年)国家糖尿病情况说明。从http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2001.pdf获取
2. 黄ES, Basu A, O'Grady M, Capretta JC(2009)预测美国未来糖尿病人口规模和相关成本糖尿病护理32: 2225 - 2229。［Crossref］
3. 美国糖尿病协会。(2016)糖尿病统计。从http://www.diabetes.org/diabetes-basics/statistics/?loc=db-slabnav获取
4. 健康人(2016)糖尿病。从https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/diabetes/objectives获取
5. Dall TM，张颖，陈永军，奎克武，杨伟伟，等(2010)糖尿病的经济负担。健康等于off(米尔)29日:297 - 303。［Crossref］
6. Tshiananga JK, Kocher S, Weber C, ernie - albrecht K, Berndt K等(2012)护士主导的糖尿病自我管理教育对糖化血红蛋白和心血管危险因素的影响:一项meta分析。糖尿病建造38: 108 - 123。［Crossref］
7. Jessee BT, Rutledge CM(2012)阿巴拉契亚地区医疗服务不足的2型糖尿病的护士协调团队团体访问的有效性。J Am学院护士实践24: 735 - 743。［Crossref］
8. Jaber R, Braksmajer A, Trilling J(2006)慢性疾病团体访学:模式、益处和挑战。Fam Pract等内容13: 37-40。［Crossref］
9. Sanchez I(2011年)利用共享医疗预约在成人初级保健中实施糖尿病自我管理教育方案。糖尿病建造37: 381 - 391。［Crossref］
10. 沈华，Edwards H, Courtney M, McDowell J，吴敏(2012)中国社区老年人糖尿病自我管理同伴主导计划:准实验设计的研究方案。J副词孕育68: 2766 - 2777。［Crossref］
11. Peña-Purcell NC, Boggess MM, Jimenez N(2011)基于赋权的西班牙/拉丁裔糖尿病自我管理教育项目:准实验性试点研究。糖尿病建造37: 770 - 779。［Crossref］
12. Siminerio LM, Ruppert K, Emerson S, Solano FX, Piatt GA(2008)在初级保健中提供糖尿病自我管理教育(DSME):匹兹堡地区糖尿病教育倡议。疾病管理健康结果16: 267 - 272。
13. Melnyk BM, Fineout-Overholt E(2011)指导循证实践实施的模型。护理和保健的循证实践:最佳实践指南。利平科特，威廉姆斯和威尔金斯，美国，第251-272页。
14. 美国糖尿病教育协会(2016)AADE自我护理行为。从https://www.diabeteseducator.org/patient-resources/aade7-self-care-behaviors获取
15. Kent D, D'Eramo Melkus G, Stuart PM, McKoy JM等(2013)通过糖尿病自我管理教育和支持降低糖尿病并发症的风险。Popul健康等内容16: 74 - 81。［Crossref］
16. 全国质量保证委员会(2015)糖尿病综合护理。从http://www.ncqa.org/report-cards/health-plans/state-of-health-care-quality/2015-table-of-contents/diabetes-care获取
17. Shaw K, Killeen M, Sullivan E, Bowman P(2011)未参保和未参保成年人糖尿病自我管理教育的差异。糖尿病建造37: 813 - 819。［Crossref］
18. 以社区为基础的、根据文化量身定制的教育项目帮助低收入的韩国移民改善自我管理行为、疾病控制和其他健康指标。从https://innovations.ahrq.gov/profiles/community-based-culturally-tailored-diabetes-education-program-helps-low-income-south contactInnovator检索