医院临床麻醉科。巴塞罗那大学，西班牙
医院临床麻醉科。巴塞罗那大学，西班牙
医院门诊泌尿外科。巴塞罗那大学，西班牙
医院临床麻醉科。巴塞罗那大学，西班牙
医院临床麻醉科。巴塞罗那大学，西班牙
实验与健康科学系。西班牙庞贝法布拉大学健康和生命科学学院
电子邮件:svidela@esteve.es
DOI: 10.15761 / BRCP.1000102
目的评价硬膜外镇痛和全身镇痛在腹腔镜泌尿外科手术中的应用效果。
回顾性队列的患者提交腹腔镜泌尿外科手术:肾切除术(LN)或前列腺切除术(LP)。腹腔镜手术使用两种镇痛方案:硬膜外罗哌卡因和芬太尼患者自控镇痛(硬膜外组)和皮下美沙酮和静脉非甾体抗炎药(全身组)。静息时的镇痛效果在24小时和48小时评定为前24小时的最糟糕疼痛强度(NRS: 0 - 10)。还评估了抢救镇痛和恶心/呕吐的存在。
在2009年1月至2010年12月之间，414例连续患者被纳入:290例LN(139名男性，151名女性)和124例LP。中位(sd)年龄为61(12)岁。
LN人群在24小时和48小时最严重疼痛强度的均值(sd)在硬膜外组之间无差异[1,1(1,1);0,9(1,0)]和system [1,2(1,2);1、2(1,1)]。在LP人群中观察到类似的结果[硬膜外:1,0(0,8);0, 9 (0, 9);系统性:0 8 (1,1);1、1(1、2)]。
在抢救用药方面，没有观察到人群之间的差异。总体恶心/呕吐低于5%。
我们的研究结果表明，在腹腔镜泌尿外科中，硬膜外PCA(罗哌卡因和芬太尼)和全身(sc-美沙酮和iv-非甾体抗炎药联合)组在术后镇痛方面没有观察到差异。腹腔镜泌尿外科硬膜外镇痛应重新考虑。
硬膜外镇痛，全身镇痛，腹腔镜泌尿外科
术后疼痛是一个重要的保健问题。事实上，泌尿外科手术后疼痛是这些患者延迟出院的常见原因之一。新的腹腔镜技术引起了泌尿外科手术和疼痛等并发症的巨大变化[1,2]。微创手术关系到患者的早期恢复，快速融入正常生活，从而降低成本，更好的美容效果和减少术后急性疼痛[1-3]。
在引入腹腔镜技术的同时，术后镇痛方案也进行了修改。如今，多模态镇痛在我们的患者管理中是一种常见的做法[3-5]。所有这些方法都提高了患者术后的舒适度，并使患者早日出院。然而，尽管有了这些改善，术后疼痛仍然没有得到完全控制，泌尿外科术后疼痛的管理方案也没有标准化[6-8]。因此，提供关于急性术后疼痛镇痛方案的真正好处的数据应该有助于泌尿科医生的临床实践。本研究旨在评估腹腔镜泌尿外科术后48小时硬膜外镇痛和全身镇痛的效果。
单中心、回顾性队列研究，基于前瞻性汇编的临床实践数据库，患者提交腹腔镜泌尿外科手术和治疗。该研究得到了医院独立伦理委员会的审查和批准。根据参与地点的伦理委员会，在腹腔镜手术前，所有患者都书面知情同意将其医疗信息用于科学研究的目的。本研究是根据《赫尔辛基宣言》的规定进行的，根据西班牙法律(LOPD 15/1999)的要求，确保了个人数据的保密保护水平。
纳入的患者必须满足以下资格标准:男性或女性，≥18岁，提交肾切除术或前列腺切除术腹腔镜手术。纳入期为2009年1月至2010年12月。我院于2008年修订更新了硬膜外术后镇痛方案，并于2009年1月开始实施，因此将该月作为本研究的起点。
收集了以下数据:年龄、性别、通过美国麻醉医师协会(ASA)分类的手术风险、诊断、疼痛强度、抢救性镇痛(与术后镇痛方案不同的伴随镇痛药物或方案中包含的但剂量较高的镇痛药物)、恶心和呕吐(PONV)的存在以及其他与镇痛方案相关的不良事件。
使用了两种方案:硬膜外和全身(非硬膜外)，分别在腹腔镜术后48小时内应用。
硬膜外镇痛协议:0.16%罗哌卡因和2μg芬太尼的硬膜外导管和患者自控镇痛(PCA)。
全身(非硬膜外)镇痛方案:皮下美沙酮(4-5mg/8h的美沙酮汗液和1g/8h的扑热息痛静脉或50mg/8h的地酮洛芬静脉，视肾功能而定。
两个麻醉师负责麻醉过程。根据方案，一组始终采用硬膜外镇痛，另一组始终采用全身镇痛。因此，患者对术后镇痛方案的分配取决于负责的麻醉师。
术后疼痛疗效评价
术后疗效由急性疼痛科的另一位麻醉师进行评估。术后24小时和48小时评估术后疼痛强度(用数值疼痛评分量表评估前24小时内的最严重疼痛强度:“0”表示过去24小时内无疼痛，“10”表示过去24小时内可能出现的最严重疼痛)。同样，在测量疼痛强度后，询问患者不良事件。每天这位麻醉师都要回顾医疗档案中收集的抢救镇痛药物要求和不良事件。
统计分析
样本量定义为所有在纳入期间接受腹腔镜手术的患者。
对基线人群特征进行描述性分析。连续变量用平均值(标准差)来描述，分类数据用绝对频率和百分比来总结。应答者(“治疗成功”)被定义为不需要抢救性药物的患者。计算术后48小时内NRPS <3的患者百分比。采用探索性分析比较两种镇痛方案(定量变量t检验，c2定性变量检验)。使用SPSS 12.0版本统计软件(芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行数据分析。
共纳入414例符合纳入标准的连续患者。表1显示了根据图1的腹腔镜泌尿外科手术的基线特征和下图。所有患者的麻醉处理均相似。
图1所示。Studyflow图表
基线特征 |
腹腔镜泌尿道的手术 |
|||
肾切除术 |
前列腺切除术 |
|||
硬膜外 |
系统性 |
硬膜外 |
系统性 |
|
n = 171 |
n = 119 |
n = 72 |
n = 52 |
|
年龄 |
||||
平均年(SD) |
58 (13) |
58 (14) |
63 (5) |
63 (6) |
性 |
||||
男性(n, (%)) |
76例(44%) |
63例(53%) |
72例(100%) |
52 (100%) |
女(n, (%)) |
95例(56%) |
56 (47%) |
- (-) |
- (-) |
ASA分类: |
||||
我(n, (%)) |
32 (19%) |
17 (14%) |
27 (38%) |
18 (35%) |
二世(n, (%)) |
99例(58%) |
84例(71%) |
39 (54%) |
26 (50%) |
三世(n, (%)) |
37 (22%) |
12 (10%) |
6 (8%) |
8 (15%) |
第四(n, (%)) |
3 (2%) |
6 (5%) |
0 |
0 |
表1。纳入的所有患者的基线特征(n=414)。
所有患者均遵循指定的术后镇痛方案。表2显示了术后24小时和48小时的疼痛强度以及48小时的抢救用药情况。术后镇痛方案间无统计学差异。同样，在应答者的百分比方面也得到了类似的结果。然而，腹腔镜前列腺切除术的抢救用药需求[2%(3/124)]低于腹腔镜肾切除术[10% (28/290)]，p=0.010。在术后48小时内NRPS<3的患者百分比中，观察到不同镇痛方案之间没有差异。
腹腔镜泌尿道的手术 |
||||
肾切除术 |
前列腺切除术 |
|||
Epidural1 |
Systemic2 |
Epidural1 |
Systemic2 |
|
n = 171 |
n = 119 |
n = 72 |
n = 52 |
|
有效性 |
||||
24小时/48小时疼痛强度[m(sd)] |
1 (1,1) / 0, 9 (1,0) |
1、2(1、2)/ 1、2 (1) |
1, 0 (0,8) / 0 9 (0, 9) |
0, 8(1, 1) / 1(1、2) |
应答器3.(n (%)) |
156 (91) |
106 (89) |
71 (99) |
50 (96) |
不良事件 |
||||
恶心(n (%)) |
8 (5%) |
5 (4%) |
1 (1%) |
2 (4%) |
呕吐(n (%)) | 2021年版权燕麦。所有权利reserv7 (4%) |
0 |
0 |
1 (2%) |
表2。腹腔镜手术后24小时和48小时的疼痛强度(从0到10的数值分级疼痛量表)，48小时的紧急药物治疗和48小时的不良事件。
收集到的唯一与镇痛方案相关的不良事件是恶心和呕吐(表2)。总PONV低于5%。术后镇痛方案之间无差异。
到目前为止，关于腹腔镜泌尿外科术后镇痛的有效性或有效性的资料有限。目前，术后镇痛取决于各医院、不同手术类型和患者的共病情况。理想情况下，良好的术后镇痛方案应在术后期间保持接近cero的疼痛强度，对患者应是安全的(不良事件最小)，并应具有合理的成本[5,7-11]。
硬膜外镇痛在腹腔镜泌尿外科并不是没有争议。在本研究中，基于硬膜外导管和罗哌卡因和芬太尼PCA的硬膜外镇痛对术后疼痛强度的效果与腹腔镜手术中基于皮下美沙酮加静脉NSAIDs的全身镇痛效果相似。同样，在需要抢救药物的患者比例和不良事件情况方面也发现了类似的结果。虽然我们没有观察到任何由放置硬膜外导管引起的并发症，但该手术通常也不能避免并发症[2]。聚焦于腹腔镜手术，关于使用PCA的几点考虑[12]:1)PCA丸的剂量不应总是满足患者的需要;2)并非所有患者都愿意依赖PCA;3)由于担心错误信息，PCA可能被错误处理;4)缺乏护士的支持等。在PCA出现故障的情况下，需要麻醉师或专家。由于自我给药不有效，所以不建议认知障碍患者使用PCA。 On the other hand, family or nurses may take the control of the PCA. Face with the lack of clinical trials, our results suggest that it would seem reasonable to reconsider epidural analgesia in laparoscopic urologic surgery and that it should be reserved for open surgery procedures.
与其他作者一致，未报道与恶心和呕吐不同的、与吗啡或经硬膜外途径给药的局麻药相关的副作用[13,14]。相比之下，PONV的总体比例远低于此前报道的[15-17]。对这些结果的解释可能是所有患者在手术开始时接受地塞米松(4mg)，在手术结束时接受昂丹西酮(8mg)。
这项研究有几个局限性，在得出任何结论之前都应该加以考虑。研究设计不是随机的，可能低估或高估了研究人群和条件之外的结果的普遍性。事实上，本研究是基于临床实践的探索性研究。同样，样本量也可能低估或高估结果的普遍性，主要是在开放前列腺切除术中。术后疼痛的演变只评估了两次(24小时和48小时)。同时，在计划研究时，认为疼痛强度控制的时刻无法很好地标准化。为了尽量减少疼痛强度时刻的可变性的影响，在前24小时中疼痛最严重的时刻进行了测试。因此，由于本研究是基于临床实践，考虑到临床试验结果，可能会导致低估疗效。尽管如此，我们的研究结果表明，止痛方案并不是管理术后疼痛的困难的治疗类型。临床试验是必要的，以验证这些镇痛方案的有效性。 The adverse events post-surgery related to analgesic protocols were mainly gathered by interview in the daily controls. Therefore, the number and intensity of adverse events could be underestimated.
在本研究中，即在腹腔镜手术中，硬膜外镇痛方案(罗哌卡因和芬太尼的硬膜外导管和PCA)对术后疼痛强度和抢救用药要求的有效性与全身镇痛(皮下美沙酮加静脉NSAIDs)相似。此外，所有的术后镇痛方案均有良好的耐受性。因此，腹腔镜泌尿外科硬膜外镇痛应重新考虑。这种术后镇痛可能主要适用于开放泌尿外科。需要进行临床试验(和药物经济学研究)来验证这些结果。
SV因与Laboratorios Dr. Esteve在疼痛领域的合作而获得了酬金。其余作者没有利益冲突需要声明。
特别感谢泌尿外科的病人。
那种Nishizawa
军事大学
研究文章
收稿日期:2016年1月12日
录用日期:2016年2月1日
发布日期:2016年2月05日
©2016辆gonzalez-melado陆地。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议(Creative Commons Attribution License)发布，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Monsalve C, Bogdanovich A, Izquierdo L, Hernández-Cera C, Busquets C等(2016)腹腔镜泌尿外科术后硬膜外和全身镇痛的有效性——一项回顾性队列研究。生物医学临床应用1:DOI: 10.15761/BRCP.1000102
Sebastián Videla，卫生和生命科学学院实验和卫生科学系。庞贝法布拉大学，西班牙，电话:0034-609-059-287
电子邮件:svidela@esteve.es
基线特征 |
腹腔镜泌尿道的手术 |
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肾切除术 |
前列腺切除术 |
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硬膜外 |
系统性 |
硬膜外 |
系统性 |
|
n = 171 |
n = 119 |
n = 72 |
n = 52 |
|
年龄 |
||||
平均年(SD) |
58 (13) |
58 (14) |
63 (5) |
63 (6) |
性 |
||||
男性(n, (%)) |
76例(44%) |
63例(53%) |
72例(100%) |
52 (100%) |
女(n, (%)) |
95例(56%) |
56 (47%) |
- (-) |
- (-) |
ASA分类: |
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我(n, (%)) |
32 (19%) |
17 (14%) |
27 (38%) |
18 (35%) |
二世(n, (%)) |
99例(58%) |
84例(71%) |
39 (54%) |
26 (50%) |
三世(n, (%)) |
37 (22%) |
12 (10%) |
6 (8%) |
8 (15%) |
第四(n, (%)) |
3 (2%) |
6 (5%) |
0 |
0 |
表1。纳入的所有患者的基线特征(n=414)。
腹腔镜泌尿道的手术 |
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肾切除术 |
前列腺切除术 |
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Epidural1 |
Systemic2 |
Epidural1 |
Systemic2 |
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n = 171 |
n = 119 |
n = 72 |
n = 52 |
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有效性 |
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24小时/48小时疼痛强度[m(sd)] |
1 (1,1) / 0, 9 (1,0) |
1、2(1、2)/ 1、2 (1) |
1, 0 (0,8) / 0 9 (0, 9) |
0, 8(1, 1) / 1(1、2) |
应答器3.(n (%)) |
156 (91) |
106 (89) |
71 (99) |
50 (96) |
不良事件 |
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恶心(n (%)) |
8 (5%) |
5 (4%) |
1 (1%) |
2 (4%) |
呕吐(n (%)) |
7 (4%) |
0 |
0 |
1 (2%) |
表2。腹腔镜手术后24小时和48小时的疼痛强度(从0到10的数值分级疼痛量表)，48小时的紧急药物治疗和48小时的不良事件。
图1所示。Studyflow图表
