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摘要

目的

在胃癌的治疗中，完全的手术切除是最重要的，尽管胃癌手术仍然是一个高风险的过程。因此，术后并发症的预测在胃癌的治疗中起着重要的作用。本研究的目的是评估手术阿普加评分(SAS)是否可以预测胃切除术后并发症的风险。

方法

我们回顾性比较有和无术后并发症患者的临床特征、手术因素和肿瘤因素。采用多因素logistic回归分析评估术后并发症的预测因素。

结果

研究组包括190例接受胃切除术的患者。20例(10.5%)发生2级或以上并发症。在有并发症的患者中，全胃切除术和SAS≤6的发生率明显更高，这些因素被认为是术后并发症的独立预测因子。SAS≤6的比值比为3.606(95%置信区间1.080-12.020;p = 0.037)。

结论

SAS是胃癌术后并发症的有效预测指标。

关键字

胃癌，手术，术后并发症，手术Apgar评分

简介

胃癌是世界上癌症相关死亡的第三大常见原因，2012年估计有723,027名患者死于这种疾病。在胃癌的治疗中，完全的手术切除是最重要的，尽管胃癌手术仍然是一个高风险的过程。根治性胃切除术的发病率在9%到46%之间[2-6]。最近，一些大型III期临床试验表明，辅助化疗、辅助放化疗和围术期化疗可以提高局部晚期胃癌患者的生存率[7-10]。然而，术后并发症有时会延迟或导致这种术后治疗的中断，并可能对患者的生活质量和生存期产生负面影响。因此，对胃癌术后并发症的预测在胃癌治疗中具有重要作用。

以前，有几种评分系统被用来预测术后并发症的风险。然而，诸如生理和手术严重程度评分死亡率枚举(POSSUM)、国家手术质量改进计划(NSQIP)和生理能力和手术压力估计(E-PASS)等系统需要基于太多围手术期变量的复杂计算，使其不适合临床实践[11]。另一个缺点是这些工具不能评估手术过程中身体对手术压力的反应。

Gawande的话等．[12]开发并验证了手术Apgar评分(SAS)，并证明SAS可用于评定普通或血管手术后患者的病情。SAS是根据术中失血量、血压和心率[12]计算的。该评分非常简单，易于计算，可以在手术后立即使用。然而，这种简单而有用的工具在预测胃手术患者术后并发症方面的价值仍有待充分证实。我们评估了SAS是否可以预测胃切除术后术后并发症的风险。

方法

病人

我们回顾性研究了从2008年11月到2009年12月在神奈川癌症中心胃肠外科接受选择性胃切除术的连续胃腺癌患者。其他类型的癌症患者被排除在外。

数据收集

所有数据都来自患者的临床记录。7^th国际抗癌联盟(UICC)恶性肿瘤TNM分类版本用于肿瘤分期[13]。提取以下数据:性别、年龄、美国麻醉医师学会身体状况(ASA-PS)、共病、手术类型、手术入路、淋巴结清扫范围、手术时间、估计失血量、并发症、肿瘤浸润深度(pT类)、淋巴结状况(pN类)、是否有远处转移(pM类)、病理TNM分期(pStage)[13]和SAS。

手术阿普加分数

SAS是根据估计的失血量、最低平均动脉压和最低心率计算的。该分数是每个类别得分的总和(表1)。

表1。手术阿普加分数。

	0点	1点	2点	3点	4分
估计失血量(毫升)	> 1000	601 - 1000	101 - 600	≤100	-
最低平均动脉压(mmHg)	< 40	盂	55 - 69	≥70	-
最低心率(次/分钟)	> 85	76 - 85	66 - 75	56 - 65	≤55

并发症

根据术后30天内发生的Clavien-Dindo分级，将并发症定义为2级或更高级并发症[14]。

道德

本研究为回顾性分析，经神奈川癌症中心机构评审委员会批准。术前获得所有患者的知情同意，同意使用临床数据，不透露任何个人信息。

统计分析

我们将有术后并发症的患者与无术后并发症的患者进行比较。采用χ²测试二进制数据。我们将SAS的截止值设置在6到7点之间[12,15]。手术时间和估计失血量的截止值设定在中位数。我们使用多变量logistic回归分析评估术后并发症的预测因素，包括所有评估因素。所有数据分析均使用SPSS 20版本Windows (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行。计算双侧P值，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

研究期间共发现191例患者。1名患者没有完整的医疗记录。因此，本研究对190例患者进行了评估(图1)。

图1所示。配偶关系图。胃肠道间质瘤。

患者临床病理的特点

并发症患者与无并发症患者在性别、年龄、ASA-PS、合并症数、手术入路、淋巴结清扫、手术时间、pT类别、pN类别、pM类别、pStage方面差异无统计学意义。全胃切除术和SAS≤6在有并发症的患者中明显更常见(表2)。

表2。患者临床病理的特点。

因素		病人 与并发症 n (%)	病人 没有并发症 n (%)	p价值
性别	男性	15 (75)	118 (69)	0.797
	女	5 (25)	52 (31)
年龄	< 75	18 (90)	137 (81)	0.540
	≥75	2 (10)	33 (19)
ASA-PS	1	7 (35)	65 (38)	1.000
	2	13 (65)	105 (62)
数量的并发症	没有一个	11 (55)	82 (48)	0.848
	1	7 (35)	68 (40)
	≥2	2 (10)	20 (12)
类型的手术	全胃切除术	16 (80)	66 (39)	0.001
	远端胃切除术	4 (20)	104 (61)
外科手术方法	开放	13 (65)	86 (51)	0.246
	腹腔镜	7 (35)	84 (49)
淋巴结解剖	< D2	9 (45)	103 (61)	0.230
	≥D2	11 (55)	67 (39)
操作时间(分钟)。	≥187	13 (65)	82 (48)	0.237
	< 187	7 (35)	88 (52)
估计失血量(毫升)	≥96	14 (70)	81 (48)	0.096
	< 96	6 (30)	89 (52)
手术阿普加分数	≥7	10 (50)	138 (81)	0.003
	≤6	10 (50)	32 (19)
pT类别	T1	10 (50)	92 (54)	0.538
	T2	1 (5)	23日(14)
	T3	2 (10)	16 (9)
	T4	7 (35)	39 (23)
pN类别	N0	9 (45)	109 (64)	0.353
	N1	4 (20)	23日(14)
	N2	3 (15)	12 (7)
	N3	4 (20)	26日(15)
点分类	M0	19 (95)	155 (91)	1.000
	M1	1 (5)	15 (9)
pStage	我	8 (40)	91 (54)	0.128
	2	1 (5)	21日(12)
	3	10 (50)	43 (25)
	4	1 (5)	15 (9)

术后30天内按Clavien-Dindo分级为2级及以上并发症。

*ASA-PS，美国麻醉师学会身体状况

并发症

20例(10.5%)发生2级或以上并发症。胰瘘4例(2.1%)，梗阻4例(2.1%)，吻合口漏3例(1.5%)，贫血3例(1.5%)，术后出血2例(1.0%)，腹壁脓肿1例(0.5%)，淋巴漏1例(0.5%)，胆管炎1例(0.5%)，腹水1例(0.5%)(表3)。

表3。复杂的细节。

并发症	n (%)
胰瘘	4 (2.1)
阻塞	4 (2.1)
吻合漏	3 (1.5)
贫血	3 (1.5)
术后出血	2 (1.0)
腹腔脓肿	1 (0.5)
淋巴溢	1 (0.5)
胆管炎	1 (0.5)
腹水	1 (0.5)
总计	20 (10.5%)

表4。多变量分析。

因素		优势比	95%可信区间	p值
性别(ref = male)		0.652	0.192 - -2.212	0.492
年龄≥75岁		0.567	0.108 - -2.980	0.502
ASA-PS (ref = 1)		1.271	0.295 - -5.478	0.748
共病数(ref = 0)				0.811
	1	0.669	0.158 - -2.843	0.586
	2	1.044	0.142 - -7.681	0.966
全胃切除术		6.418	1.527 - -26.969	0.011
腹腔镜的方法		2.222	0.359 - -13.755	0.391
D2淋巴结清扫		1.631	0.436 - -6.104	0.468
操作时间≥187		1.189	0.317 - -4.454	0.797
情景应用程序≤6		3.603	1.080 - -12.020	0.037
病理四期		0.587	0.055 - -6.238	0.658
* CI,置信区间;SAS，手术阿普加评分

并发症的独立预测因子

全胃切除和SAS≤6被认为是术后并发症的独立预测因素。SAS≤6的比值比为3.606(95%置信区间1.080-12.020;p= 0.037)。

讨论

我们的结果表明，SAS可以预测胃癌手术患者的术后并发症。风险评估在术后护理中具有重要作用。如果风险很高，临床医生应该修改治疗策略，以预防或减少并发症。

一般情况下，术后并发症与手术因素和患者抗应激能力有关[16,17]。然而，由于一些原因，这些因素很难准确评估。首先，手术压力因患者而异，即使是在背景因素相似但接受相同手术的个体之间也是如此。其次，共病的存在或不存在并不能为评估患者承受压力能力的潜在影响提供充分的基础，因为共病的严重程度更为重要。然而，评估每种共病的严重程度是复杂的，在一些患者中可能是不可能的。在某种意义上，SAS可能为这些问题提供了一种创新的解决方案。SAS在估计失血量的基础上评估手术压力，并在生理反应的基础上评估承受压力的能力，如最低平均动脉压和最低心率[18]。这些因素似乎为预测个别患者术后并发症的风险提供了合理的依据。

一些验证研究报道，SAS有助于预测各种手术相关并发症的风险[12,15,19-24]。在接受胃切除术的病人中，Mikiet al。[15]表明，“改良的”SAS是严重并发症发展的有用预测因子。他们根据自己的数据集使用四分位值修正了估计的失血量分数。但是，对于相同的手术，不同的机构估计的失血量不同。事实上，我们估计失血量的中位数比他们低(96毫升)vs。274毫升)。根据估计失血量评估的手术压力在不同的手术中似乎是相似的[18]。从通用和患者手术应激的角度来看，我们认为原来的SAS分级优于修改后的SAS分级。

我们的研究有几个局限性。这是一项回顾性观察性研究，在一家专门从事癌症治疗的机构进行。因此，我们的结果的有效性必须在更大范围的医院研究中得到证实。另一个限制是SAS受到麻醉管理方案的强烈影响，如使用-受体阻滞剂或硬膜外麻醉。这个因素可能对我们的结果产生了偏差。

最近一项研究表明，术后腹腔内感染并发症对患者的总生存率和无复发生存率有不利影响[25,26]］．另一方面，SAS可能是一个反映一般生理表现的评分系统，被认为是总体生存的一个重要因素。因此，需要进一步的研究来确认SAS是否是一个准确的生存预测指标。

总之，我们的研究结果表明SAS对预测胃癌术后并发症的风险是有用的。

致谢

本研究部分得到神奈川标准抗癌治疗支持系统(KSATSS)的支持。

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