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摘要

背景:在过去的25年里，澳大利亚剖腹产婴儿的比例几乎翻了一番。已知的导致CS的因素，如较高的母亲年龄，母亲超重或肥胖，或曾经有过CS，并不能完全解释增长率的增加，很明显，存在其他影响。我们的研究使用了来自澳大利亚儿童纵向研究(LSAC)的具有全国代表性的数据，以识别与CS相关的风险因素，以识别之前未被识别的影响。

方法:数据来自LSAC的出生队列，LSAC是一项对约5000名儿童进行的长期前瞻性研究，其中包括关于孕产妇健康和孕期暴露的详细数据。用Logistic回归分析了怀孕、出生和社会因素对CS的影响。

结果:4862名母亲中有28%是由CS接生的。最终调整分析显示，使用糖尿病药物(OR=3.1, 95% CI=1.7-5.5, p<0.001)和妊娠期间孕产妇心理健康问题(OR=1.3, CI=1.1-1.6, p=0.003)与CS的几率增加相关。年轻母亲年龄(OR=0.6, CI=0.5-0.7, p<0.001)、有两个或两个以上孩子(OR=0.7, CI=0.6-0.9, p<0.001)和父亲的职业不熟练(OR=0.7, CI=0.6-1.0, p=0.036)与CS发生率降低相关。

结论:我们的发现提出了一种前景，即对孕产妇心理健康问题的筛查和干预方案，以及对妊娠期间糖尿病控制的关注，可能有助于降低CS率，应该在适当构建的前瞻性试验中进行研究。

关键字

剖宫产，纵向研究，危险因素，人群

的缩写列表

CS:剖宫产术;LSAC:澳大利亚儿童纵向研究;MCMC:马尔可夫链蒙特卡罗法

背景

在澳大利亚，剖腹产婴儿的比例目前超过了30%，这一比例在过去25年里几乎翻了一番，尽管现在似乎达到了[1]的平稳水平。在世界各地，无论是发达国家还是发展中国家，都出现了类似的趋势[2]。尽管世界卫生组织(WHO)在几年前撤销了关于最高剖腹产率的建议[3]，但仍有一个共识，即剖腹产的数量应该代表与母亲和婴儿的短期和长期安全相称的最低水平[4-8]。不幸的是，旨在降低CS率的策略充其量只能取得有限的成功。

许多社会人口因素都与CS的增加有关。其中最强烈的因素包括母亲年龄的增加，尤其是在第一个孩子出生的时候[9-12]，以及母亲超重或肥胖[8,13]。此外，一旦实施了CS，在随后妊娠中最可能的分娩方式是CS[14-17]较高的社会经济地位和拥有私人医疗保险也与较高的CS比例相关[18,19]。

虽然产妇的心理健康状况不常被检查作为CS的预测因素，但最近两项研究的发现提供了证据，表明怀孕期间报告的既往精神状况或心理健康问题与CS的增加有关[20,21]。尽管在一些国际研究中，对分娩的焦虑和恐惧是女性选择剖宫产的常见原因[16,22]，在澳大利亚，对“失去控制”和疼痛的恐惧被发现是较少报道的激励因素，母亲对CS的要求可能只占CS总体[23]的一小部分。

即使考虑到这些危险因素，也可能存在其他影响，并正在影响CS[24]的发生率。考虑到孕龄增加、肥胖和既往CS等因素即使不是不可能改变，也很难改变，因此警惕其他可能影响CS率的潜在改变因素是很重要的。这项研究的目的是检查一系列怀孕、出生和家庭危险因素在预测澳大利亚CS的重要性。该研究使用了来自澳大利亚儿童纵向研究(LSAC)的数据，这是一项数据丰富的前瞻性队列研究，涉及大约5000名澳大利亚儿童和他们的家庭，以扩大有关澳大利亚CS的证据。

材料和方法

数据集

LSAC是一项针对澳大利亚儿童及其家庭[25]的全国代表性前瞻性队列研究。采用两阶段整群抽样设计从澳大利亚全民医疗保险数据库(Medicare)中选择儿童。在选定的接触家庭中，出生队列中有5107名婴儿(初始应答率为64%)的家庭于2004年开始参与。我们的研究利用了第一波的数据，当时的儿童年龄为0-1岁。资料由最了解孩子的父母进行面对面访谈和自我报告问卷收集，其中98.6%为孩子的生母。LSAC是由澳大利亚家庭研究协会伦理委员会批准的。如果妊娠合并臀位分娩(N=67)，多胎分娩(N=165)，以及分娩方式不明(N=21)或缺失(N=3)，则排除在本研究之外，最终样本4862位母亲进行分析。

措施

可获得的数据包括他们的孩子是否早产(<37周)、出生时体重过低(<2500公斤)，或孩子出生后是否需要呼吸机或重症监护。在当前研究的数据分析中，我们将出生数据模式分解为一个二元变量(CS或阴道)。在自我报告问卷中，母亲们被问及一系列关于怀孕和分娩的情况的问题。这些问题包括她们在怀孕期间是否吸烟或饮酒，她们是否在怀孕期间服用了抗生素、降压片或任何非处方药等处方药物，以及怀孕期间是否因高血压和/或糖尿病而复杂化。所有问题的答案都是“是”或“不是”。

社会因素的数据也通过面对面访谈收集。社会经济地位(SEP)是一个连续的复合变量，它根据父母的收入、教育程度和职业声望对每个家庭在招聘时的相对社会经济地位进行排名。标准分数在25分或以下的家庭^th被分类为“低”的社会经济地位。父母报告在第一波收集的母亲和家庭的其他特征包括母亲的年龄和教育、单亲身份、母亲和父亲的就业、土著儿童和托雷斯海峡岛民的身份、家庭中孩子的数量，以及家庭中是否以英语为主要语言。如果母亲出生在澳大利亚或新西兰以外，则被归类为海外出生。利用澳大利亚的可及性/偏远指数[27]对家庭的地理距离进行分类。

统计分析

在Stata版本13.1[28]中对变量进行分析，使用调查方法程序对参与者的不同概率选择纳入样本的分析进行加权，并采用多阶段、聚类抽样设计[29]。由于撇下问卷的完成率低于面对面访谈，数据被归入处理缺失数据。采用迭代马尔可夫链蒙特卡罗(MCMC)方法和完全条件规范(ICE ' chained ' method)方法进行多元多元归算。在我们最终的模型中，考虑到大量的分类变量，我们使用增广回归选项来处理完美预测。imputation模型包括所有的怀孕，出生和社会变量，wave one样本权重和聚类变量(邮编和阶层)作为“常规的”非imputation变量进入imputation方程。对每个数据集要求30次输入并成功生成。

然后进行Logistic回归分析来估计CS的显著危险因素的优势比和95%置信区间。采用三个分析步骤来检验CS与怀孕、出生和社会因素之间的关系。第一步，以CS为二元因变量，各妊娠、生育和社会因素为模型自变量，进行未调整(单变量)logistic回归分析。在第二步中，在(a)怀孕和出生因素和(b)社会因素的不同模型中，使用第一步的显著变量(p<0.1)运行调整模型。在第三步中，将第二步中所有显著因素(p<0.1)分组运行最终调整模型。

结果

最终样本4862位母亲中，1374位(28.2%)是CS生的。表1报告了CS出生的儿童与经阴道出生的儿童在怀孕、出生和社会特征方面的差异。在未调整的模型中，许多妊娠因素与CS有关。母亲在怀孕期间吸烟与较低的CS风险相关。任何处方药的使用，如治疗糖尿病或高血压的药物、“胃灼热”的药物，甚至任何其他非处方药的使用都与CS的几率增加有关。此外，孕产妇心理健康问题、糖尿病和高血压也与CS的增加有关。所有出生因素都与中度增加的几率有关，早产或出生体重低的几率接近50%，需要呼吸机支持的儿童高达84%，出生后接受重症监护的儿童为91%。

表1：怀孕，出生和社会特征剖腹产(CS) (N= 1374)和顺产(非cs) (N= 3488)。

	CS %	非%	或(95%置信区间)	p
怀孕的因素
孕妇在怀孕期间吸烟	17	21	0.76 (0.62, 0.94)	0.011
孕妇在怀孕期间饮酒	34	37	0.90 (0.78, 1.04)	0.152
使用任何处方药	34	29	1.26 (1.10, 1.46)	０．００１
使用抗抑郁药物	3.	2	1.26 (0.80, 1.96)	0.315
使用抗生素药物	11	10	1.00 (0.79, 1.27)	0.980
哮喘药物的使用	4	4	0.94 (0.66, 1.34)	0.726
糖尿病药物的使用	3.	1	3.87 (2.30, 6.51)	< 0.001
使用恶心/呕吐片	5	5	1.11 (0.81, 1.52)	0.501
使用降压片	3.	2	1.87 (1.21, 2.89)	０．００５
铁片的使用	6	7	0.88 (0.68, 1.13)	0.310
使用胃灼热药物	4	3.	1.67 (1.22, 2.29)	０．００１
甲状腺片的使用	2	1	1.38 (0.82, 2.34)	0.227
使用非处方药物	86	83	1.24 (1.02, 1.50)	0.033
怀孕期间的孕产妇心理健康问题	22	18	1.26 (1.06, 1.50)	0.008
孕妇孕期糖尿病	8	5	1.64 (1.23, 2.20)	０．００１
孕妇妊娠期高血压	11	7	1.56 (1.19, 2.04)	０．００１
先天因素
早产(<37周)	7	5	1.49 (1.14, 1.94)	0.003
出生体重低(<2500克)的儿童	6	4	1.53 (1.14, 2.06)	０．００５
孩子被送进了重症监护室	23	14	1.91 (1.60, 2.27)	< 0.001
孩子需要呼吸机支持	7	4	1.84 (1.37, 2.46)	< 0.001
社会因素
家庭年收入$ 10,000澳元，平均值(sd)	3.18 (0.08)	2.82 (0.05)	1.11 (1.07, 1.16)	< 0.001
英语以外的语言	15	18	0.78 (0.63, 0.95)	0.014
产妇年龄，平均(sd)	32.1 (0.2)	30.5 (0.2)	1.05 (1.04, 1.07)	< 0.001
母亲不到30岁	28	41	0.60 (0.51, 0.70)	< 0.001
母亲30至35岁	46	41	参考
母亲35岁以上	26	18	1.22 (1.04, 1.43)	0.014
单亲家庭	9	11	0.79 (0.61, 1.03)	0.081
家中有2个或2个以上子女	57	61	0.82 (0.72, 0.94)	0.003
在海外出生的主要父母	19	20.	0.93 (0.78, 1.11)	0.432
远程/远程位置	3.	4	0.91 (0.52, 1.58)	0.730
本土的地位	4	5	0.77 (0.53, 1.11)	0.162
母亲的教育程度不到12年级	42	43	0.96 (0.84, 1.10)	0.566
父亲的教育程度不到12年级	43	48	0.82 (0.71, 0.95)	0.008
母亲不熟练的职业	21	25	0.81 (0.69, 0.97)	0.019
父亲的职业	13	19	0.62 (0.48, 0.80)	< 0.001

注:OR(95%置信区间)为未调整logistic回归分析的优势比，CS为因变量。

两个社会因素与CS的几率增加有关。较高的家庭年收入(每增加1万美元)与患CS的几率增加11%相关，而35岁或以上的母亲与招聘时年龄为30-35岁的母亲相比，其几率增加22%。相比之下，其他社会因素与较低的CS几率有关。母亲年龄小于30岁，父亲从事非技术职业，第一语言不是英语，家庭中有两个或两个以上的孩子，父亲报告较高的教育水平，母亲从事非技术职业，这些都与CS降低相关。

表2给出了第一组经调整模型的数据(a)怀孕和出生因素;(二)社会因素。在第一个调整模型中，母亲吸烟是唯一与CS几率降低相关的因素。妊娠期间糖尿病、胃灼热和非处方药物的使用、孕产妇心理健康问题和儿童重症监护入院，所有这些都继续预示着CS的几率增加。在第二个调整模型中，家庭年收入和母亲年龄35岁或以上继续预测CS的高几率。母亲年龄更小，母语不是英语，家里有两个或两个以上的孩子，父亲的职业不熟练，这些都预示着较低的CS几率。

表2．两个调整模型:(a)怀孕和出生因素;(b)预测剖宫产的社会因素(N= 4862)。

	或(95%置信区间)	p
模型1:怀孕和出生因素
孕妇在怀孕期间吸烟	0.72 (0.58, 0.89)	0.003
怀孕期间使用任何药物	1.10 (0.93, 1.29)	0.284
糖尿病药物的使用	2.51 (1.36, 4.61)	0.003
使用降压片	1.04 (0.62, 1.77)	0.870
使用胃灼热药物	1.48 (1.05, 2.10)	0.026
使用非处方药物	1.28 (1.05, 1.55)	0.015
怀孕期间的孕产妇心理健康问题	1.21 (1.01, 1.45)	0.039
孕妇孕期糖尿病	1.15 (0.82, 1.61)	0.432
孕妇妊娠期高血压	1.30 (0.94, 1.79)	0.113
早产(<37周)	0.98 (0.69, 1.38)	0.891
出生体重低(<2500克)的儿童	1.12 (0.77, 1.63)	0.538
孩子被送进了重症监护室	1.66 (1.34, 2.06)	< 0.001
孩子需要呼吸机支持	1.10 (0.77, 1.56)	0.613
模式2:社会因素
家庭年收入	1.05 (1.01, 1.09)	0.021
英语以外的语言	0.79 (0.64, 0.97)	０．０２３
母亲年龄(<30岁)	0.61 (0.51, 0.71)	< 0.001
母亲年龄(30-35岁)	参考
孕龄(>35岁)	1.27 (1.08, 1.49)	0.003
单亲家庭	1.15 (0.85, 1.57)	0.364
家中有2个或2个以上子女	0.74 (0.64, 0.85)	< 0.001
父亲的教育程度不到12年级	0.94 (0.81, 1.09)	0.386
母亲不熟练的职业	1.05 (0.87, 1.28)	0.606
父亲的职业	0.74 (0.56, 0.97)	0.032

注:OR (95% CI)为logistic回归分析的优势比(95%置信区间)。

最终调整模型的数据如表3所示。妊娠期或与出生有关的因素导致了最高的CS几率;这些因素包括糖尿病药物的使用、儿童进入重症监护病房、胃灼热药物的使用以及孕妇在怀孕期间的心理健康问题。社会因素为母亲年龄大于35岁，家庭年收入较高。四种社会因素与较低的CS发生率相关:母亲年龄小于30岁，有两个或两个以上孩子的家庭，父亲的职业不熟练，以及家庭中不说英语的家庭。

表3:最终调整模型与怀孕、出生和社会因素预测剖宫产的几率(N= 4862)。

	或(95%置信区间)	p
孕妇在怀孕期间吸烟	0.87 (0.70, 1.09)	0.238
怀孕期间使用任何药物
糖尿病药物的使用	3.09 (1.74, 5.51)	< 0.001
使用胃灼热药物	1.56 (1.13, 2.15)	0.007
使用非处方药物	1.08 (0.89, 1.32)	0.417
怀孕期间的孕产妇心理健康问题	1.31 (1.10, 1.57)	0.003
孩子被送进了重症监护室	1.82 (1.51, 2.19)	< 0.001
家庭年收入	1.05 (1.01, 1.10)	0.011
英语以外的语言	0.79 (0.64, 0.96)	0.021
母亲年龄(<30岁)	0.62 (0.53, 0.73)	< 0.001
母亲年龄(30-35岁)	参考
孕龄(>35岁)	1.25 (1.07, 1.47)	0.007
家中有2个或2个以上子女	0.74 (0.64, 0.85)	< 0.001
父亲的职业	0.74 (0.57, 0.98)	0.036

2021年版权燕麦。所有权利reserv

注:OR (95% CI)为logistic回归分析的优势比(95%置信区间)。

讨论

我们试图在一个具有代表性的澳大利亚家庭队列中确定与CS相关的出生、怀孕和社会因素。队列中CS的发生率与招募时(2004年)澳大利亚全国28.5%的发生率相似(28.2% vs 28.5%，未调整OR 1.06, 95% CI 0.99, 1.13)[30]。我们的发现与众所周知的母亲年龄和CS之间的联系是一致的。女性报告在怀孕期间使用药物治疗糖尿病，这是另一个先前报道的不良妊娠结局的危险因素，以及孩子出生后接受重症监护也与CS的可能性增加有关。

我们的研究是首批同时检验CS与一系列母亲和社会经济因素之间关系的研究之一。这些发现支持了先前的研究，该研究表明怀孕和社会因素以及CS率之间存在关联[9-12,18,19]。我们发现父亲的职业与CS有关——父亲从事非技术职业的家庭更不可能经历CS。这种关联很可能是获得私人健康保险的替代，因为一般而言，公立医院的CS率较低[31]。较高的家庭收入与CS的可能性增加相关。有两个或两个以上孩子的家庭，或者在家里使用英语以外的语言的家庭，接受CS的可能性较小。出乎意料的是，孕妇在怀孕期间存在的心理健康问题增加了CS的几率。

本研究的目的是确定早期因素，可能是值得修改的。因此，一个新的和潜在重要的发现是产妇心理健康问题和CS之间的联系，其联系强度至少与CS和35岁以上产妇年龄之间的联系一样强，这是CS的一个公认的风险因素。虽然心理健康问题在澳大利亚很常见，影响了大约五分之一的成年人[32]，但这是澳大利亚的第一个研究，也是国际上第一个研究，以检查产妇心理健康作为CS的风险因素。

我们的研究结果建立在先前描述的两项瑞典人口研究的证据之上。一项研究关联数据从瑞典国家住院护理注册中心1996 - 2006年医院围产期记录了17000名女性,发现住院出生在前五年指数与风险增加有关的选修CS(调整或2.16,95% CI 1.34, 4.42),和紧急CS(调整或1.60,95% CI 1.09, 2.37)，并与围产期记录[21]中确定的妊娠期精神疾病标志物相关。另一项研究调查了6000名未生育过的妇女,发现报告的压力(调整或1.66,95% CI 1.34, 2.06),睡眠困难(调整或1.57,95% CI 1.14, 2.16),和担心(调整或1.41,95% CI 1.10, 1.79)都增加的紧急CS首次母亲[20]。

关于产妇心理健康问题可能影响分娩结果的原因的猜测主要集中在两个可能的机制上。首先，神经内分泌调节通路可能受到母体焦虑、应激和情绪障碍的影响，从而增加胎儿心脏的负荷，从而增加胎儿窘迫的可能性[20,33]。母亲过度分泌应激激素会刺激胎盘促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放，导致一系列影响分娩结果的事件。另外，母亲情绪障碍的存在可能是其他诱因的替代品，如慢性疾病、社会劣势或压力生活事件[20,33]。在这两种情况下，在怀孕早期发现可能会促使对孕妇进行适当的评估，并允许进行补救处理。使用大规模前瞻性研究方法来考虑这些影响是很重要的。例如，先前的研究显示了CS率的增加和母亲对CS[34]的要求之间的关系。这种关系可能是由妇女在怀孕期间的心理健康所调节的。

尽管我们使用的数据来自一项大型前瞻性研究，但仍有局限性。关于以前剖宫产的数据无法获得，而且很难确定紧急和选择性剖宫产的比例。此外，作为一种筛查工具，使用单一项目描述来衡量孕产妇心理健康问题，但没有使用经过验证的筛查工具，不清楚报告心理健康问题的妇女是否得到了正式诊断、进一步调查或任何治疗。这些限制也适用于其他类似的研究[20,21,33]，这些问题需要在一个合理构建的前瞻性研究中加以解决。

结论

总而言之，我们的研究结果已经确定了孕产妇心理健康问题的贡献，以及妊娠期间使用糖尿病药物作为影响风险因素，增加了已知的与CS相关的现有妊娠和社会因素。还有少数其他研究表明了类似的联系，我们的研究通过使用澳大利亚人口代表性数据进一步支持了这一观点。我们认为，现在应该进行进一步的前瞻性研究，以检查孕产妇心理健康问题和妊娠结局之间的潜在联系，以确定筛查和早期干预是否可能降低澳大利亚CS的总体发生率。

作者的贡献

研究概念由SR、EW和HV提出。数据提取和分析由MY和EW进行，HV和ALM提供额外的分析建议。这篇论文是由所有作者撰写和定稿的。

作者的信息

SR是产科专家。HV是一个大学公共卫生项目的召集人。ALM是一名新生儿专科医生。MY是一名公共卫生研究员。EW是一名公共卫生研究员。

确认

这项工作得到保柏健康基金会项目拨款的支持。这篇论文使用了《澳大利亚儿童纵向研究》(LSAC)的单位记录数据。LSAC的研究是由澳大利亚政府社会服务部(DSS，前家庭、住房、社区服务和土著事务部)、澳大利亚家庭研究所(AIFS)和澳大利亚统计局(ABS)合作进行的。本文研究结果报道的作者和不应归因于DSS, aif或ABS。教育研究中心从维多利亚政府支持资金,和默多克儿童研究所收到资金从维多利亚时代的政府运营基础设施支持计划。我们感谢所有参与这项研究的家长和孩子。

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