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采用平行移植技术保存内脏动脉是替代预制分支或开窗主动脉内修复(EVAR)治疗内脏旁和胸腹主动脉瘤的一种选择。我们报告了使用“Snorkel”(Sn-EVAR)和“Sandwich”(San-EVAR)构型治疗复杂主动脉瘤的早期机构结果。

方法

IRB批准的机构审查的前13例Sn-EVAR和San-EVAR病例在一个学术医疗中心进行，并检查和分析即时围手术期结果。所有病例都使用了经FDA批准和商业化的主动脉内移植物和外周装置。所有设备都已交付通过外化腋窝管道或股动脉接入。

结果

使用Sn-EVAR或San-EVAR技术治疗13名连续患者；7名男性和6名女性，平均年龄71.9岁（SD 8.3岁）.8名患者有肾旁动脉瘤或肾旁动脉瘤需要进行Sn-EVAR，5名患者有胸腹动脉瘤需要使用San-EVAR技术。3名患者有症状性动脉瘤，1名患者有炎性动脉瘤，1名患者在修复前有病理破裂。平均动脉瘤大小为60 mm（IQR 57-61 mm）.在术前计划的30个内脏血管靶点中，29个成功植入并保留（96.7%）。没有个人出现I型内漏，3名患者（23.1%）出现II型内漏，1名患者（14%）出现III型内漏。围手术期并发症包括1例MI（7.7%），1例升主动脉夹层合并卒中（7.7%），1例完全性T8麻痹（7.7%），1例单肾动脉夹层（7.7%），1例需要气管造口的呼吸衰竭（7.7%）。单个个体（7.7%）腹膜后出血需要再干预。30天死亡率为7.7%，在POD 1上记录到升主动脉弓剥离并发症后，在POD 4单次死亡。

结论

Sn-EVAR和San-EVAR的初步经验表明，该技术是治疗复杂动脉瘤的一种可行的“现成的”选择，围手术期结果可接受。

介绍

自1991年[1]成立以来，血管内修复腹主动脉瘤(EVAR)已成为适合解剖结构的患者的护理标准。在2005年，EVAR-1试验是第一个主要的研究，当比较EVAR和开放主动脉修复[2]时，证明了30天死亡率的好处。随后在2010年DREAM研究证实了EVAR-1的发现，同时也表明30天主要并发症[3]的发生率降低。虽然EVAR已被证明是一种可行的修复方法，但仍有30-40%的个体由于颈部解剖结构不合适而无法进行EVAR修复[4-7]。开窗移植物(F-EVAR)被发展为一种患者特有的方法，用于肾和/或内脏动脉受累者[8]的血管内修复。F-EVAR的局限性在于，目前还没有现成的系统，只有少数仍在调查试验中。F-EVAR需要内移植物构建时间，紧急和紧急应用保留给根据FDA批准的研究者器械豁免允许在手术台上构建开窗的医生。

Greenberg首次描述了另一种复杂的主动脉颈解剖方法，血管内平行移植等。2003年，作为维持内脏灌注和实现毗邻动脉瘤密封的补充技术[9]。在随后的几年中，该技术不断发展，平行移植的范围已扩大到包括通气管（Sn EVAR）和三明治（San EVAR）复杂主动脉瘤治疗的配置。我们报告了使用Sn-EVAR和San-EVAR技术治疗复杂的近侧、内脏旁和胸腹主动脉瘤后的早期机构结果。

方法

对IRB批准的IRB对学术医疗中心的第一个计划的SN-EVAR和SAN-EVAR案件的制度审查进行了执行。分析了三十天的围手术期结果。FDA批准和市售的主动脉内移植物和外周装置在所有情况下都使用。所有设备都已交付通过股骨通路通过建立外化腋窝导管。

影像评价

术前成像包括胸部和腹部计算机断层造影血管造影（CTA）。这被利用来定义动脉瘤和所有内脏血管的程度，同时评估术前规划的亚克拉夫和主动脉弓解剖学。

术后影像学包括一个月内的CTA随访评估，并计划进行6个月的随访，之后每年随访一次。对于肾功能不全且无法进行CTA评估的患者，需要对内脏血管进行双重评估以评估其通畅程度，同时进行非收缩CT成像以评估移植物和动脉瘤囊的通畅程度。

程序上的技术

程序技术和总体步骤之前已经有很好的描述[10-15]。我们的技术略有不同。所有胸腹主动脉瘤在手术修复前一天均行脊髓液引流(SFD)，以便在必要时进行压力监测和引流。标准的术前抗生素根据SCIP协议使用，并根据药学协议在整个病例中适当地重新给药。所有患者均准备下巴至膝盖，并覆盖双侧腹股沟和腋窝动脉。全身肝素化是在腋窝和股动脉进入时实现的，其余病例的激活凝血时间(ACT)保持在250秒以上。

根据术前成像和计划，对右腋动脉或左腋动脉进行腋下切割。分离腋动脉，并将10 mm PTFE移植物以端对侧的方式缝合到动脉上，为血管内装置的顺行输送提供外部导管。双侧股动脉通路为HIVED采用完全经皮“预闭合”技术或标准股骨切除方法（视需要而定）。仅使用商用“现成”装置进行主动脉重建。所有内脏动脉均采用Viabahn（亚利桑那州弗拉格斯塔夫W.L.Gore和Assoc）保存自膨式覆膜支架。注意确保Viabahn支架近段与主动脉主体近端边缘充分重叠。

对于具有高级肠系膜动脉下方> 15mm的寄生体动脉瘤的患者，可以对原发性SN-EVAR修复进行足够的密封。在瘫痪和胸腹主动脉形态的情况下进行了一个SAN-EVAR。术前，术后，所有患者都开始并维持双抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），

结果

连续13例患者采用Sn-EVAR或San-EVAR技术治疗;男7名，女6名，平均年龄71.9岁(SD 8.3岁)。表1列出了包括共病在内的患者人口统计资料。4名患者(31%)既往接受过主动脉瘤修补:2例既往开放修补，2例既往EVAR修补。8例患者患有肾旁或肺旁动脉瘤，需要原发Sn-EVAR, 5例患者患有胸腹动脉瘤，需要San-EVAR修补。3名患者有症状性动脉瘤，1名患者有炎症性动脉瘤，1名患者在修复前有破裂病理。动脉瘤中位尺寸为60mm (IQR 57mm-61mm)。在术前规划的30个内脏血管靶区中，29个成功保留(96.7%)。在前30天内，无患者出现I型内渗，3例患者(23.1%)出现II型内渗，1例患者(7.7%)出现III型内渗。

桌子1．病人的人口统计资料。

变量	价值
年龄,意思是+SD (范围)年	71.9+8.3
性别,没有。（%）
男性	7 (53.8%)
女	6（46.2％）
肌酐,意思是+SD 毫克/分升
基线	1．0+0.3
峰	1．6+0.8
释放	1．2+．6
动脉瘤大小，中位数 （IQR）mm	60岁(57.3,64.0)
医学并存病,不。（%）
高血压	11 (84.6%)
心脏疾病	10 (76.9%)
高脂血症	9（69.2％）
COPD.	5 (38.5%)
吸烟者	3（23.1％）
心肌病	3（23.1％）
瑞士法郎	2（15.4％）
CKD	2（15.4％）
中风/短暂性脑缺血发作史	2（15.4％）
DVT / PE病史	1 (7.7%)
糖尿病糖尿病	1 (7.7%)

类别	数目（%）	评论
死亡	1 (7.7%)	主动脉夹层
重新接纳	5 (38.5%)
心脏
心肌梗死	1 (7.7%)	肌钙蛋白泄漏POD 1保守处理
心律失常	1 (7.7%)	A-FIB RVR用节奏控制药物管理
充血性心力衰竭	0 (0%)
肺动脉
气管造口术	1 (7.7%)	无法脱离呼吸机支持
肺炎	0 (0%)
肺栓塞物	0 (0%)
ren
急性肾损伤	4 (30.8%)
尿路感染	2（15.4％）
透析	0 (0%)
血管
输血	3（23.1％）
主动脉夹层	1 (7.7%)	POD 1需要主动脉置换
腹膜后出血	1 (7.7%)	POD 1要求卷曲
肾动脉剥离术	1 (7.7%)	用闭塞左肾动脉解剖
肾周血肿	1 (7.7%)
远端栓子	1 (7.7%)	非可操作地管理
深静脉血栓形成	1 (7.7%)	PICC相关上肢DVT
支架遮挡	1 (7.7%)	左肾支架阻塞术
胃肠
缺血性结肠炎	3（23.1％）	所有个人的殖民镜审查评估
UGI出血	2（15.4％）	肝素gtt上的POD 1；第16舱需要输血
伊莱斯	1 (7.7%)	> 4天管理不可操作
胰腺炎	1 (7.7%)
神经系统
中风	1 (7.7%)	POD 1与主动脉夹层相关的缺血性中风
麻痹	1 (7.7%)	POD 16 T8完全瘫痪
伤口
血肿	2（15.4％）	无干预管理
感染	1 (7.7%)	腹股沟伤口感染需要抗生素
裂开	0 (0%)
POD =术后术后一天，A-FIB =心房颤动，RVR =快速心室响应，GTT =连续输注

表2和表3分别总结了30天围手术期并发症和结局。并发症包括1例不需要干预的心肌梗死(7.7%)，1例升主动脉夹层合并相关卒中(7.7%)导致死亡，1例术后第16天(POD)发生T8完全瘫痪(7.7%)，1例单肾动脉夹层(7.7%)导致保存失败，1例呼吸衰竭需要气管切开术(7.7%)。单例患者因腹膜后出血需要对POD 1进行再干预，成功地用线圈栓塞肾动脉分支。POD 4单次死亡的30天死亡率为7.7%，死于POD 1记录的升主动脉弓夹层并发症。随访1个月CTA显示所有患者动脉瘤囊大小稳定，中位动脉瘤囊变小1.5mm (IQR 0.3, 3.8)。

表2。30天内按类别经历事件的患者人数

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围手术期	中位数（IQR）
Fluoro（min）	64.0 (56.0, 91.0)
对比(毫升)	170.0 (150.0, 185.0)
或时间（分钟）	417.0 (393.0, 459.0)
手术时间(分钟)	339.0 (271.0, 358.0)
电子提单(毫升)	300.0（250.0,700.0）
基线Cr	1.0 (0.8, 1.0)
Cr峰值	1.3（1.0,2.0）
放电Cr.	1.0（0.8,1.5）
逗留时间(天)	8.0 (6.0 , 10.0)
放电的目的地	数目（%）
家	10 (83.3%)
转至退伍军人管理局(康复中心)	1（8.3％）
LTAC.	1（8.3％）
重新接纳	5 (41.7%)
后续	中位数（IQR）
op op动脉瘤尺寸（mm）	60.0 (57.0, 61.0)
30天动脉瘤减少(mm)	1.5 (0.3 , 0.8)
IQR =四分位范围，VA =退伍军人事务医院，LTAC =长期急性护理

桌子3.．围手术期的结果。

讨论

我们在高风险、复杂动脉瘤患者群体中平行移植的初步经验表明，技术成功率高，30天死亡率和围手术期并发症发生率均可接受。令我们惊讶的是，没有I型内漏，III型内漏的发生率也很低。先前关于平行移植的报道也表明手术期间内漏的发生率很低[13,14,16-18]。理论上，I型内漏是在内脏和肾通气管周围塑造主体主动脉移植物时所固有的问题。在平行的移植物之间，有一条暴露的沟槽，容易在密封区域周围发生“沟漏”。增加与健康主动脉重叠的支架长度作为防止沟漏的一种方法在文献中有争议。一些作者建议至少20mm[11,12,19,20]以提供足够的密封和增加稳定性。San-EVAR修复的理想支架重叠也是未知的。

作为在预防排水沟泄漏中重叠的辅助，已经利用了主动脉支架过大。由于报告的系列[11,14,19]争论了可接受的超大百分比，随着夸大的超大，泄漏的泄漏量减少但是以牺牲主体内血流移植射入的牺牲[21]为代价[21]。在我们的系列中，覆盖在原色SN-EVAR中至少15毫米的接枝密封区，并且在SAN-EVAR设置中的主体支架之间至少30mm似乎似乎提供了足够的密封型I沟渠泄漏。

除了大尺寸和重叠的争论外，还讨论了气球可扩展和自扩张支架的利用，因为既保持良好的目标船舶保存选择。气囊可膨胀支架提供高径向力，透视可视性增加，允许靶容器内的精确放置和固定。自扩张支架为严重的角度目标容器提供了增加的灵活性和扭结性。以前的气球 - 可扩展和自我扩张支架的比较表明，在自扩张支架之间的I型螺旋凸起的趋势增加了，没有其他技术差异[22]。虽然在气球可扩展的与自扩张支架上仍然没有达成共识，但是利用两种装置的组合，并最大化各自在接近不同的目标船舶时的益处是可取的。本系列表明，利用用于内谱的内谱血管的自膨胀通坝支架提供出色的技术成功，没有早期支架相关的并发症。

在评估主动脉解剖结构有挑战性的患者时，必须考虑与复杂开放主动脉手术相关的固有风险。虽然与开放式手术相比，平行移植的发病率并不是无关紧要的，但并发症的类型随着血管内技术的改变而改变。血管内技术很大程度上避免了创伤的发病率，但多器官移植的技术复杂性增加了血管损伤，包括栓塞、剥离和血管穿孔。如我们的系列研究(表2)所示，进入弓状血管会增加中风的风险，并可能导致主动脉损伤。金属丝在肾动脉内的操作可能导致剥离和穿孔。由于退行性主动脉瘤患者的共病条件没有改变，许多术后并发症仍然相似，包括心肌梗死、缺血性结肠炎和急性肾损伤。

Katsargyris最近发表的一项研究等．[23]质疑基于围手术中风，I型EndoLeak的增加的速率和开放式修复并平行接枝和开放修复的益处[23]。相比之下，李等．[24]最近在平行接枝和F-EVAR之间显示出类似的结果[24]。虽然我们的围手术卒中率高于Katsargyris报道的速度等．[23]，我们的小系列尺寸限制了对其意义的解释。表2列出了复杂情况的综合列表。除非医生改进，目前的F-EVAR移植不能治疗整个脏旁主动脉和胸腹病理学。由于Sn-EVAR和San-EVAR需要合并额外的内脏血管，技术复杂性急剧增加，可能需要拱形血管通路。因此，并发症的发生率随之增加。

一个并肩上没有报道的一种并发症，在平行接枝文献中是急性脊髓缺血，我们的患者在Pod 16上遭受的是，导致完全T8瘫痪。在重新呈现时，除瘫痪之外，还发现患者有一个活性上胃肠道（UGI）渗透，需要输血2个单位PRBC，具有食道毒咽（EGD），揭示没有总体出血，但在身体内部沉淀粘膜胃。他已经从医院出院了，以前没有担忧。鉴于相关的UGI出血，急性低血压是导致脊髓缺血的煽动事件。在介绍最近的支架放置时，不可能获得MRI。他随后被排放到脊髓康复服务，而无需进一步并发症。

我们系列中血管内修复的益处的更相关的结果是，10名患者的10名（83.3％）在8.0（IQR 6.0,10.0）天中位数后返回回家。大多数患者没有立即注意到生活方式重大变化的事实表明，在血管内修复后，血管内修复后的寿命质量提高的优势也不能淡化。

结论

平行移植治疗复杂主动脉瘤的血管内治疗仍在不断发展。我们对平行移植的初步经验表明，该技术是治疗复杂动脉瘤的一种可行的“现成的”选择，在手术前30天内的围手术期结果是可以接受的。

参考

1. Patel RP, Katsargyris A, Verhoeven EL, Adam DJ, Hardman JA(2013)采用烟囱和通气管移植的血管内主动脉瘤修复:适应症，技术和结果。Cardiovasc Intervent Radiol36: 1443 - 1451。［Crossref］
2. EVAR试验参与者(2005)腹主动脉瘤患者血管内动脉瘤修复与开放修复(EVAR试验1):随机对照试验。《柳叶刀》365: 2179 - 2186。［Crossref］
3. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR et al.(2004)一项比较腹主动脉瘤常规修复和血管内修复的随机试验。英国医学杂志351：1607-1618。［Crossref］
4. Abbruzzese TA, Kwolek CJ, Brewster DC, Chung TK, Kang J，等(2008)血管内腹主动脉瘤修复(EVAR)的结果:解剖和器械特异性分析。J Vasc杂志48: 19-28。［Crossref］
5. AbuRahma AF，Campbell J，Stone PA，Nanjundappa A，Jain A，（2009）血管内动脉瘤修复患者主动脉颈长度与早期和晚期预后的相关性。J Vasc杂志: 738 - 748。［Crossref］
6. AbuRahma AF，Campbell J，Stone PA，Nanjundappa A，Scott Dean L，等（2010）有角度颈部患者血管内动脉瘤修复的早期和晚期临床结果。血管18: 93 - 101。［Crossref］
7. Leurs LJ, Kievit J, Dagnelie PC, neleman PJ, Buth J(2006)肾下颈部长度对血管内腹主动脉瘤修复预后的影响。J Endovasc13: 640-648. [Crossref］
8. Greenberg RK，Sternbergh WC 3rd，Makaroun M，Ohki T，Chuter T，et al.（2009）美国开窗腔内修复腹主动脉瘤多中心试验的中间结果。J Vasc杂志: 730 - 737。［Crossref］
9. 格林伯格rk，clair d，srivastava s，bhandari g，turc a等。（2003）是否应提供患有挑战性解剖的患者血管内动脉瘤修复？J Vasc杂志38: 990 - 996。［Crossref］
10. Allaqaband S，Jan MF，Bajwa T（2010）“烟囱移植物”-A胸腔内腹膜内膜动脉瘤血管内修复的简单技术。导管Cardiovasc Infi75: 1111 - 1115。
11. Bruen KJ，Feezor RJ，Daniels MJ，Beck AW，Lee WA（2011）血管内烟囱技术与肾旁和肾上腺动脉瘤开放修复的比较。J Vasc杂志53：895-904，讨论904-5。［Crossref］
12. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin JP(2011)烟囱移植治疗肾旁主动脉瘤的技术方面，目前的适应症和结果。J Vasc杂志53: 1520 - 1527。［Crossref］
13. Donas KP，Torsello G，Austermann M，Schwindt A，Troisi N等人。（2010）使用腹部烟囱移植物是可行和安全的：短期结果。J Endovasc17: 589 - 593。［Crossref］
14. Hiramoto JS，Chang CK，Reilly LM，Schneider DB，RAPP JH等人。（2009）肾动脉覆盖血管内动脉瘤修复期间肾脏支架的结果。J Vasc杂志49: 1100 - 1106。［Crossref］
15. Ohrlander T，Sonesson B，Ivancev K，Resch T，Dias N，et al.（2008）烟囱移植物：一种在支架移植物密封区保存或抢救主动脉分支血管的技术。J Endovasc15: 427 - 432。［Crossref］
16. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL(2012)通气管技术治疗肾旁动脉瘤的早期经验。J Vasc杂志55岁:935 - 946。［Crossref］
17. Donas KP, Pecoraro F, Bisdas T, Lachat M, Torsello G, et al.(2013) 24个月的CT血管造影显示，烟囱移植物用于肾旁主动脉病变的EVAR的持久性。J Endovasc20: 1-6. [Crossref］
18. Moulakakis KG, Mylonas SN, Avgerinos E, Papapetrou A, Kakisis JD，等(2012)主动脉病变血管内治疗中保留内脏血管的烟囱移植物技术。J Vasc杂志55：1497-1503。［Crossref］
19. 陈志强，林飞(2011)胸腹动脉瘤的血管内快速治疗。欧洲血管内窥镜手术41: 54-60。［Crossref］
20. Lachat M, Frauenfelder T, Mayer D, Pfiffner R, Veith FJ, et al.(2010)完全血管内肾和内脏动脉血管重建和排除IV型胸腹主动脉瘤破裂。J Endovasc17: 216 - 220。［Crossref］
21. Mestres G, Uribe JP, García-Madrid C, Miret E, Alomar X, et al. (2012) EVAR中平行支架的最佳条件:体外研究。欧洲血管内窥镜手术44: 468 - 473。［Crossref］
22. Donas KP, Pecoraro F, Torsello G, Lachat M, Austermann M，等(2012)在肾旁主动脉病变中使用覆盖的烟囱支架是安全可行的，具有良好的通畅性和低内漏发生率。J Vasc杂志55岁:659 - 665。［Crossref］
23. Katsargyris A，Oikogouou K，Klonaris C，Töpeli，verhoeven el（2013）与开放，续签和烟囱接枝修复的结果比较了Juxtarenal动脉瘤的结果：我们是否准备好了范式转变？J Endovasc20: 159 - 169。［Crossref］
24. Lee JT，Lee GK，Chandra V，Dalman RL（2014）开窗内移植物与通气管/烟囱技术的比较。J Vasc杂志60: 849 - 856。［Crossref］