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摘要

作品简介:完全切除早期胰腺神经内分泌肿瘤(PNETs)是可以治愈的。然而，术中难以定位小的PNETs，导致需要切除的胰腺面积较大。先前的报告表明，术前内镜超声引导下放置标记物(基准)(EUS-F)有助于在开放手术中识别肿瘤。我们描述了在微创手术中使用这种方法保存胰腺实质的经验。

方法:这是一个回顾性的病例系列，自2010年以来，3例患者接受EUS-F，然后腹腔镜或机器人切除≤2.5 cm的PNETs。所有患者均接受术前EUS-F检查。我们报告了手术中超声和/或透视的可见性基准及其对手术范围的影响。

结果:患者接受1 ~ 3项标志物治疗，无并发症发生。最终病理显示完全切除25毫米无功能钩状肿瘤，22毫米尾部胰岛素瘤，和2.5毫米无功能尾部肿瘤。术中超声检查发现钩状肿瘤并切除。尾部的两个肿瘤在超声检查失败后通过透视检查确定;这两位病人接受了有限的远端胰腺切除术。一例自限性胰瘘。

结论:内镜下放置的基准有助于术中对小PNETs的可靠识别，从而允许微创的实质保留手术，如剜出或有限的远端胰腺切除术。透视是鉴别基准最可靠的方法。

关键字

切除，基准，胰腺神经内分泌肿瘤

简介

胰腺神经内分泌肿瘤(PNETs)很少见，每50万人中就有1人发病，可能导致胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、血管活性肠肽和生长抑素[1]等激素的分泌增加。PNETs的诊断越来越频繁，在过去的22年里增加了710%，主要是由于高分辨率成像的广泛使用[2,3]。

PNETs根据大小、淋巴结受累程度和是否有远处转移[4]分期。PNETs根据其分化程度[4]进行组织学分级。早期和低级别PNETs预后最优，I期5年生存率为100%，IV期为55%。⁵对于这些肿瘤，完全手术切除是有效的[6,7]。对于所有阶段和分级的PNETs，手术切除[8]的生存期较好。

小的PNETS (<15mm)复发、淋巴结转移或远处转移的风险很小[9-12]。这些肿瘤应采用实质保留技术(切除)切除，因为它们不能从更广泛的切除中获益，如胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术。虽然与胰十二指肠切除术相比，剜出术确实会导致更高的瘘管率(21%)，需要更长时间的引流，但它也会导致较轻的严重瘘管(国际研究组胰瘘a型)，术中出血量少，手术时间短，重症监护室住院时间短，整体住院时间短[13-15]。胰十二指肠切除术也会导致新发外分泌(1.5%)和内分泌(4%)不足，而这与去核无关[16-19]。自1990年以来，摘除手术已被公认为治疗这些肿瘤的标准手术方法。大多数PNETs(56%)位于胰头/钩端[21]区。为了避免胰十二指肠切除术相关的并发症，该区域的肿瘤在肿瘤上易于切除的应继续切除[15,19]。

微创胰腺手术和保留胰腺实质的手术治疗PNETs已变得越来越流行，并已被证明是可行的、安全的，并且与开放手术相比，它不会增加发病率或危及生存时间[22-30]。胰腺钩端小而深的PNETs可能很难术中定位，这可能解释了为什么胰腺头部PNETs较少被切除，而腹腔镜下[31]剜出的技术难度更大。

传统轴向成像在胰腺神经内分泌肿瘤术前定位失败的患者占40-60%。内镜超声(EUS)对这些[21]型PNETs的检测高度敏感(93%)。腹腔镜超声术的术中定位已被证明可以减少转换为开放式手术以识别和指导切除这些肿瘤的需要[30,32-35]。加入x射线和回声不透明标记物(基准)来指导立体定向放射治疗和减少附带损伤[36]。这些标记物已通过EUS用于纵隔和腹部肿瘤，最近更安全、有效、特异地应用于胰腺(并发症2%，迁移7%，植入成功率90%)。这些标记物有助于胰腺钩端PNETs的切开取除[37-40]。

本报告的目的是探讨内镜超声放置的基准在手术中的定位和腹腔镜下钩骨PNET剜出的手术技术。

病例报告

男性，56岁，良性前列腺肥大病史，表现为血尿。他偶然在计算机断层扫描中被诊断为胰腺钩部有一个10毫米的肿瘤(图1)，没有任何症状或其他有关的放射检查结果。他接受了进一步的内窥镜超声成像，发现一个边界良好的10 x 12 mm的椭圆形肿瘤，没有任何可疑的区域淋巴结。经十二指肠eus引导的肿瘤活检显示为一个神经内分泌肿瘤，细胞检测CD56、突触素、嗜铬粒蛋白和泛细胞角蛋白呈阳性。由于分期较低，计划行腹腔镜下摘除。由于其体积小且位置偏远，手术前一天在eus引导下，通过22号Cook Echo Tip®针在肿瘤内及周围放置了3个x射线和回声不透明标记物(Visicoil基准物，Core Oncology, Santa Barbara, CA, USA)(图2)。基准物的放置没有相关并发症，在临床或手术病理中没有显示胰腺炎的证据。最终病理证实为早期(1B, 2.5 x 2.0 x 2.0 cm)及局限于胰腺的低级别(中等分化)神经内分泌肿瘤，每2平方mm有丝分裂1次，无肿瘤坏死、淋巴管及神经周围侵犯，Ki-67标记指数为9%。

图1所示。计算机断层扫描显示钩状肿瘤(白色箭头)

图2。内镜超声引导下放置基准(白色箭头)

过程

访问:左上腹部维勒斯技术。5毫米端口放置在Veress入口的位置和5毫米30度角腹腔镜用于检查腹部。

港口:患者取陡反转Trendelenburg体位，左侧稍高。两个5mm的端口放置在右上腹部象限，一个5mm的端口放置在剑突下方的中线。一个10毫米的端口放置在脐上方的中线。

曝光:通过剑状下端口放置一个5毫米的灵活的肝牵开器，以保持胆囊和肝右叶的头侧牵开。横结肠可见尾侧，十二指肠可见侧面。发现胰腺的下边界，在胰颈及下侧钩突处可见肠系膜上静脉(SMV)的进入点。

定位:腹腔镜下超声探头被用来定位钩骨内这个小的深部肿瘤。甚至在肿瘤被完整识别之前，基准就已经清晰可见。

摘出术:使用Bovie®上的“L”钩，切开约3毫米的胰腺浅表组织，以到达肿瘤。重复观察引导解剖的基准面。借助术中超声避免了血管和导管结构。肿瘤的边界很好，并且沿着其自然的卵裂面被完整地“剥开”。标本通过10mm端口在Endo Catch™(Covidien)袋中提取。

确认:我们用超声在标本上证实了基准和肿瘤的存在。我们通过大体病理(图3)确认了基准的存在，并在冷冻切片上完整切除了边缘为负的神经内分泌肿瘤。

图3。肿瘤及基准大体病理(黑色箭头)

关闭:切除区域用带血管蒂的大网膜舌塞，并用可吸收的缝线固定。将19法国BLAKE®硅胶引流管(Ethicon)置于切除区域。排水孔的一端从最外侧5mm引出。关闭10mm口的筋膜缺损。包括术中病理评估在内的整个手术时间约为240分钟，估计失血量小于50毫升。

临床过程

上述患者进展顺利，直到术后第6天出现发热和腹痛。计算机断层扫描发现7厘米的积液，将积液抽干，并开始使用广谱抗生素和奥creotide。内窥镜逆行胆管造影(ERCP)显示一个瘘管，其中在腹侧导管放置支架。患者随后在术后第11天带着低输出瘘(<150cc /天)出院回家。一个月后，排水量减少到少量。再次ERCP显示瘘管溶解，引流管被移除。随访1 - 2年，患者无疾病后遗症或并发症，磁共振成像无肿瘤残留或复发的证据。

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病人B。54岁女性，腹部模糊疼痛，轴向显像发现尾部有一个4mm的PNET。她接受了腹腔镜下的远端胰腺切除术。术中超声无法显示肿瘤，但术中透视很容易识别肿瘤。这种肿瘤的精确定位，允许通过有限切除胰腺尾部的部分，保留脾脏肿瘤所在的实质。最终病理结果显示，肿瘤最大尺寸仅为2.5毫米。患者恢复顺利，于术后第6天出院。术后无胰功能不全指标。

患者C。72岁女性，多发合并症(病态肥胖，糖尿病，HTN, CKD, PE)， CT扫描显示胰腺中部有一个16mm的症状性胰岛素瘤。术中超声和x线检查发现的肿瘤远端位置比之前认为的要远，这再次允许通过有限的远端胰切除术和脾保留来实现更大的实质保存。最终病理显示肿瘤为22mm。患者恢复顺利，于术后第8天出院。术后无胰功能不全指标。

讨论

这是第一个报告通过术前内镜超声放置基准辅助进行胰腺神经内分泌肿瘤微创切除的病例系列。腹腔镜胰腺肿瘤剜出术已经有20多年的历史了[41,42]。最近，这种方法在PNETs中非常流行[24- 30,43,44]。虽然有报道称腹腔镜下切除整个钩突以治疗较大的肿瘤，但这仍然是相当不常见的[45-47]。两个因素仍然限制着腹腔镜下胰头钩状PNETs剜除术的广泛应用。第一个因素是很难在手术中定位小而深的肿瘤。我们相信术前放置eus的基准将有助于术中使用超声和/或透视进行定位(图4)，并根据我们不断增长的经验和关于其在钩状[40]PNETs开放式剜出中的应用报告，指导实质性坚持切除。第二个因素是高胰瘘率。关于腹腔镜下的剜出术，有人说:“腹腔镜在右侧手术中似乎没有用。”胰瘘仍是长期发病的主要原因。 Factors associated with increased pancreatic fistula development after enucleation include tumor depth (73% in depths >3 mmvs。30%为浅表肿瘤)和肿瘤靠近主胰管(60%≤2mm, 19% > 2mm)[49,50]。

图4。术中透视确定基准(黑色箭头)

在未来，我们希望有足够的案例客观地验证这一概念证明报告。在此之前，这种技术的临床效益和成本效益还有待观察。

结论

我们证明，术前放置eus引导的基准有助于成功地微创(腹腔镜和/或机器人)保存胰腺小肿瘤的实质(切除和/或有限的远端胰腺切除术)。高容量的胰腺中心、执行先进的内窥镜手术的胃肠医生和具有先进的微创手术技能的胰腺外科医生将从这种专门的方法中受益最多。

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