看看最近的文章

摘要

我们经历了一例2型糖尿病患者在目前的药物治疗中加入SGLT2抑制剂后发生了血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。她57岁，糖尿病病程3年。体重指数低(< 18 mg/m)²)，这可能意味着相对的胰岛素缺乏状态。SGLT2抑制剂组患者酮体水平和空腹血清胰高血糖素水平升高，停用后降低。他们的DKA通过停止SGLT2抑制剂、胰岛素水合治疗得到改善。

关键字

2型糖尿病，正糖型糖尿病酮症酸中毒

介绍

钠-葡萄糖共转运体2 (SGLT2)抑制剂是一种新型的抗高血糖药物，它能显著降低心血管死亡率和全因死亡率[1]。虽然SGLT2抑制剂显著改善CV结果的确切机制尚不清楚，但其中一个解释是，它们不仅降低了血糖，而且还降低了体重和血压[2]。在体重减轻方面，SGLT2抑制剂产生的体重减轻约为2-3公斤，继发于280-320千卡/天的损失，因为70-80克葡萄糖通过尿液排出[3,4]。由于2型糖尿病患者通常比非糖尿病患者更肥胖，SGLT2抑制剂可能是肥胖糖尿病患者在服用二甲双胍后的首选药物。但是，对于SGLT2抑制剂治疗后体重下降的患者来说，体重下降可能是一个问题。

我们最近经历了一个正糖型糖尿病酮症酸中毒与SGLT2抑制剂在瘦型2型糖尿病。

案例报告

一位57岁的女性在54岁时被诊断出患有糖尿病。身高163cm，体重47kg，体重指数17.7 kg/m²．她有糖尿病家族史。无糖尿病酮症酸中毒病史。患者接受格列美脲(4mg /天)、二甲双胍(2000 mg/天)和西格列汀(100 mg/天)治疗，但HbA1c为8.5%。她强烈拒绝注射胰岛素，因为她的皮肤对几种胰岛素有反应。我们在入院前28天在既往药物基础上添加SGLT2抑制剂dapagliflozin (10 mg/天)。服用SGLT2抑制剂后，胃脘痛进行性加重，饮食摄入量减少。入院前2天出现恶心、呕吐。胸部x光片、心电图、尿潴留均无感染性疾病。停用达格列富嗪，持续静脉注射胰岛素，启动林格液和葡萄糖输注。 Ketoacidosis was improved after 1 day. Table 1 shows her baseline characteristics checked before dapagliflozin medication. Her laboratory findings at admission and follow up are shown at table 2.

表1。病例的基线特征。阿瑟:抗体;GAD:谷氨酸脱羧酶;IA-2:胰岛素Autoimmune-2;NC:不检查

的边后卫	198毫克/分升
糖化血红蛋白	8.5%
c -肽	1.2 ng / mL
Anti-GAD Ab	< 0.3 U /毫升
Anti-IA2 Ab	< 0.4 U /毫升
胰岛素Ab	< 0.4 U /毫升

表2。入院时的实验室数据和病例随访。ALT:丙氨酸转移酶;AST:天冬氨酸转氨酶;BUN:血尿素氮;克雷格:肌酐;拿拿淋:钠;凯西:钾

	在入学	第三天	第七天
的边后卫(mg / dL)	199	168	161
糖化血红蛋白(%)	8.4	数控	数控
Na(更易/ L)	141	138	139
K(更易/ L)	４．３	4．1	4．2
AST (IU / L)	30.	数控	22
ALT (IU / L)	26	数控	24
淀粉酶(IU / L)	51	49	50
脂肪酶(IU / L)	47	46	47
包子(mg / dL)	21．3	14．0	10．1
Cr (mg / dL)	0.5	0.6	0.5
酮体(μ摩尔/升)	7321	5313	4900
血气analysis-pH	7.05	7.34	7.40
胰高血糖素(pg / mL)	309	250	135

讨论

我们经历了一例2型糖尿病患者在目前的药物治疗中加入SGLT2抑制剂后发生了血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。虽然她没有DKA史和任何其他胰岛素缺乏的证据，她有低体重指数(< 18 mg/m²)，这可能意味着相对较低的细胞质量。她的DKA通过胰岛素治疗水合作用得到改善。

SGLT2抑制剂是目前最有前途和最受欢迎的抗糖尿病药物之一。其主要不良反应是生殖器真菌感染和细菌性尿路感染的增加，多尿和容量减少，尤其是在服用环型利尿剂的患者和老年人中[3,5,6]。最近，有病例报道使用SGLT2抑制剂治疗1型糖尿病或2型糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒[7-9]。糖尿病酮症酸中毒(DKA)与1型糖尿病密切相关，严重高血糖是其主要特征。SGLT-2抑制剂相关的DKA在1型糖尿病中也比2型糖尿病更常见。与传统的DKA相比，他们没有出现严重的高血糖，因此被称为正糖型DKA或酮症。这些患者没有明显的高血糖，医生和患者延误了他们的发现和治疗。

关于SGLT2抑制剂如何引起DKA有很多问题和担忧。胰岛素剂量减少是与SGLT2抑制剂诱导的酮症酸中毒相关的一个重要因素。由于SGLT2抑制剂的降糖特性，减少胰岛素的剂量以最大限度地降低低血糖的风险。由此导致的循环胰岛素水平的降低会导致脂肪组织中的脂肪分解和肝脏中的酮生成增加。这些变化预计会增加体内循环酮水平。SGLT2抑制剂引起的酮体水平升高还有另一种解释。我们在入院和随访后检测了病例的酮体水平，但在SGLT2抑制剂治疗前未检测。停用SGLT2抑制剂后，她的酮体水平下降，这意味着SGLT2抑制剂增加了酮体水平。

一项研究表明根皮苷(一种非选择性SGLT1/SGLT2抑制剂)促进了乙酰乙酸[11]的肾小管重吸收。带负电荷的酮体的重吸收会因钠的减少而加速⁺再吸收和随后的增加钠的浓度⁺在肾小管液中除了增加酮体产生外，肾脏清除率的降低也会增加循环酮体水平。在我们的病例中，我们没有检查尿酮水平。人类研究表明，SGLT2抑制剂通过不确定的机制与血浆胰高血糖素水平升高有关[12,13]。高胰高血糖素血症增加酮生成[14]的倾向。最近的一项研究表明SGLT2在胰腺α-细胞上表达，SGLT2抑制剂直接增加胰腺α-细胞[15]的胰高血糖素合成和分泌。我们的病例显示，使用SGLT2抑制剂的患者空腹血清胰高血糖素水平高于未使用SGLT2抑制剂的患者。

SGLT2抑制剂的作用机制是抑制肾小管葡萄糖再吸收，因此其作用被认为是胰岛素无关的。这使得医生使用这种新药物治疗任何阶段的2型糖尿病按胰岛素缺乏程度分类。但是，与2型糖尿病相比，1型糖尿病合并SGLT2抑制剂发生DKA的几率更高，这意味着严重的胰岛素缺乏可能是SGLT2诱导DKA的易感因素。低体重可能意味着，即使在2型糖尿病中，相对胰岛素缺乏也比胰岛素抵抗更占主导地位。虽然我们的病例c肽水平不像1型糖尿病那样很低，但胰岛素缺乏可能是她DKA的一个危险因素。

一项研究报道，SGLT2抑制剂之一tofloflozin引起2型糖尿病患者总酮体水平的剂量依赖性增加，但大SD[16]广泛证明了血浆水平的范围。这可能表明，一些人经历了临床相关的酮体水平的增加，但其他人没有。因此，在燃料代谢方面，SGLT2抑制剂可以通过提高酮体[17]来改善心肌/肾的工作效率和功能。他们认为，empagliflozin将心肌燃料代谢从脂肪/葡萄糖氧化转移到更节能的酮体，这是有益的CV事件。这些结果可能表明，根据酮体水平升高程度和胰岛素缺乏状态，有更好的方法来个体化2型糖尿病SGLT2抑制剂。

综上所述，我们经历了一例SGLT2诱导DKA的瘦型2型糖尿病患者。SGLT2抑制剂组患者酮体水平和空腹血清胰高血糖素水平升高，停用后降低。通过放弃SGLT2抑制剂、胰岛素和液体治疗，他们完全改善。

参考文献

1. zingman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, et al. (2015) Empagliflozin，心血管结局，和2型糖尿病的死亡率。英国医学杂志373: 2117 - 2128。［Crossref］
2. Sattar N, McLaren J, Kristensen SL, Preiss D, McMurray JJ (2016) SGLT2抑制与心血管事件:为什么EMPA-REG结果令人惊讶，可能的机制是什么?糖尿病学59: 1333-1339. [Crossref］
3. Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E, Mainou M, Liakos A, et al.(2013)钠-葡萄糖共转运体2抑制剂治疗2型糖尿病:系统综述和meta分析。安实习生地中海159: 262 - 274。［Crossref］
4. 葡萄糖钠共转运-2抑制剂治疗2型糖尿病的疗效和安全性:一项随机临床试验的meta分析。糖尿病ob金属底座16: 457 - 466。［Crossref］
5. Ptaszynska A，Johnsson KM，Parikh SJ，de Bruin TW，Apanovitch AM等（2014）达帕格列嗪治疗2型糖尿病的安全性概况：总体安全性和罕见事件临床研究的汇总分析。药物Saf37: 815 - 829。［Crossref］
6. canagliflozin治疗2型糖尿病的安全性评价专家意见药物安全13: 1535 - 1544。［Crossref］
7. Peters AL, Buschur EO, bus JB, Cohan P, Diner JC，等(2015)正糖型糖尿病酮症酸中毒:钠-葡萄糖协同转运体2抑制治疗的潜在并发症。糖尿病护理38: 1687 - 1693。［Crossref］
8. Rosenstock J, Ferrannini E(2015)良性糖尿病酮症酸中毒:SGLT2抑制剂可预测、可检测和可预防的安全性问题。糖尿病护理38: 1638 - 1642。［Crossref］
9. Rashid O, Farooq S, Kiran Z, Islam N(2016) 1例2型糖尿病患者开始服用empagliflozin。BMJ案例代表2016.［Crossref］
10. Perkins BA, Cherney DZ, Partridge H, Soleymanlou N, Tschirhart H, et al.(2014)钠-葡萄糖共转运体2抑制和1型糖尿病血糖控制:8周开放标签概念验证试验结果。糖尿病护理37: 1480 - 1483。［Crossref］
11. Cohen JJ, Berglund F, Lotspeich WD(1956)葡萄糖和根皮苷对犬的肾小管重吸收乙酰乙酸、无机硫酸盐和无机磷酸盐的影响。是杂志184: 91 - 96。［Crossref］
12. Ferrannini E, Muscelli E, Frascerra S, Baldi S, Mari A，等。中国投资124: 499 - 508。［Crossref］
2021年版权燕麦。所有权利reserv
13. Merovci A, Solis-Herrera C, Daniele G, Eldor R, Fiorentino TV, et al. (2014) Dapagliflozin改善肌肉胰岛素敏感性，但增加内源性葡萄糖生成。中国投资124: 509 - 514。［Crossref］
14. Keller U, Schnell H, Sonnenberg GE, Gerber PP, Stauffacher W(1983)胰高血糖素在酮症糖尿病患者酮体生成中的作用。糖尿病32: 387 - 391。［Crossref］
15. Bonner C, Kerr-Conte J, Gmyr V, quiat G, Moerman E, et al. (2015) dapagliflozin抑制胰腺α细胞中葡萄糖转运体SGLT2可触发胰高血糖素分泌。Nat地中海21日:512 - 517。［Crossref］
16. Kaku K, Watada H, Iwamoto Y,宇都宫K, Terauchi Y, et al。(2014)单药治疗的有效性和安全性的小说/钠葡萄糖cotransporter-2抑制剂tofogliflozin在日本的2型糖尿病患者合并阶段2和3随机,安慰剂对照,双盲,与这些相应平行的组织比较研究。Cardiovasc Diabetol13: 65。［Crossref］
17. Mudaliar S, Alloju S, Henry RR(2016)在EMPA-REG结局研究中，燃料能量学的变化能否解释有益的心肾结局?一个统一的假设。糖尿病护理39: 1115 - 1122。［Crossref］