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摘要

异物的摄入和食物丸的嵌塞经常需要内窥镜干预。最常见的异物包括食物、鱼和鸡骨头、药品包装、假牙和硬币。成人大小的牙刷很少被食用，而以往病例的文献回顾显示，食用牙刷的成年人通常有精神疾病并发症[2]。目前还没有牙刷自发通过胃肠道的病例报告，建议将牙刷取出以防止并发症。建议内窥镜检索，如果不成功，建议腹腔镜或手术方法。

我们提出了一个23岁的妇女，据报道，不小心吞下了一个成人大小的牙刷。由于牙刷无法穿过胃-食管交界处，最初尝试内镜下取牙失败。随后使用一个长过管，成功地实现了内窥镜检索。患者对两种手术均耐受良好，随后出院回家。

这个病例说明了在内镜下取取吞下的长异物(如牙刷)时，使用超过胃食管交界处的较长(45厘米)过管的重要性。本文将对有关内镜下取出摄入的长异物的时机和技术以及并发症的文献进行综述。

案例展示

一名23岁的女性，没有过去的病史，在不小心吞下了一把成人大小的牙刷后被送到急诊科。入院当晚，她在一个聚会上吃了太多的食物，对大量的食物摄入感到不舒服，据报道，她用成人大小的7.5英寸牙刷的背部诱发了呕吐。在这个过程中，她报告说失去了对物体的控制，不小心吞下了成人大小的牙刷。患者否认胸腹疼痛、不适、恶心、呕吐等主诉。她没有感觉到牙刷卡在任何地方，并报告说牙刷顺利通过。既往无饮食失调史。她否认有任何自杀的念头。回顾既往病史、家族史和社会史，发现无显著性差异。体检结果平平。腹部柔软而不痛。 There was no parotid gland enlargement or erosions of the lingual surface of the teeth, loss of enamel, periodontal disease, and extensive dental caries.

全血计数、基础代谢组、凝血酶原时间(PT)、部分凝血时间(PTT)均在正常范围内。

腹部x线显示牙刷刷毛在胃底

图1所示。腹部x光片显示牙刷刷毛。

医生决定用内窥镜将牙刷取出。最初的内镜下取牙尝试于午夜在手术室使用息肉切除陷阱和大鼠牙钳，但由于无法将牙刷引入食道而失败。牙刷在眼底残留的液体和固体食物物质中可见。刷毛的一端正对着幽门，因此陷阱被用来旋转牙刷，这样刷毛的一端现在就在近端。陷阱牢牢地固定在刷毛上，但牙刷没有穿过胃-食管(GE)连接处，尽管有不同的操作，包括胰高血糖素。手术2小时后放弃。第二天早上，又用一根长而灵活的过管进行了一次尝试。利用双通道(T2)内窥镜，内窥镜医师能够抓住牙刷的鬃毛末端并将其拖进过管。一旦进入过管，牙刷的刷毛被老鼠牙钳抓住，牙刷成功地从病人身上取出。第二次手术也花了两个小时，主要是由于大量食物的存在使可视化和操作困难

患者术后表现良好，于当日晚些时候出院，并进行了10小时的监测观察。

讨论

异物误食和食物丸嵌塞并不少见。一个成人大小的牙刷，令人惊讶的是，并不是一个不经常摄入的异物[3]。一项文献检索发现，1988年至2000年期间，有40例已发表的病例讨论了内窥镜下取出吞下的成人牙刷[4]。美国胃肠内窥镜协会(ASGE)已经制定了管理摄入异物和食物嵌塞的指南。本文将讨论这些指导原则，以及对已成功应用于回收误食牙刷的各种技术的文献的全面回顾。

牙刷的误食可能是偶然的，也可能是故意的。它通常发生在成年人身上，通常伴有精神疾病，如贪食症或严重痴呆或酒精中毒导致的吞咽障碍[2]。根据病史和腹部平片，临床诊断很容易。穿孔的发生率并不常见。溃疡或糜烂更常见。然而，据报道，因误食牙刷导致十二指肠穿孔需要手术干预。根据美国胃肠内视镜协会的建议，应尽快清除任何大于6厘米的异物，包括牙刷，绝大多数异物应在48小时内清除。这一建议是基于研究表明，在进行内窥镜检查时，有80%的6厘米长的异物没有通过幽门。

去除技术需要镇静，使用适当的设备，并了解可用的方法。建议在手术过程中至少有3名护士或助理提供帮助。尽管缺乏明确的证据，ASGE指南建议使用胰高血糖素治疗食管阻塞食物，因为它是相对安全的。胰高血糖素在这种情况下的作用机制是放松食道下括约肌，使食物丸更容易通过食道[8]。这个建议并不是专门针对像牙刷这样长的异物。回顾以前发表的病例表明，胰高血糖素在内镜检查之前没有使用。在我们的病例中，我们在第一次手术中静脉注射了1mg胰高血糖素，以放松食管下括约肌，从而便于从胃食管交界处提取。尽管如此，牙刷还是无法被吸入食道。

强烈建议在内镜下取食道远端(GE)异物时使用可覆盖胃食管(GE)连接处的45 cm长的柔性过管>[6,9]。这一过程中最具技术挑战性的部分是将牙刷尖端插入GE连接处，同时不让刷毛脱落。使用一个长的公开管大大促进了这[7]。在第二次尝试时，我们使用了一个长管。我们的麻醉师建议在过管插管之前对患者进行插管，因为一旦过管就位，可能很难对患者进行插管。这也有助于防止气管受压。

对于检索工具的使用，建议有所不同。一些作者建议使用休眠篮代替息肉切除术陷阱，因为刷毛从陷阱中脱落[9,10]。然而，一些作者使用息肉切除陷阱单独或联合大鼠牙钳成功去除。ASGE指南建议使用陷阱或篮子[5,6]。根据我们的经验，使用陷阱和鼠牙钳是很方便的。我们更倾向于使用陷阱，因为与篮子相比，陷阱更容易获得，内窥镜医生有更多的经验用于异物取出。在手术前练习用同样的工具握牙刷是有帮助的。

牙刷通常被发现垂直于胃内的食管轴。它也可以与长轴平行，带毛的端面向近端或远端。无论初始方向如何，建议将牙刷的长轴与食管的长轴平行，刷毛端位于食管近端。这是最容易取回的姿势。牙刷的手柄很滑，所以很难用手柄握住。在胃上施加外部压力或改变患者的位置，可以帮助牙刷的抓取[7]。在我们的病例中，幸运的是，牙刷与食管的长轴平行，刷毛的一端朝近端。然而，胃里有残留的食物，使得抓取刚毛很困难。

一旦成功抓取完成后，用牙刷将上内窥镜拉入过管。一旦牙刷进入过管，建议过管连同牙刷和内窥镜一起以单一动作收回[6]。在我们的案例中，内窥镜医生使用老鼠牙钳，一旦牙刷在过管中，以便更好地抓取。牙刷是用老鼠牙钳拔出来的。过管随后被取出。

如果侵蚀是并发症，可以使用抑酸疗法。在我们的病例中，第二次检查未发现食管或胃糜烂。

并不是所有类型的牙刷都可以通过内窥镜检查出来。不太可能被成功移除的牙刷类型包括牙刷的手柄有棱角，或者牙刷的刷毛很容易出来，所以不可能抓住牙刷。

如果内窥镜提取不成功或存在穿孔等并发症，可以建议手术切除。腹腔镜下胃造口术是首选手术方式[11]。

结论

成人大小的牙刷在没有干预的情况下无法通过胃肠道。因此，必须用内窥镜检查。这在技术上要求很高。为了减少肠穿孔、肠梗阻等并发症的发生，应该紧急进行。然而，它并不总是能够成功地取出牙刷内窥镜。如果手术失败，或出现并发症，则建议手术治疗。

利益冲突

没有一个

参考文献

1. 吴文涛，赵婷婷，郭佳杰，林佳杰，朱玉云等。(2011)成人食管疑似异物的内镜处理。Dis食道24: 131 - 137。(Crossref)
2. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N，等(2009)异物摄入:以意外摄入为主的低社会经济人群的特征和结果。Gastrointest Endosc69: 426 - 33所示。(Crossref)
3. Kirk AD, Bowers BA, Moylan JA, Meyers WC(1988)牙刷吞咽。拱杂志123: 382 - 384。(Crossref)
OAT版权所有。版权所有
4. Faust J, Schreiner O(2001)一口吞下的牙刷。《柳叶刀》357: 1012。(Crossref)
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6. ASGE实践标准委员会，Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V等(2011)摄入异物和食物嵌塞的管理。Gastrointest Endosc73: 1085 - 1091。(Crossref)
7. Chinitz MA, Bertrand G(1990)内镜下牙刷取出术。Gastrointest Endosc36: 527 - 530。(Crossref)
8. Sodeman TC, Harewood GC, Baron TH(2004)评估急性食管食物阻塞时胰高血糖素反应的预测因素。吞咽困难19: 21页。(Crossref)
9. Vantsian EN, Krendal AP(1984)内镜下从胃和十二指肠取出异物的两例罕见病例。内窥镜检查16: 242 - 245。(Crossref)
10. Bastos I, Gomes D, Cotrim I, Gouveia H, Donato A，等(1996)从胃里取出牙刷的不寻常内窥镜手术。内窥镜检查28: 525。(Crossref)
11. Harvey M, Cave G, Prince G(2012)在急诊科内镜下取出不慎吞下的牙刷。急诊内科病例代表2012: 568163。(Crossref)